La Colposcopia è un esame ginecologico fondamentale nella prevenzione del tumore della cervice uterina. La colposcopia è una procedura ambulatoriale di II livello che consente di esaminare le mucose del collo della cervice uterina ma anche della vagina e della vulva grazie all’uso di uno strumento ottico chiamato colposcopio. Rappresenta spesso il passo successivo a un Pap test o un test HPV anomalo.
Cos'è la Colposcopia?
La colposcopia è un esame fondamentale nella prevenzione del tumore della cervice uterina. La colposcopia entra in gioco proprio quando il Pap test o il test HPV individuano un’anomalia.
Come Viene Eseguita la Colposcopia?
L’esame è simile a una normale visita ginecologica. Dopo aver posizionato la paziente sul lettino, il ginecologo inserisce uno speculum per visualizzare il collo dell’utero. Se il medico osserva aree anomale, può decidere di eseguire una o più biopsie mirate. Il momento in cui il ginecologo applica l'acido acetico o il liquido di Lugol. L’esame dura generalmente 15-20 minuti ed è ben tollerato dalla maggior parte delle donne.
Perché è Importante la Colposcopia?
In Italia, grazie all’introduzione del Pap test e, più recentemente, del test HPV, la mortalità per questo tumore si è ridotta drasticamente. Il tumore del collo dell’utero (cervice uterina) è quasi sempre causato da un’infezione persistente da Papillomavirus (HPV), soprattutto dai ceppi oncogeni.
Colposcopia Digitale Assistita da Intelligenza Artificiale (AI)
Nel nostro studio è stato introdotto recentemente un sistema di Colposcopia digitale assistita da Intelligenza Artificiale (AI) con grandi vantaggi in termi di sensibilità, precisione e predittività dell’esame.
Indicazioni per la Colposcopia
La colposcopia è indicata in caso di:
- Pap test anomalo
- Formazioni tumorali e pre-tumorali a livello di collo dell'utero, vagina o vulva
- Verruche genitali conseguenti a un'infezione da Papilloma Virus Umano (HPV)
- Cervicite
Le donne ancora mestruate devono concordare con il medico la data dell'esame in base al ciclo mestruale, in quanto le mestruazioni rappresentano una controindicazione alla colposcopia con biopsia.
Cosa Aspettarsi Dopo la Colposcopia?
Dopo una colposcopia senza biopsia, la paziente può riprendere subito le sue attività.
Perdite e Sanguinamenti
Dopo la procedura è normale avere perdite disangue di colore marrone scuro/nero. La quantità e la durata di queste perdite è estremamente variabile; in genere si tratta di un sanguinamento contenuto che solo raramente si protrae per più di 15 giorni. Può essere comunque utile usare assorbenti igienici (non un tampone).
- Secrezioni vaginali marroni
- Sanguinamento vaginale
Altri Sintomi Comuni
- Sensazione persistente di fastidio o bruciore vaginale
Possibili Complicanze
- Infezione
Effetto collaterale di maggior rilievo ma anche più remoto della colposcopia con biopsia, tale fenomeno si verifica quando degli agenti patogeni riescono a raggiungere la lesione lasciata dal prelievo del campione cellulare e a penetrare nell'organismo.
Displasia Cervicale: Cosa Significa?
La colposcopia può rivelare diversi gradi di displasia cervicale:
- Displasia moderata, o CIN II: le alterazioni a questo grado di displasia cervicale riguardano la metà dello spessore di cellule che riveste il collo dell'utero; pertanto, il numero di cellule epiteliali interessate è più che discreto. Rispetto alla displasia lieve, la displasia cervicale moderata tende più frequentemente a persistere o a evolvere in un tumore maligno vero e proprio. Risvolti terapeutici: tali circostanze impongono un intervento terapeutico, finalizzato all'asportazione della lesione displastica.
- Displasia severa, o carcinoma "in situ" o CIN III: le alterazioni a questo grado di displasia cervicale interessano tutto lo spessore di cellule che riveste il collo dell'utero, membrana basale esclusa; pertanto, il numero di cellule epiteliali coinvolte è elevato. Questo tipo di displasia ha un'alta probabilità di persistere o evolvere in un tumore maligno vero e proprio. Risvolti terapeutici: la displasia cervicale severa necessità assolutamente di un intervento terapeutico mirato all'asportazione della lesione displastica.
- Presenza di tumore al collo dell'utero: quest'esito indica che la lesione analizzata in laboratorio è vero e proprio tumore maligno a carico del collo dell'utero.
Conizzazione: Un Approfondimento
La conizzazione è un piccolo intervento chirurgico, generalmente eseguito in regime ambulatoriale con lo scopo di asportare le lesioni del collo dell'utero evidenziate durante colposcopia e biopsia cervicale. Più in particolare, l'intervento di conizzazione asporta una piccola parte del collo dell'utero, in genere a forma di cono (da cui il termine conizzazione), comprendente il canale cervicale per una parte variabile della sua altezza.
L'entità del tessuto da asportare, quindi l'altezza del cono, viene stabilita in base all'estensione endocervicale della lesione precedentemente valutata; se ad esempio la lesione si spinge in profondità verso l'endometrio uterino, il tessuto asportato sarà maggiore. Un cono troppo piccolo espone la paziente al rischio di dover ripetere successivamente un intervento più radicale, viceversa un cono troppo grande eleva il rischio di complicanze.
L'intervento di conizzazione, in genere, preserva la possibilità della donna di avere figli, sebbene possa elevare il rischio di cervice incompetente, quindi di parto prematuro in caso di successive gravidanze.
Come Si Esegue la Conizzazione?
La conizzazione può essere eseguita con diverse tecniche sotto guida colposcopica:
- conizzazione con bisturi a lama fredda
- conizzazione con ansa diatermica
- conizzazione con laser CO2
L'asportazione del cono di tessuto cervicale permette di eseguirne l'esame istologico, fornendo all'anatomopatologo informazioni utili su natura ed entità delle lesioni.
Oltre a rappresentare un'importante tecnica terapeutica, quindi, la conizzazione può essere anche definita una tecnica diagnostica, mentre l'aggettivo "conservativa" sottolinea la capacità di NON alterare in modo sostanziale l'architettura e la fisiologia dell'utero.
Tecniche Escissionali e Distruttive
Per le sue caratteristiche, la conizzazione è definita un trattamento "escissionale". Si distingue in tal senso da altre tecniche chirurgiche catalogate come "distruttive": in quest'ultimo caso l'area anormale, visualizzata dalla colposcopia, viene eliminata con tecniche che sfruttano il freddo o il calore, quali ad esempio la DiaTermo-Coagulazione (DTC), la crioterapia o la laser-vaporizzazione. Simili tecniche NON permettono di eseguire l'esame istologico del tessuto, in quanto questo viene distrutto: da qui l'attributo "distruttivo".
Quando è Indicata la Conizzazione?
Le tecniche distruttive sopraelencate vengono generalmente riservate ai casi di displasia lieve (CIN 1 o LSIL) o comunque limitata all'esocervice, mentre i casi displasia moderata o grave (CIN II, CIN III o HSIL) e di carcinoma in situ vanno affrontati con tecniche ablative, in genere risolutive (conizzazione terapeutica).
L'intervento escissionale può prevedere anche il ricorso all'isterectomia, quindi all'asportazione chirurgica dell'utero in toto, indicata in caso di carcinoma già invasivo (in tal caso la conizzazione molto probabilmente non si rilevea un trattamento definitivo). Oltre che dalla gravità della lesione, la scelta tra conizzazione ed isterectomia viene effettuata in base all'età, al desiderio della donna di future gravidanze e alla storia di recidive dopo trattamenti conservativi.
Rischi e Complicanze della Conizzazione
La conizzazione è un intervento semplice e sicuro, ma allo stesso tempo delicato. In genere eseguita sotto anestesia locale, può provocare fastidio o lieve dolore all'atto dell'iniezione dell'anestetico nel collo dell'utero.
Possibili complicanze:
- emorragia durante l'intervento
- emorragia post-intervento
- stenosi cervicale con ritenzione di liquidi nella cavità dell'utero
- infezioni ed infiammazioni
- lesioni della vescica o del retto
- perforazione uterina
La guarigione completa del collo uterino avviene in genere in poche settimane dopo l'intervento. Il dolore presente nei giorni successivi può essere eventualmente controllato mediante l'impiego di farmaci antidolorifici. L'esercizio pesante deve essere evitato nei primi giorni, mentre nessuna controindicazione esiste per il normale lavoro, l'attività di studio e quella scolastica. Dopo 3-6 settimane può essere ripresa una normale vita sessuale e si può fare uso di tamponi vaginali.
Risultati della Conizzazione
Nella maggior parte dei casi (>90%, fino al 97%) la conizzazione si rivela una terapia adeguata e risolutiva, indipendentemente dalla tecnica utilizzata. Nonostante ciò è bene non abbassare la guardia: un accurato monitoraggio della paziente dopo l'intervento è essenziale per prevenire ed individuare eventuali recidice.
Papilloma Virus Umano (HPV)
Il Papilloma Virus Umano o HPV (acronimo di “Human Papilloma Virus” ) è un virus appartenente alla famiglia dei Papillomaviridae. Solitamente l’infezione provocata da questo virus non causa nessuna alterazione e si risolve da sola. In una minoranza di casi invece provoca delle lesioni a livello del collo dell’utero. La maggior parte di esse guarisce spontaneamente ma alcune, se non curate, progrediscono lentamente verso forme tumorali.
L’infezione da HPV è asintomatica nella maggior parte dei casi. In alcuni casi, si può invece manifestare con condilomi acuminati in sede genitale (pene e vulva, perineo).
La famiglia HPV è costituita da circa 100 tipi diversi. Tra questi conosciamo tipi potenzialmente ad alto rischio oncogeno (HPV 16-18- 45 e 56 e, meno frequenti il 31-33-35-51-52) e tipi a basso rischio (HPV 6-11-42-43-44-54-55).
Un test positivo all’HPV non significa necessariamente che una donna svilupperà un cancro della cervice uterina, ma fornisce informazioni su potenziali rischi e consente al medico di effettuare controlli più accurati.
Esiste una chiara evidenza in letteratura che la tipizzazione virale è un metodo capace di migliorare l’efficacia dello screening.
Test HPV
Per effettuare il test si preleva un campione di cellule dal collo dell’utero come per un normale Pap test. Si pone la paziente sdraiata sul lettino in posizione ginecologica. Quindi si inserisce in vagina lo speculum per visualizzazione della cervice (collo utero). A questo punto, con una spatolina di legno (Ayre) si prelevano dalla portio (collo dell’utero) le cellule di sfaldamento e si strisciano su un vetrino.
L’esame permette di evidenziare eventuali cellule patologiche tipiche di lesioni benigne (displasie o CIN) che, se non curate, possono, in tempi diversi e a seconda della loro gravità, degenerare verso forme maligne.
Oggi le infezioni da HPV sono monitorate principalmente attraverso HPV-DNA test, ovvero tramite metodiche qualitative.
Un importante limite delle metodiche a DNA è quello di non riuscire a distinguere gli HPV che esprimono attivamente le proteine oncogeniche da quelli che, se pur presenti, non le esprimono in maniera attiva.
Test HPV ad RNA messaggero (mRNA)
Il test HPV ad RNA messaggero (mRNA) si basa su una metodica altamente automatizzata che consente di identificare la presenza di HPV ad alto rischio attraverso i trascritti virali E6/E7.
Il rilevamento dei trascritti a mRNA si è rivelato un utile indicatore prognostico della progressione delle lesioni verso il cervicocarcinoma in quanto fornisce informazioni sull’attività del virus.
Infatti per la trasformazione maligna, è richiesta l’espressione degli oncogeni E6/E7, in quanto le relative proteine inibiscono in maniera sinergica l’azione degli oncosoppressori cellulari p53 e pRb.
L’analisi trascrizionale di E6/E7 è quindi un valido indicatore del diretto coinvolgimento degli oncogeni virali nel processo di cancerogenesi, ed è perciò utile per la stratificazione del rischio nelle donne con infezione virale persistente e progressiva.
LEEP (Loop Electrosurgical Excision Procedure)
L’acronimo LEEP sta per “Loop Electrosurgical Exicision Procedure”, che tradotto in italiano significa procedura di escissione elettrochirurgica ad ansa. Molti altri acronimi (LLETZ - Large Loop Excision of the Transformation Zone, LLEC - Large Loop Excision of the Cervix, conizzazione ad ansa) vengono usati per descrivere questa metodica. Si tratta di una tecnica che serve a diagnosticare e/o curare il collo dell’utero di donne con Pap-test anomalo.
La LEEP utilizza un generatore di energia elettrica ad alta frequenza, attaccato ad un sottile filo ad ansa che, quando stimolato, funziona come un bisturi preciso e rapido.
La LEEP è indicata in tutte le donne con Pap-test significativamente anomalo a scopo diagnostico e/o terapeutico. Viene eseguita sotto visione colposcopica, in quanto l’ingrandimento garantisce una migliore visualizzazione delle aree anomale presenti sul collo dell’utero.
La LEEP è una procedura che viene eseguita in regime ambulatoriale o di Day-Hospital da un ginecologo esperto.
Come Viene Eseguita la LEEP
In primo luogo è necessario che la paziente svuoti la vescica, che tolga tutti gli abiti al di sotto del punto vita e che si distenda sul lettino ginecologico appoggiando la schiena e posizionando i piedi negli appositi supporti metallici. A questo punto, egli introdurrà uno strumento in vagina chiamato speculum, allo scopo di allontanare fra loro le pareti vaginali e di consentire così la visualizzazione dell’interno della vagina e del collo dell’utero.
Il colposcopio verrà quindi posizionato all’ingresso della vagina in modo che il ginecologo, guardando attraverso il microscopio, abbia una visione ingrandita della superficie della vagina e del collo dell’utero. Le superfici da esaminare verranno quindi delicatamente tamponate con un batuffolo di cotone imbevuto di acido acetico e, talvolta, di una soluzione iodata (soluzione di Lugol).
Una volta identificate le aree anomale, l’operatore inietterà nella cervice una piccola quantità di anestetico locale. A questo punto la paziente sentirà due suoni: il ventilatore di una macchina di aspirazione del fumo che si genera durante la procedura ed un segnale ronzante che indica che il generatore di energia elettrochirurgica è in azione. L’aspirazione viene avvertita come una brezza fresca.
Dopo l’asportazione del piccolo pezzetto di tessuto da rimuovere, l’operatore usa l’apparecchiatura per coagulare i vasi sanguigni sul collo dell’utero, prevenendone o fermandone il sanguinamento. Anche questa fase della procedura è del tutto indolore.
Preparazione alla LEEP
Non usare lavande, ovuli, creme vaginali, né tamponi nelle 48 ore precedenti la LEEP. Sarebbe preferibile inoltre evitare rapporti sessuali in questo lasso di tempo.
E’ necessario effettuare la LEEP in un periodo del ciclo in cui non vi siano mestruazioni né perdite ematiche, in quanto la presenza disangue potrebbe interferire con una buona visualizzazione delle caratteristiche della mucosa in esame. Non occorre alcuna preparazione intestinale particolare.
Cosa Aspettarsi Dopo la LEEP
Subito dopo la procedura è normale avere perdite disangue di colore marrone scuro/nero. La quantità e la durata di queste perdite è estremamente variabile; in genere si tratta di un sanguinamento contenuto che solo raramente si protrae per più di 15 giorni. Può essere comunque utile usare assorbenti igienici (non un tampone).
Il dolore non è un sintomo riportato frequentemente. Talora possono tuttavia comparire, specie nel giorno successivo all’esecuzione della procedura, dei leggeri crampi al basso addome, simili al dolore mestruale.
Il lavoro e le normali attività quotidiane possono essere riprese il giorno stesso. Rischi e complicanze si verificano in un numero estremamente ridotto di pazienti. In genere la prima visita di controllo viene programmata a 3 mesi dalla procedura.
LEEP e Fertilità
Non ci sono studi a lungo termine che hanno valutato specificamente questa procedura riguardo alla fertilità, alla gravidanza, al parto. Tuttavia l’effetto sul collo dell’utero è pari o minore a quello associato ad altre procedure quali il laser, la conizzazione chirurgica o laser. Con la sola eccezione della conizzazione cervicale profonda, nessuna di queste procedure sembra associata ad un incremento del rischio di sterilità, aborto o parto prematuro. Sembra anzi che la maggior parte delle pazienti sottoposte a LEEP, abbiano una maggiore facilità all’atto del primo parto.
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