Posizionamento Elettrodi ECG 12 Derivazioni: Guida Completa per Risultati Precisi e Affidabili

L'elettrocardiogramma (ECG) è un esame diagnostico fondamentale per valutare l'attività elettrica del cuore. Un ECG standard è una registrazione grafica dell’attività elettrica del muscolo cardiaco su 12 derivazioni: 6 precordiali (da V1 a V6) e 6 periferiche (D1, D2, D3, VR, VL, VF) ottenute da 3 elettrodi più una massa.

Il corretto posizionamento degli elettrodi ECG è essenziale per una diagnosi accurata e puntuale. La conoscenza della procedura per il corretto posizionamento degli elettrodi è fondamentale per diversi motivi: una procedura standard permetterà di ritrovare sempre gli stessi segni elettrocardiografici, sia in tempi diversi che eseguiti da diversi operatori, e ciò è fondamentale per ridurre il rischio di errori durante l’interpretazione dell’elettrocardiogramma.

Inoltre, l’Elettrocardiogramma è uno degli accertamenti più richiesti in quanto semplice, affidabile, ripetibile e standardizzato e fornisce importanti informazioni riguardo allo stato di salute del paziente. Si stima che ogni anno nel mondo oltre 50 milioni di elettrocardiogrammi vengano eseguiti per i motivi più svariati, dal primo contatto medico nel territorio al reparto di degenza, passando per il Pronto Soccorso.

Derivazioni ECG: Principi di Base

L'ECG registra l'attività elettrica del cuore attraverso elettrodi posizionati sulla superficie del corpo. Le derivazioni sono combinazioni specifiche di questi elettrodi che forniscono diverse "prospettive" dell'attività elettrica cardiaca.

Un ECG a 12 derivazioni utilizza 10 elettrodi per registrare 12 diverse "visuali" dell'attività elettrica del cuore. Questa configurazione permette di ottenere una valutazione tridimensionale dell'attività cardiaca, migliorando la sensibilità e la specificità dell'esame rispetto a un ECG con un numero inferiore di derivazioni.

Le 12 derivazioni sono suddivise in:

Derivazioni degli arti (o periferiche): 6 derivazioni che valutano l'attività elettrica nel piano frontale. Sono composte da 3 derivazioni bipolari (I, II, III) e 3 derivazioni unipolari aumentate (aVR, aVL, aVF).
Derivazioni precordiali (o toraciche): 6 derivazioni che valutano l'attività elettrica nel piano orizzontale. Sono indicate con V1, V2, V3, V4, V5 e V6.

Derivazioni degli Arti

Le derivazioni degli arti utilizzano quattro elettrodi posizionati sulle braccia e sulle gambe per creare sei diverse proiezioni dell'attività elettrica cardiaca nel piano frontale.

Derivazioni Bipolari (I, II, III)

Queste derivazioni misurano la differenza di potenziale tra due elettrodi:

Derivazione I: Misura la differenza di potenziale tra il braccio destro (RA) e il braccio sinistro (LA).
Derivazione II: Misura la differenza di potenziale tra il braccio destro (RA) e la gamba sinistra (LL).
Derivazione III: Misura la differenza di potenziale tra il braccio sinistro (LA) e la gamba sinistra (LL).

La legge di Einthoven stabilisce che la derivazione II è uguale alla somma delle derivazioni I e III (II = I + III).

Derivazioni Unipolari Aumentate (aVR, aVL, aVF)

Queste derivazioni misurano il potenziale elettrico in un punto specifico rispetto a un punto di riferimento creato dalla combinazione degli altri due elettrodi:

aVR (augmented Voltage Right): Misura il potenziale elettrico al braccio destro (RA) rispetto al potenziale medio degli altri due elettrodi (LA e LL).
aVL (augmented Voltage Left): Misura il potenziale elettrico al braccio sinistro (LA) rispetto al potenziale medio degli altri due elettrodi (RA e LL).
aVF (augmented Voltage Foot): Misura il potenziale elettrico alla gamba sinistra (LL) rispetto al potenziale medio degli altri due elettrodi (RA e LA).

Derivazioni Precordiali

Le derivazioni precordiali utilizzano sei elettrodi posizionati sul torace per valutare l'attività elettrica del cuore nel piano orizzontale. Ogni derivazione precordiale fornisce una "visuale" diversa del cuore, permettendo di localizzare anomalie regionali.

Guida Dettagliata al Posizionamento degli Elettrodi ECG

Di seguito descriveremo nel dettaglio come trovare ogni singola posizione degli elettrodi ECG per ridurre il rischio di errori al minimo.

Posizionamento Elettrodi Precordiali

Come posizionare l’elettrodo V1: Posizionati alla sinistra del paziente. Individuare il 4° spazio intercostale parasternale di destra e posiziona in questo punto l’elettrodo V1.
Come posizionare l’elettrodo V2: Al suo controlaterale, alla sinistra dell’elettrodo V1, nella parte opposta dello sterno, troverete il 4° spazio intercostale parasternale di sinistra, posizionatevi qui l’elettrodo V2.
Elettrodi ECG: posizionare l’elettrodo V3: è il punto a metà della linea tra l’elettrodo V2 e V4, ovunque questo punto si trovi, anche se nelle donne è presente il seno (non impedisce la rilevazione del segnale elettrocardiaco).
Come posizionare l’elettrodo V4: Individuare il 5° spazio intercostale sulla linea emiclaveare e posizionare l’elettrodo V4.
Come posizionare gli elettrodi v5 e v6: L’elettrodo V5 va posizionato sulla linea ascellare anteriore, mentre l’elettrodo V6 va posizionato sulla linea ascellare media, entrambi all’altezza del quinto spazio intercostale.

Posizionamento Elettrodi Periferici

Per ricordare il posizionamento degli elettrodi sul torace, quale mnemotecnica più famosa del classico “GIRONEVE” universalmente utilizzato in tutta Italia?

Partendo dall’arto sinistro in senso antiorario posizioneremo le restanti periferiche nell’ordine: GIallo, ROsso, NEro, VErde.

Gli elettrodi degli arti vengono posizionati come segue:

RA (Right Arm): Braccio destro, preferibilmente sul polso o sulla parte inferiore del braccio.
LA (Left Arm): Braccio sinistro, preferibilmente sul polso o sulla parte inferiore del braccio. L’elettrodo posizionato a livello del braccio sinistro (che è l’elettrodo positivo per aVL e la derivazione I) è convenzionalmente giallo.
RL (Right Leg): Gamba destra, preferibilmente sulla caviglia o sulla parte inferiore della gamba. Questo elettrodo funge da riferimento e messa a terra, riducendo le interferenze. L’elettrodo nero (neutro) alla caviglia destra con la funzione di terra e per la regolazione dell’amplificazione aumentando il segnale/rumore grazie al driven right leg circuit.
LL (Left Leg): Gamba sinistra, preferibilmente sulla caviglia o sulla parte inferiore della gamba. L’elettrodo posizionato a livello della gamba sinistra (che è l’elettrodo positivo per le derivazioni aVF, II e III) è convenzionalmente di colore verde.

È importante posizionare gli elettrodi degli arti in modo simmetrico per evitare distorsioni del segnale.

Derivazioni Posteriori (V7, V8, V9)

Le derivazioni posteriori (V7, V8, V9) sono derivazioni precordiali aggiuntive che offrono una visualizzazione più diretta della parete posteriore del cuore. Sono particolarmente utili in caso di Sospetto Infarto Miocardico Posteriore (IMA): L'IMA posteriore può essere difficile da diagnosticare con le sole derivazioni standard. Le derivazioni posteriori possono rivelare sottoslivellamenti del tratto ST o onde T iperacute, indicativi di ischemia o infarto nella parete posteriore.

Ecco una guida passo-passo per il posizionamento delle derivazioni posteriori (V7, V8, V9):

Localizzazione dei Punti di Riferimento:
- Linea Asillare Posteriore: Immaginare una linea verticale che parte dall'ascella e si estende verso il basso lungo la schiena.
- Linea Scapolare: Immaginare una linea verticale che passa attraverso l'angolo inferiore della scapola (la "punta" della scapola).
Posizionamento degli Elettrodi:
- V7: Posizionare l'elettrodo V7 sulla linea ascellare posteriore, allo stesso livello orizzontale di V6 (solitamente al quinto spazio intercostale).
- V8: Posizionare l'elettrodo V8 sulla linea scapolare, allo stesso livello orizzontale di V6.
- V9: Posizionare l'elettrodo V9 a livello della colonna vertebrale, allo stesso livello orizzontale di V6.

Posizionamenti Alternativi degli Elettrodi Periferici

In molte realtà ospedaliere non è raro trovare le periferiche posizionate direttamente sul torace. In Pronto Soccorso e in ambulanza molto spesso ci troviamo di fronte persone (per lo più anziane) completamente vestite a più strati. Queste situazioni mi hanno permesso di notare posizionamenti alternativi, sicuramente più comodi, che evitano di dover spogliare il paziente da vestiti e biancheria varia. Il posizionamento che mi ha fatto approfondire la questione consiste principalmente nell’applicare gli elettrodi periferici nel torso, comunemente nelle spalle/torace superiore e nell’addome inferiore e comunque mai nella stessa posizione.

Questo posizionamento prende il nome di posizionamento modificato di Mason-Likar, nato per l’utilizzo durante i test da sforzo in quanto riduce gli artefatti da movimento. Applicato al contesto di PS/118, permette di eseguire l’ECG senza dover spogliare completamente il paziente, ma scoprendo unicamente il torso.

Ma quanto è corretto questo posizionamento alternativo degli elettrodi? Se da un lato abbiamo dei benefici nel posizionamento degli elettrodi ecg periferici sul torso, è anche vero che il discostamento dalla procedura standard implica anche delle variazioni che mettono a rischio l’identificazione di segni elettrocardiografici patologici e possono causare falsi positivi o falsi negativi. Nonostante il grande beneficio di ridurre gli artefatti gli ECG registrati con il posizionamento degli elettrodi periferici nel torso non possono essere considerati equivalenti agli ECG standard e non dovrebbero essere usati in modo intercambiabile per un confronto seriale.

Le società scientifiche nazionali e internazionali sono diffidenti sul posizionamento alternativo degli elettrodi soprattutto quando non indicato. ECG seriali registrati con diversi metodi di posizionamento potrebbero differire notevolmente uno dall’altro e occultare importanti variazioni elettrocardiografiche.

Take home message:

Posizionare gli elettrodi nel torso produce un ECG diverso rispetto a posizionarli nella modalità standard.
Se l’ECG viene eseguito in modo non standard dovrebbe essere annotato il posizionamento utilizzato.
L’ECG viene eseguito in modo non standard non dovrebbe essere usato come ECG seriale.
Se esegui un ECG a 12 derivazioni con un posizionamento standard o che non ne modifichi la morfologia della traccia allora può essere considerato parte del monitoraggio elettrocardiografico seriale dei pazienti con sindrome coronarica acuta.

Errori Comuni e Come Evitarli

Un errore nel posizionamento degli elettrodi può portare a un tracciato ECG inaccurato e a una diagnosi errata. Ecco alcuni errori comuni e come evitarli:

Posizionamento Impreciso degli Elettrodi: Utilizzare i punti di riferimento anatomici e misurare attentamente le distanze.
Cattivo Contatto degli Elettrodi: Assicurarsi che la pelle sia pulita e asciutta e che l'elettrodo aderisca bene. Utilizzare gel conduttore in quantità adeguata.
Artefatti da Movimento: Chiedere al paziente di rimanere il più fermo possibile durante l'acquisizione del tracciato.
Interferenze Elettriche: Assicurarsi che non ci siano dispositivi elettrici nelle vicinanze che possano interferire con il segnale ECG.

Interpretazione dell'ECG

L'interpretazione di un ECG richiede una conoscenza approfondita dell'elettrofisiologia cardiaca e delle caratteristiche normali e patologiche del tracciato. È un processo complesso che richiede competenza ed esperienza.

Se il problema persiste rivalutate ogni singolo elettrodo (partendo dalle derivazioni periferiche) verificando che sia ben adeso alla cute del paziente e che il cavo non si incroci direttamente con altri elettrodi. Generalmente il segno grafico del tracciato tende a ripulirsi e a delinearsi in poco tempo. Non cercate la perfezione nei segni, anatomie diverse possono rientrare in “limiti della norma” in quanto le strutture toraciche, l’età, il sesso e tanti altri fattori comportano vari risultati possibili. Siate perfezionisti sull’esecuzione tecnica, piuttosto.

Al raggiungimento di questo risultato qualsiasi operatore sanitario deve porsi in maniera interrogativa per carpire - non per forza con obiettivo diagnostico, che è una prerogativa medica - l’eventuale presenza o meno di segni patologici, tramite un’interpretazione dell’elettrocardiogramma.

In conclusione, come per l’anamnesi e l’esame clinico, il riconoscimento del pattern dell’ECG a 12 derivazioni è fondamentale. E’ fondamentale correlare i risultati dell'ECG con la storia clinica del paziente, i sintomi e altri esami diagnostici per formulare una diagnosi accurata.

Prevenzione di Problemi Durante la Registrazione

E' importante prevenire ed identificare problemi che si possono riscontrare durante la registrazione di un ECG:

Inversione degli elettrodi: il segno che fa sospettare un’inversione delle derivazioni periferiche (braccio destro e braccio sinistro) è la negatività della D1 e la positività della AVR.
Tremori muscolo-scheletrici: rigidità muscolari dell’assistito dovuta all’agitazione, contrazioni involontarie legate ad altre patologie.