Nessuna procedura medica è esente da rischi, ma un’accorta valutazione delle condizioni del paziente da parte dell’anestesista minimizza la possibilità di complicanze ed effetti avversi.
Proprio per questo ti invitiamo a compilare con la massima cura il questionario di anamnesi, perché è in grado di fornire all’anestesista informazioni fondamentali in merito alla tua storia clinica, alla funzionalità dei principali organi ed apparati; alla presenza di allergie (in particolare a sedativi, anestetici, ecc.); all’utilizzo di terapie farmacologiche.
Rischi della Sedazione durante la Colonscopia
In corso di sedazione le complicanze sono in realtà molto poco frequenti e possono essere relative a fenomeni allergici, a problemi cardio-respiratori (alterazione della pressione arteriosa, della frequenza e del ritmo cardiaco o del respiro).
La presenza dell’anestesista garantisce il controllo costante dei parametri vitali ed un pronto intervento in caso di complicanze.
Tipologie di Sedazione: Cosciente e Profonda
Un aspetto fondamentale da considerare durante questi esami è la scelta tra due tipi di sedazione: cosciente e profonda.
La sedazione profonda consiste nella somministrazione di farmaci ipnotici e anestetici per via endovenosa, il paziente entra in uno stato di sonno profondo ma rimane la capacità respiratoria spontanea a differenza della anestesia generale.
Come con qualsiasi procedura medica esistono alcuni effetti collaterali temporanei quali nausea, ipotensione e mal di testa.
Anestesia Generale vs. Sedazione Profonda
Per Anestesia Generale (o totale) si intende una sedazione profonda, indotta da farmaci antidolorifici ed ipnoinducenti, somministrati dal medico anestesista, il quale deve contestualmente provvedere alla respirazione assistita del paziente, durante tutto il periodo dell’intervento e dell’anestesia stessa.
Egli deve intubare la trachea del paziente e ventilarlo, con il respiratore automatico. Ciò è necessario in quanto i farmaci antidolorifici ed ipnotici somministrati deprimono i centri respiratori ed il paziente non respira più spontaneamente.
L’anestesia generale non è necessaria per un esame endoscopico. La Colonscopia può essere eseguita sia con una sedazione cosciente che con una sedazione profonda in respiro spontaneo.
Sedazione Cosciente
La prima, sedazione cosciente, prevede la somministrazione di un farmaco sedativo od ipnoinducente leggero, generalmente della famiglia delle benzodiazepine, che non richiede necessariamente l’assistenza medica anestesiologica, anche se questa è sempre opportuna.
Con questo tipo di sedazione, che non è una vera anestesia, il paziente, seppur sedato, avverte comunque i fastidi e gli eventuali stimoli nocicettivi provocati dalla procedura. La sedazione cosciente infatti non è un’anestesia.
Sedazione Profonda con Propofol (Diprivan)
Esiste, ormai da vari anni, un farmaco molto maneggevole, ma più potente delle benzodiazepine, che si chiama propofol (nome commerciale Diprivan), il quale induce una anestesia, ma con respiro spontaneo del paziente.
Si chiama infatti sedazione profonda in respiro spontaneo perché induce una vera anestesia, cioè analgesia, ed induce il sonno, ma deprime poco (poco più delle benzodiazepine) i centri bulbari deputati alla respirazione.
Questa è una vera anestesia, ma non necessita l’intubazione tracheale del paziente, in quanto questi continua a respirare autonomamente. E’ necessaria però l’assistenza medica anestesiologica, per una valutazione clinica del paziente, per decidere gli opportuni dosaggi dei farmaci e per intervenire con una respirazione assistita, endotracheale o con maschera facciale, qualora i parametri fisiologici del paziente sedato lo richiedano.
Farmaci Aggiuntivi
Talora il medico anestesista può decidere di somministrare preventivamente per via venosa una benzodiazepina (cioè un blando sedativo) o un così detto tranquillante maggiore, della famiglia delle fenotiazine.
A volte è opportuno associare un antispastico intestinale (Buscopan o Glucagone), che può essere utile in caso di colonscopia operativa.
Colonscopia e Gastroscopia in Seduta Unica
La gastroscopia è un’indagine che può dare la sensazione di soffocamento, soprattutto nella fase iniziale di passaggio della sonda dall’ipofaringe all’esofago, vicino l’imbocco della trachea.
Anche per questo esame è sufficiente la sedazione profonda in respiro spontaneo indotta dal Diprivan.
Certamente è possibile eseguire nella stessa seduta i due esami endoscopici, colonscopia e gastroscopia, cosicchè un unico intervento anestesiologico servirà per entrambe le procedure.
Colonscopia: Procedura e Preparazione
L’esame della colonscopia - spiega il dott. Paolo Omodei - è un esame invasivo che consiste nell’introduzione attraverso l’orifizio anale di una sonda flessibile del diametro variabile, ma non superiore a un centimetro e mezzo, che porta alla sua estremità delle fibre ottiche che trasmettono le immagini a video.
Questa sonda viene fatta risalire lungo tutto il grosso intestino (dal retto fino al cieco, ossia l’intestino crasso) e permette di esaminarne le pareti interne, la mucosa.
In Humanitas utilizziamo sempre la sedazione perché in questo modo il paziente sopporta senza problemi l’esame, che risulta più agevole anche per l’operatore.
Esiste poi una preparazione specifica a questo esame: innanzitutto viene prescritta una dieta, da seguire fino a quattro giorni prima dell’esecuzione della colonscopia, che prevede la riduzione e la successiva eliminazione delle fibre (frutta e verdura).
Il giorno precedente l’esame si devono assumere lassativi che permettono la pulizia dell’intestino e assumere solo liquidi.
A Cosa Serve la Colonscopia?
Questo esame - risponde il dott. Omodei - è utile per esaminare le pareti del grande intestino (crasso) ed effettuare diagnosi su qualunque problema connesso con disturbi intestinali, che possono essere dolori addominali che non sono spiegabili, una stitichezza improvvisa, una diarrea di lunga durata, perdite di sangue attraverso il retto.
Non è utilizzata solo per effettuare diagnosi sulle malattie del colon, ma permette anche di essere operativi, qualora sia necessario effettuare biopsie per meglio definire la diagnosi oppure si debbano asportare polipi, formazioni pre-cancerose.
Rischi e Complicanze della Colonscopia
Globalmente la percentuale di complicanze della colonscopia diagnostica è inferiore al 4 per mille. La percentuale di rischio di complicanze sale all’1% quando l’esame diventa operativo, perché bisogna tagliare con l’elettrobisturi.
Anche il rischio della sedazione profonda è modesto: non è un’anestesia totale, ma una sedazione con respirazione autonoma, non assistita con intubazione endotracheale. Il Medico Anestesista è comunque presente e vigila sulla normalità dei parametri vitali fisiologici.
Le possibili complicanze sono numericamente piuttosto modeste. La più seria, ma meno frequente, riguarda l’accidentale perforazione intestinale, cioè la fuoriuscita dello strumento dalle pareti dell’intestino.
Questa eventualità dipende anche dalla situazione intestinale del paziente, ad esempio la presenza di diverticoli potrebbe aumentare il rischio, ma se l’esame viene effettuato con attenzione il rischio si riduce al minimo. In caso di perforazione è necessario l’immediato intervento del chirurgo.
Un’altra complicanza, meno seria, è legata alla manovra stessa e comprende il sanguinamento, qualora si facciano biopsie o asportazione di polipi.
Complicanze Post-Polipectomia
Qualora nel corso della colonscopia si sia proceduto all’asportazione di un polipo il paziente deve evitare di assumere frutta e verdura per almeno 5 giorni, perché le fibre possono determinare la formazione di massa fecale importante e determinare la rimozione prematura accidentale della “crosta” che viene a formarsi in sede.
Polipectomia e Mucosectomia Endoscopica: Rischi
La polipectomia (o la mucosectomia endoscopica) non è una procedura pericolosa. Si tratta di tagliare con l’ansa, introdotta attraverso il canale operativo dell’endoscopio, l’escrescenza mucosa definita polipo.
La procedura prevede, per maggiore sicurezza, l’infiltrazione sotto mucosa di sostanze che rendono meno probabile il sanguinamento e garantiscono l’asportazione di una maggiore quantità di tessuto mucoso circostante la lesione (mucosectomia), da cui una maggiore radicalità. Bisogna però considerare che si tratta di un piccolo intervento chirurgico e come tale comporta dei rischi. Sono infatti possibili delle complicanze (circa 1% dei casi).
Tali complicanze sono:
- l’emorragia: in genere si autolimita o viene arrestata con manovre endoscopiche; è comunque necessario un ricovero ospedaliero per osservazione; raramente può invece essere necessario un intervento chirurgico;
- la perforazione: non necessita sempre di un intervento chirurgico, ma va previsto un tempo di ricovero ed osservazione in Ospedale.
Procedure Endoscopiche Operative
Si definiscono operative tutte le endoscopie che prevedono un piccolo intervento chirurgico durante la loro esecuzione. Durante la colonscopia possono essere effettuati la polipectomia, la mucosectomia, la dilatazione, il posizionamento di protesi. Tutte queste manovre, che si effettuano durante l’esecuzione della endoscopia, rendono l’endoscopia stessa “operativa”.
Sedazione: Approccio e Farmaci
Nel mondo, l’approccio a tale metodica, infatti, cambia molto secondo le latitudini e longitudini in rapporto agli standard di lavoro da cui si parte. Negli USA la quasi totalità degli endoscopisti usa la sedazione conscia utilizzando le benzodiazepine (BDZ) associate o meno agli oppiacei in relazione al tipo di paziente e di procedura da effettuare.
Esistono, com’è riportato in tutte le trattazioni sistematiche sull’argomento, diversi livelli di sedazione, corrispondenti a diversi gradi di compromissione dei riflessi protettivi delle vie aeree e della funzione respiratoria. Anestesia generale in cui non è evocabile nemmeno la risposta riflessa agli stimoli nocicettivi.
La prima discriminante da definire è se il paziente può essere candidato ad una sedazione conscia gestita dai non anestesisti o se è necessaria la presenza dell’anestesista dall’inizio della procedura.
Nelle endoscopie operative complesse prevedibilmente di lunga durata e in cui è noto che si procureranno stimoli algici importanti (ad es. dilatazioni dei dotti biliari o pancreatici) o in cui è indispensabile che il paziente sia praticamente “immobile” verosimilmente la presenza dell’anestesista è inderogabile.
La scelta dei farmaci per la sedo-analgesia prevede l’uso di sedativi e di oppiacei utilizzati separatamente o in associazione. Per effettuare una sedazione efficace e sicura è necessario conoscere le caratteristiche farmacocinetiche e farmacodinamiche dei farmaci utilizzati.
Non esiste ad oggi un farmaco sedativo perfetto per ogni singolo paziente. Benzodiazepine e oppioidi sono i farmaci più comunemente utilizzati in endoscopia digestiva da soli o in associazione, mentre da alcuni anni l’uso del propofol è sempre più diffuso.
Tutti i farmaci, quando somministrati in bolo diretto e.v., vanno somministrati in bolo lento, titolando la dose sull’effetto ottenuto.
Gli eventi avversi più frequenti (depressione respiratoria e ipotensione) si possono verificare con frequenza variabile da 0,47% fino a 17 % dei casi.
A prescindere dal tipo di farmaco impiegato, somministrare la sedazione richiede un appropriato training farmacologico di tutto lo staff coinvolto nelle procedure.
Diverse linee guida pubblicate ad oggi si sono espresse nello specificare il tipo di qualificazione richiesta, il numero di persone coinvolte e la strumentazione indispensabile a condurre la sedazione in sicurezza.
Colonscopia: Diagnostica e Patologie Individuate
La colonscopia permette di evidenziare ogni anomalia del tratto enterico terminale:
- polipi;
- neoplasie benigne o maligne, tumore del colon-retto, cancro del colon-retto ecc.;
- diverticoli;
- angiodisplasie;
- lesioni;
- occlusioni;
- malattie infiammatorie croniche.
Su queste patologie si possono eseguire biopsie, asportazioni ed altre procedure interventistiche.
Preparazione per l’Esame di Colonscopia
La preparazione dell’intestino è fondamentale per una corretta visione durante l’esame di tutto il tratto intestinale.
Ogni Centro utilizza una propria preparazione specifica ma di solito questa consiste in una eliminazione delle fibre dalla dieta nei giorni precedenti l’esame.
Il giorno precedente si sospende la dieta solida e si assume un forte lassativo che permette una corretta pulizia intestinale.
Procedura per la Colonscopia
La procedura consiste nell’introduzione attraverso l’ano del paziente, che solitamente viene posizionato su un fianco, della sonda che viene fatta risalire attraverso insufflazioni e desufflazioni di aria fino al cieco ed all’ultima ansa ileale.
Queste manovre possono risultare fastidiose ed addirittura dolorose, motivo per cui spesso viene fatta al paziente una blanda sedazione.
Controindicazioni della Colonscopia
Ci sono delle situazioni in cui non risulta sicuro effettuare l’esame:
- nelle due settimane successive ad un infarto;
- nei casi di diverticolite acuta.
Possibili Complicanze della Colonscopia
I possibili errori nella colonscopia /complicazioni sono:
- mancata diagnosi: ovvero la non identificazioni di lesioni;
- emorragie, a seguito di procedure di asportazioni di polipi o di biopsie della mucosa;
- perforazione del colon (1 su 1000);
- problemi cardio-vascolari legati all’uso di sedativi.
La perforazione, che risulta una delle complicazioni più temibili, si verifica solitamente in pazienti con diverticolosi del colon. Questa complicazione deve essere riconosciuta il prima possibile e trattata chirurgicamente.
I sanguinamenti solitamente si autolimitano e vengono trattati conservativamente.
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