Posizionamento Elettrodi ECG: Guida Definitiva per una Diagnosi Precisa e Affidabile

L'elettrocardiogramma (ECG) è una registrazione grafica dell'attività elettrica del muscolo cardiaco. È uno degli accertamenti più richiesti in quanto semplice, affidabile, ripetibile e standardizzato, fornendo importanti informazioni sullo stato di salute del paziente.

Perché un ECG a 12 derivazioni ha 10 elettrodi?

Forse ti sei chiesto perché un ECG a 12 derivazioni richiede solo 10 elettrodi. Un ECG standard è una registrazione su 12 derivazioni: 6 precordiali (da V1 a V6) e 6 periferiche (D1, D2, D3, VR, VL, VF) ottenute da 3 elettrodi e una massa.

Le derivazioni D1, D2 e D3 sono dette bipolari perché calcolano la variazione di potenziale tra due elettrodi posti agli angoli del triangolo di Einthoven. D1 è la risultante del potenziale tra il polo positivo sul braccio sinistro e il polo negativo sul braccio destro. D2 si ottiene collegando il polo positivo alla gamba sinistra e il polo negativo al braccio destro.

L’elettrodo nero (neutro) alla caviglia destra ha la funzione di terra e serve per la regolazione dell’amplificazione aumentando il segnale/rumore grazie al driven right leg circuit. In caso di amputazione di un arto, l’elettrodo può essere applicato in un punto del moncone o alla sua radice.

Ecco perché un ECG a 12 derivazioni ha solo 10 elettrodi.

L'importanza del corretto posizionamento degli elettrodi ECG

Il corretto posizionamento degli elettrodi ECG è essenziale per una diagnosi accurata e puntuale. Una procedura standard permette di ritrovare sempre gli stessi segni elettrocardiografici, sia in tempi diversi che eseguiti da diversi operatori, riducendo il rischio di errori durante l’interpretazione dell’elettrocardiogramma.

Come posizionare gli elettrodi precordiali

Di seguito descriveremo nel dettaglio come trovare ogni singola posizione degli elettrodi ECG per ridurre il rischio di errori al minimo:

Come posizionare l’elettrodo V1: Posizionarsi alla sinistra del paziente e individuare il 4° spazio intercostale parasternale di destra; posizionare in questo punto l’elettrodo V1.
Come posizionare l’elettrodo V2: Al suo controlaterale, alla sinistra dell’elettrodo V1, nella parte opposta dello sterno, si troverà il 4° spazio intercostale parasternale di sinistra; posizionare qui l’elettrodo V2.
Come posizionare l’elettrodo V3: Posizionare l’elettrodo V3 a metà della linea tra l’elettrodo V2 e V4, ovunque questo punto si trovi, anche se nelle donne è presente il seno (non impedisce la rilevazione del segnale elettrocardiaco).
Come posizionare l’elettrodo V4: Individuare e posizionare l’elettrodo V4 dell’ECG.
Come posizionare gli elettrodi V5 e V6: Individuare e posizionare gli elettrodi V5 e V6 dell’ECG.

Come posizionare gli elettrodi periferici

Per ricordare il posizionamento degli elettrodi sul torace, quale mnemotecnica più famosa del classico “GIRONEVE” universalmente utilizzato in tutta Italia? Partendo dall’arto sinistro in senso antiorario posizioneremo le restanti periferiche nell’ordine: GIallo, ROsso, NEro, VErde.

Periferiche sugli arti o sul torace?

In molte realtà ospedaliere non è raro trovare le periferiche posizionate direttamente sul torace. Gli elettrodi sul torso tendono a produrre meno artefatti perché meno soggetti ai movimenti corporei, soprattutto durante l’ECG da sforzo o nell’Holter ECG in cui i movimenti degli arti sono continui.

Tuttavia, il discostamento dalla procedura standard implica anche delle variazioni che mettono a rischio l’identificazione di segni elettrocardiografici patologici e possono causare falsi positivi o falsi negativi. Le società scientifiche nazionali e internazionali sono diffidenti sul posizionamento alternativo degli elettrodi soprattutto quando non indicato.

ECG seriali registrati con diversi metodi di posizionamento potrebbero differire notevolmente uno dall’altro e occultare importanti variazioni elettrocardiografiche.

Risoluzione dei problemi comuni

Dopo aver posizionato tutti gli elettrodi, e se non si è in una situazione di urgenza, potrebbe essere necessario attendere qualche minuto prima che tutto il segnale sia privo di artefatti o rumore. Se il problema persiste, rivalutare ogni singolo elettrodo (partendo dalle derivazioni periferiche), verificando che sia ben adeso alla cute del paziente e che il cavo non si incroci direttamente con altri elettrodi.

Generalmente il segno grafico del tracciato tende a ripulirsi e a delinearsi in poco tempo.

Interpretazione del tracciato

Non cercate la perfezione nei segni, anatomie diverse possono rientrare in “limiti della norma” in quanto le strutture toraciche, l’età, il sesso e tanti altri fattori comportano vari risultati possibili. Siate perfezionisti sull’esecuzione tecnica, piuttosto.

Al raggiungimento di questo risultato qualsiasi operatore sanitario deve porsi in maniera interrogativa per carpire l’eventuale presenza o meno di segni patologici, tramite un’interpretazione dell’elettrocardiogramma.

Per anticiparvi immediatamente qualche “trucco” ricordate di individuare sul tracciato la derivazione aVF: è la sola e unica derivazione specularmente negativa dove tutte le altre tendono ad essere positive (onda R verso l’alto).

Linee guida alternative per il posizionamento degli elettrodi

Nonostante i punti di riferimento anatomici per le derivazioni precordiali siano noti e di solito ben utilizzati, vi è una variazione significativamente maggiore nel posizionamento delle derivazioni periferiche dovuta da circostanze o preferenze personali per cui le derivazioni degli arti possono essere posizionate in un numero di posti che vanno dalla parete anteriore del torace all’addome, fino ai polsi e alle caviglie distali.

L’American Heart Association afferma che i tracciati che utilizzano il posizionamento degli elettrodi sul tronco differiscono significativamente dall’ECG standard a 12 derivazioni ma la diagnosi del ritmo non è influenzata. È quindi importante ricordare che questa posizione degli elettrodi non è standard e dovrebbe essere evitata in quanto potrebbe causare una distorsione della morfologia dei complessi dell’elettrocardiogramma.

Queste differenze morfologiche del complesso QRS possono quindi rendere positivi o negativi i criteri STEMI creando rispettivamente falsi positivi o negativi.

Nonostante il grande beneficio di ridurre gli artefatti gli ECG registrati con il posizionamento degli elettrodi periferici nel torso non possono essere considerati equivalenti agli ECG standard e non dovrebbero essere usati in modo intercambiabile per un confronto seriale.

Uno Scientific Statement dell’AHA intitolato “Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram” pubblicato nel 2007 riporta che gli elettrodi periferici dovrebbero essere posizionati nelle braccia e gambe distalmente dalle spalle e fianchi e non necessariamente nei polsi e caviglie.

Take home message

Riassumiamo questo post ricco di minuziosità importanti in alcuni punti chiave:

Posizionare gli elettrodi nel torso produce un ECG diverso rispetto a posizionarli nella modalità standard.
Se l’ECG viene eseguito in modo non standard dovrebbe essere annotato il posizionamento utilizzato.
L’ECG viene eseguito in modo non standard non dovrebbe essere usato come ECG seriale.
Se esegui un ECG a 12 derivazioni con un posizionamento standard o che non ne modifichi la morfologia della traccia allora può essere considerato parte del monitoraggio elettrocardiografico seriale dei pazienti con sindrome coronarica acuta.

Se è importante saper interpretare un ECG, è ugualmente importante saperlo eseguire correttamente, una corretta interpretazione deriva da una corretta esecuzione, e una corretta interpretazione permette al paziente di ricevere cure migliori.

Come prevenire ed identificare problemi durante la registrazione di un ECG:

Inversione degli elettrodi: Il segno che fa sospettare un’inversione delle derivazioni periferiche (braccio destro e braccio sinistro) è la negatività della D1 e la positività della AVR.
Tremori muscolo-scheletrici: Rigidità muscolari dell’assistito dovuta all’agitazione, contrazioni involontarie legate ad altre patologie.