Le infezioni delle vie urinarie (IVU) sono disturbi piuttosto frequenti che si verificano quando i batteri, penetrando attraverso l’uretra (il condotto che trasporta l’urina dalla vescica all’esterno), proliferano e si moltiplicano nelle vie urinarie.
Generalmente questo tipo di infezioni interessa le vie urinarie basse, ovvero l’uretra e la vescica, ma se non vengono opportunamente trattate possono diffondersi all’apparato urinario superiore ovvero agli ureteri (i condotti che trasportano l’urina dai reni alla vescica) e ai reni, causando la pielonefrite, una patologia molto grave che richiede intervento immediato.
Eziologia e Diagnosi
Negli adulti la maggior parte delle infezioni delle vie urinarie è causata dal batterio Escherichia coli, normalmente presente nell’intestino che, attraverso la cute dei genitali e dell’ano, può penetrare nell’uretra.
Altri batteri che causano queste infezioni sono microrganismi che popolano il tratto intestinale quali Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Enterococcus faecalis, Pseudomonas.
La diagnosi delle infezioni delle vie urinarie si basa sull’analisi delle urine e dell’urinocoltura.
Le infezioni delle vie urinarie (IVU) sono condizioni cliniche di frequente riscontro nei Dipartimenti di emergenza (DE), poiché l'insorgenza dei sintomi è spesso acuta e i pazienti cercano immediata risposta alle proprie necessità cliniche.
IVU Complicate e Non Complicate
Si definiscono IVU non complicate gli episodi di cistite acuta o pielonefrite nelle donne in età pre-menopausale, non in gravidanza, senza anomalie anatomiche o funzionali del tratto urinario; in generale vengono definite complicate le forme associate a condizioni predisponenti o che aumentano il rischio di fallimento terapeutico.
Le principali difficoltà che il medico del DE si trova ad affrontare in caso di IVU sono la limitata conoscenza del paziente e della sua storia clinica, la mancanza di follow up longitudinale e la mancanza delle colture microbiologiche con i rispettivi test di suscettibilità agli antibiotici.
Il ruolo del medico del DE è quindi quello di discriminare le forme complicate da quelle non complicate, prendere la decisione riguardo l'ospedalizzazione o meno del paziente e, in caso affermativo, a quale livello di intensità di cure, scegliere un trattamento antibiotico empirico appropriato sulla base della presunta eziologia batterica e dei possibili pattern di resistenza antimicrobica che sono in costante evoluzione.
Uno studio statunitense ha rilevato come solo nelle IVU ci sia stata una percentuale significativa di terapie inadeguate in pazienti con shock settico.
Microbiologia delle IVU
La maggioranza delle IVU è sostenuta da Escherichia Coli anche se la sua frequenza risulta in diminuzione; altri bacilli Gram negativi (Klebsiella Spp e Proteus Mirabilis), e cocchi gram positivi (Staphylococcus Saprophyticus, enterococchi e streptococchi) costituiscono l'eziologia dei rimanenti casi.
Diagnosi di Laboratorio
É importante innanzitutto che il prelievo delle urine sia fatto in maniera corretta.
Il metodo più utilizzato è il prelievo, dopo adeguato lavaggio dei genitali esterni, di un campione di mitto intermedio.
Ove questo sia impossibile, si ricorre al prelievo mediante cateterizzazione.
Nell'impossibilità di ottenere un risultato colturale nel tempo di permanenza del paziente in DE, la diagnosi di IVU deve basarsi su test rapidi predittivi di batteriuria.
I dipstick test sono molto utilizzati in quanto rapidi, economici e con un'accuratezza comparabile alla microscopia urinaria. Il limite è rappresentato dalla predittività della presenza di batteriuria di ciò che si ricerca.
Ad esempio la piuria è molto frequente nelle cistiti e nelle pielonefriti, ma con un ampio range di sensibilità negli studi effettuati; l'esterasi leucocitaria ha una buona sensibilità e specificità, i nitriti urinari hanno un'alta specificità ma una bassa sensibilità.
Se l'urinocoltura è assolutamente necessaria per le forme complicate, le pielonefriti e nei pazienti con recente terapia antibiotica, è molto dibattuto se sia necessario eseguirla nei DE in pazienti con cistite non complicata.
É infatti riconosciuto che solo una piccola parte delle IVU non complicate si complicano se non trattate correttamente e sarebbe necessario eseguire molte urinocolture per identificare quella piccola frazione.
L'emocoltura non è indicata nelle cistiti acute non complicate, mentre rimane controverso il suo ruolo nelle pielonefriti, vista l'elevata percentuale di concordanza tra urinocoltura ed emocoltura in questi casi.
Imaging
Le metodiche di imaging non sono raccomandate nelle forme non complicate, ma sono utili in caso di fallimento terapeutico o infezioni ricorrenti, in pazienti con incertezza diagnostica o in pazienti che potrebbero necessitare di correzione chirurgica (ostruzioni, ascessi renali o extra-renali, pielonefrite enfisematosa).
É assolutamente necessario procedere velocemente a diagnostica per immagini in caso di IVU associate a sepsi severa o shock settico.
L'ecografia a letto del paziente, anche eseguita dal medico del DE con adeguato training, può rivelare ascessi, idronefrosi, idro-uretere distale, nefro-litiasi.
La tomografia computerizzata fornisce informazioni più dettagliate ed è considerata la metodica di scelta in caso di dolore al fianco: localizza e misura accuratamente calcoli renali e ureterali, individua idronefrosi, ascessi, presenza di gas.
Terapia Antibiotica
La scelta della terapia antibiotica non può prescindere dalla conoscenza dell'epidemiologia locale in termini di frequenza dell'agente eziologico e della prevalenza di resistenze; la considerazione assume ancora maggiore importanza nelle pielonefriti complicate, dove è richiesto il ricovero.
Urinocoltura: Dettagli e Interpretazione
L’urinocoltura è un esame microbiologico che si esegue su un campione di urina e richiede molte attenzioni nella raccolta e nel trasporto.
A seguire, si esegue l’antibiogramma, un test di laboratorio che permette di valutare la sensibilità e la resistenza dei microrganismi, rilevati nelle urine, agli antibiotici.
Il metodo consiste nel raccogliere il getto intermedio di urina, scartando la prima parte che risulta contaminata dai microbi che si trovano normalmente sui genitali esterni e sullo sbocco dell’uretra.
La raccolta delle urine deve avvenire il mattino stesso della consegna del campione.
Un altro fattore che riduce l’attendibilità del campione è il tempo eccessivo che intercorre tra la raccolta del campione e l’allestimento della coltura in laboratorio.
- Negativo: non è stata individuata la presenza di batteri nelle urine cioè con meno di 100.000 UFC/ml di urina (Unità Formanti Colonie, cioè batteri).
- Positivo: il numero di batteri è uguale o superiore a 100.000 UFC/ml (Unità Formanti Colonie).
- Inquinato: viene segnalata la presenza di batteri, ma in una quantità inferiore a 50.000 UFC/ml.
Una coltura che non mostra alcuna crescita dopo 24-48 ore indica assenza di infezione.
Una conta leucocitaria, il numero di globuli bianchi alti nel sedimento, indica la presenza di un’infiammazione acuta.
Il pH delle urine viene analizzato attraverso una cartina in grado di determinarne il livello. Oltre 8, si parla di pH basico o alkalino, sotto il 4.8 si parla di pH acido. La neutralità del pH è pari a 7. Variazioni del pH al di fuori del range di riferimento sono associate al rischio di formazione di calcoli renali.
Infezioni Urinarie Particolari
La presenza di infezione da E. coli è correlata alla capacità del batterio di penetrare nelle cellule uroteliali e formare delle comunità batteriche intracellulari.
Secondo questo studio, l’esito negativo dell’urinocoltura sarebbe legato al fatto che, al momento dell’esame, il batterio si trova all’interno delle cellule uroteliali e non può essere intercettato nelle urine. Questi risultati suggeriscono che, in presenza di sintomatologia da IVU, nonostante l’urinocoltura negativa, esiste un’elevata probabilità - per le donne - di avere un’infezione da E.
I sintomi sono gli stessi di una cistite classica (bruciore e dolore durante l’emissione dell’urina, dolori pelvici al riempimento della vescica, stimolo impellente e frequente di urinare), ma in assenza di infezioni batteriche quindi con urinocoltura negativa.
La cistite interstiziale rappresenta una tra le patologie più complesse in ambito urologico. Per giungere ad una diagnosi certa di cistite interstiziale, l’urologo deve ricorrere a test diagnostici accurati, tra cui l’urinocoltura e la cistoscopia. È una forma di infiammazione vescicale non sostenuta dalla presenza di batteri fecali.
Infezioni delle Vie Urinarie nei Bambini
Le infezioni delle vie urinarie sono caratterizzate da una crescita batterica nel sistema urinario e si distinguono in:
- Pielonefrite acuta: infezione che interessa il parenchima renale, è la forma più grave nel bambino, che presenta sintomi sistemici e quadri clinici impegnativi.
- Cistite: infezione limitata alla vescica e all’uretra, più frequente dai 2 anni in su, presenta sintomi localizzati che includono disuria e dolore ai quadranti addominali inferiori.
- Batteriuria asintomatica: presenza di batteri nelle urine contenute in vescica in assenza di sintomi o di segni clinici di infezione.
Le infezioni delle vie urinarie sono causate da batteri, e più frequentemente da: Escherichia coli (80%), Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Pseudomonas (10-15%). Staphylococcus Aureus ed Epidermidis sono di solito contaminanti. Lo streptococco di gruppo B è quasi esclusivo dell’età neonatale. Staphylococcus saprophyticus è tipico delle ragazze adolescenti.
Sintomi nei Bambini
Nei primi 2 anni di età in particolare, i bambini manifestano vomito, ritardo di crescita, pianto durante la minzione. Nelle età successive, urgenza minzionale e dolori addominali. La febbre a 39°C è considerato un marker clinico valido di coinvolgimento del parenchima renale.
Diagnosi nei Bambini
La diagnosi viene effettuata attraverso l’esecuzione dell’esame urine e dell’urinocoltura.
L’interpretazione dell’esame delle urine deve tener conto dei seguenti valori di sensibilità e specificità dei suoi parametri: l’urinocoltura va fatta al di sotto dei 24 mesi di età esclusivamente da catetere e considerata valida, quando eseguita da sacchetto, solo se negativa. Per considerare positiva un’urinocoltura è necessario avere un valore ≥ 50.000 UFC/ml di un singolo patogeno in associazione alla presenza di piuria.
Se il vostro bambino manifesta uno dei sintomi sopra riportati, contattate il vostro pediatra e seguite con fiducia le sue specifiche indicazioni.
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