Scopri Tutto su Pacemaker a Camera Singola e Monitoraggio Holter: Guida Completa e Consigli Utili

Il pacemaker è un piccolo dispositivo elettronico impiantato sotto la pelle, generalmente in sede sottoclavicolare, che ha lo scopo di regolare il battito cardiaco nei pazienti che soffrono di alterazioni del ritmo, in particolare bradicardie. Viene impiantato nei pazienti con disturbi del ritmo che compromettono la funzione cardiaca. L’impianto di un pacemaker diventa necessario quando il sistema di conduzione elettrica del cuore è compromesso e non riesce più a mantenere una frequenza cardiaca adeguata alle esigenze dell’organismo.

Il pacemaker è composto da un generatore di impulsi elettrici e da uno o più elettrocateteri che vengono inseriti nelle camere cardiache. I pacemaker possono differire per tecnologia, numero di camere stimolate e modalità di funzionamento.

Come Funziona il Cuore e il Pacemaker

Per prima cosa si contraggono le due cavità superiori del cuore (gli atri) che pompano il sangue nelle due cavità inferiori (i ventricoli); poi si contraggono i ventricoli che pompano il sangue nel resto dell’organismo. L’età o i disturbi cardiaci impediscono al nodo senoatriale di far battere il cuore correttamente. Il pacemaker è un piccolo dispositivo elettronico posizionato più tradizionalmente nella zona toracica sottoclaveare (sotto la spalla) appena sottocute, che serve a generare impulsi elettrici per stimolare il cuore e quindi a farlo attivare alla frequenza necessaria a pompare la quantità di sangue richiesta.

Il generatore entra così in comunicazione con il cuore attraverso l’elettrocatetere: ne rileva l’attività spontanea ed entra in funzione inviando un impulso elettrico artificiale quando necessario.

Tipi di Pacemaker

Esistono molti tipi di pacemaker: il giusto modello è scelto per singolo paziente a seconda del tipo di bradiaritmia da trattare e delle caratteristiche del paziente stesso. Il numero ed il tipo di elettrocateteri da utilizzare dipendono ugualmente da queste condizioni.

I cavi del pacemaker a doppia camera permettono il passaggio degli impulsi tra l’atrio destro (cavità superiore destra del cuore), il ventricolo destro e il generatore. I cavi del pacemaker biventricolare permettono il passaggio degli impulsi tra un atrio, i due ventricoli e il generatore. Gli impulsi servono per coordinare l’attività elettrica dei due ventricoli.

Nei primi anni 2000 la stimolazione biventricolare con l’aggiunta di un filo nel seno coronarico del cuore e i numerosi algoritmi che governano la stimolazione hanno permesso notevoli passi avanti nella cura dello scompenso cardiaco. La tecnologia, inoltre, ha portato i pacemaker a diventare negli anni sempre più affidabili, longevi e via via più piccoli.

Le ultime frontiere hanno permesso di miniaturizzare i dispositivi fino a renderli piccoli quanto una piccola pila, di forma cilindrica ma non tanto più grandi di una moneta. Questi nuovi pacemaker in miniatura vengono impiantati direttamente all’interno del cuore, nel ventricolo destro e non hanno bisogno di cateteri o altre scatole sotto la cute. Sono indipendenti e autonomi. Il loro utilizzo si è diffuso sempre più negli ultimi anni.

La speranza e l’entusiasmo di queste nuove tecnologie è ogni giorno maggiore, tuttavia, è doveroso ricordare che un’attenta valutazione clinica da parte del cardiologo aritmologo è sempre necessaria prima di approcciarsi all’apparecchio disponibile migliore per il singolo paziente.

Defibrillatore Cardioverter Impiantabile (ICD)

Le aritmie possono anche essere curate con un altro tipo di dispositivo, detto defibrillatore cardioverter impiantabile (ICD). Il Defibrillatore automatico impiantabile (detto anche ICD nell’acronimo inglese: Implantable Cardioverter Defibrillator) è un apparecchio molto sofisticato che serve a trattare le aritmie ventricolari severe.

Il defibrillatore è un piccolo dispositivo elettronico che registra costantemente tutti i battiti del cuore e interviene quando rileva un’aritmia grave. In base alle impostazioni programmate dal cardiologo, al bisogno il dispositivo eroga una o più terapie elettriche eseguendo una stimolazione oppure una scarica elettrica (detta anche DC Shock) proprio come i normali defibrillatori esterni presenti negli Ospedali (come probabilmente tutti hanno visto in televisione nelle serie di ambiente medico). La scarica elettrica è in grado di interrompere anche la più grave aritmia cardiaca (la Fibrillazione Ventricolare) e quindi può salvare la vita al paziente. L’ICD è indicato nei pazienti con aritmie maligne e serve a prevenire la morte improvvisa.

L’impianto di un ICD è esattamente come quello di un normale pacemaker, se si tratta di ICD tradizionali transvenosi (cioè inseriti attraverso le vene della spalla come i comuni pacemaker). Un particolare tipo di defibrillatore moderno è l’S-ICD (ICD sottocutaneo) che si posiziona invece nella parete toracica sinistra (con tecnica intermuscolare o sottocutanea) ed è collegato ad un elettrocatetere che decorre sotto la cute a livello dello sterno, senza quindi attraversa vasi sanguigni.

L'Intervento di Impianto del Pacemaker

L’impianto del pacemaker è un intervento relativamente semplice, che di solito viene eseguito in ospedale od in una clinica specializzata nella terapia dei disturbi cardiaci. L’intervento è eseguito in anestesia locale: il medico somministra l’anestetico nella zona in cui impianterà il dispositivo, in modo da non farvi avvertire alcun dolore.

Per prima cosa il chirurgo raggiunge una vena con una specie di lungo ago: la vena di solito è una delle vene della spalla opposta alla mano dominante. Il chirurgo è guidato da un filmato radiografico, che riprende i cavi all’interno della vena e del cuore. La “scatoletta” metallica del pacemaker è inserita sottopelle nell’incisione e viene connessa ai cavi collegati al cuore. Una volta posizionato, il pacemaker viene provato, per accertarsi che funzioni correttamente.

Dovrete mettere in conto di rimanere ricoverati per una notte in ospedale, in modo che il cardiologo possa controllare il battito cardiaco e accertarsi che il pacemaker funzioni correttamente. L’intervento di impianto del pacemaker si esegue in anestesia locale, con una lieve sedazione. L’intera procedura dura circa 30-60 minuti e richiede solitamente un solo giorno di ricovero.

Recupero Post-Operatorio

Per alcuni giorni o settimane dopo l’intervento la zona in cui è stato impiantato il dispositivo potrà far male, essere gonfia o dare fastidio. Il dolore di solito non è intenso e può essere alleviato ricorrendo ai farmaci da banco. Il chirurgo vi consiglierà di evitare gli sforzi fisici e di non sollevare pesi per circa un mese dopo l’intervento.

Dopo l’intervento è richiesto l’allettamento fino al mattino successivo. Dopo l’intervento, fatta eccezione per i primi giorni (per i quali si raccomanda di limitare i movimenti del braccio del lato dell’impianto), il paziente può riprendere normale attività fisica e l’assunzione di qualunque posizione del corpo.

Precauzioni e Avvertenze

Vi consigliamo inoltre di appoggiare il telefonino dal lato opposto rispetto al pacemaker.
Potete attraversare i sistemi di sicurezza normalmente.
Potete anche farvi controllare con il metal detector, a patto che il dispositivo non sia tenuto troppo a lungo nelle vicinanze della zona in cui è stato impiantato il pacemaker.
Vi consigliamo di non stare troppo a lungo seduti o in piedi vicino ai metal detector fissi.
In occasione delle visite mediche, degli appuntamenti dal dentista, delle sedute dal fisioterapista in caso di esami strumentali, comunicate al personale sanitario che vi segue che siete portatori di pacemaker.
Il cardiologo può rilasciarvi un tesserino su cui è indicato il tipo di pacemaker che vi è stato impiantato: tenetelo sempre nel portafoglio.
È però consigliabile evitare gli sport in cui siano possibili i contatti, ad esempio il calcio, perché potrebbero danneggiare il dispositivo o spostare i cavi all’interno del cuore.

Eventuali alterazioni della tasca del dispositivo (dolore, arrossamento, perdite di liquido, erosione) dovranno sempre essere tempestivamente segnalate.

Monitoraggio Domiciliare

Oggi è possibile consegnare al paziente il cosiddetto sistema di monitoraggio domiciliare, cioè un’apparecchiatura (fornita gratuitamente) che permette il controllo a distanza dei dati del pacemaker. Il medico può così controllare il funzionamento del pacemaker attraverso un sito Internet dedicato.

Controlli Regolari

Il medico controllerà il pacemaker a cadenza regolare (ogni tre mesi circa). Il primo controllo si esegue a poche settimane dall’impianto, poi si passa a visite semestrali o annuali. Le batterie dei pacemaker possono durare dai 5 ai 15 anni (in media durano 6 o 7 anni), a seconda dell’attività del dispositivo. L’intervento di sostituzione del generatore e della batteria è meno delicato di quello di impianto del pacemaker.

Come il paziente portatore di Pacemaker anche il paziente portatore di ICD deve essere sottoposto a periodici controlli per verificare il corretto funzionamento del dispositivo e il livello di carica delle batterie.

I controlli del pacemaker vengono pianificati regolarmente in base alle specifiche necessità del paziente e alle raccomandazioni del medico. Nei primi mesi dopo l'impianto, i controlli possono essere più frequenti, ad esempio ogni 3-6 mesi, per assicurarsi che il dispositivo funzioni correttamente e che la programmazione sia ottimale.

Durante il controllo del pacemaker, il paziente viene solitamente collegato a un apparecchio chiamato programmatore, che consente al medico di comunicare con il dispositivo e di eseguire varie operazioni diagnostiche e di programmazione.

I controlli regolari del pacemaker e del defibrillatore sono essenziali per garantire che il dispositivo funzioni correttamente, che fornisca il supporto cardiaco necessario al paziente e che sia programmato in modo ottimale per le sue esigenze del paziente.

Potenziali Complicazioni

Formazione di ematoma della tasca successivamente alla procedura, soprattutto nei pazienti in terapia anticoagulante con necessità di pronta ripresa della post impianto.
Pneumotorace (ingresso di aria nella cavità pleurica) nei pazienti sottoposti a impianto mediante accesso venoso succlavio.
Perforazione cardiaca in corso di posizionamento degli elettrocateteri.
Sposizionamento degli elettrocateteri nei primi 30 giorni circa post impianto.
Frattura degli elettrocateteri nel lungo periodo.
Infezioni degli elettrocateteri e del pacemaker.

Tale evenienza viene trattata conservativamente con ghiaccio ed eventuale terapia antibiotica nella quasi totalità dei casi, molto raramente si richiede una revisione chirurgica della tasca. In caso di pneumotorace di piccole dimensioni il trattamento è conservativo, in caso contrario è necessario posizionare un drenaggio toracico (un piccolo tubicino attraverso la pelle dell’emitorace sinistro) al fine di fare uscire l’aria entrata. Essendo la breccia molto piccola, spesso la situazione si risolve spontaneamente senza reliquati o con la comparsa di modesto versamento pericardico a risoluzione autonoma nei giorni a seguire. In tale situazione, a seconda dei casi va considerata l’estrazione del vecchio elettrocatetere o, se troppo rischiosa, l’abbandono dello stesso con impianto di uno nuovo.

Stimolazione del Fascio di His

La stimolazione del fascio di His (in alternativa alla tradizionale stimolazione dall’apice del ventricolo destro) sfruttando le naturali vie di eccitazione del cuore permette una contrazione del cuore più fisiologica. La procedura è simile all’impianto del pacemaker tradizionale ma prevede l’utilizzo di uno strumento orientabile e un apposito sistema di manipolazione che consente di posizionare gli elettrodi del pacemaker con la massima precisione.

Pacemaker Leadless

Per evitare le complicanze e i problemi connessi alla presenza di elettrocateteri, tasche e connettori richiesti dai pacemaker convenzionali, è stato recentemente sviluppato un sistema innovativo di stimolazione cardiaca. Lo scopo è aumentare l’accettazione del pacemaker da parte del paziente: nessuna cicatrice, nessuna tumefazione o elemento esterno visibile. Inoltre si ottiene la minimizzazione delle limitazioni ai movimenti nel post impianto con l’importanza per la rapida ripresa delle attività lavorative del paziente. La procedura è minimamente invasiva.

Dopo che il sistema leadless sarà impiantato, la presenza di corretti parametri di stimolazione verrà controllata con un programmatore ed eventualmente verrà modificata la programmazione. Alla fine della procedura, il pacemaker leadless sarà permanentemente impiantato nel cuore. Il catetere di posizionamento verrà rimosso e nessun’altra parte del sistema rimarrà nel corpo. Sarà necessario restare allettati per 24 ore circa.

Il pacemaker leadless possiede tuttavia anche delle limitazioni.

Monitoraggio Holter

Per diagnosticare le anomalie ricorrenti, invece, il medico può prescrivervi un elettrocardiogramma dinamico, basato su un monitor portatile. L’Holter registra l’attività elettrica del cuore per un periodo di 24-48 ore.

Holter cardiaco è il nome con cui viene comunemente chiamato l’elettrocardiogramma dinamico secondo Holter (dal fisico statunitense Norman J. Holter). Presso l’unità operativa di Cardiologia di Anthea Hospital di Bari, sono in uso Holter cardiaci di nuova generazione, modelli estremamente compatti, che registrano l’elettrocardiogramma non solo durante le tradizionali 24 o 48 ore, ma fino a una settimana. L’Holter cardiaco è un tipo di elettrocardiogramma che viene eseguito in presenza di sospette aritmie discontinue, che compaiono cioè in maniera irregolare e per questo non vengono registrate da un classico ECG a riposo né da un elettrocardiogramma sotto sforzo.

L’apparecchio per l’esame dell’Holter utilizzato dall’unità operativa di Cardiologia di Anthea Hospital è di ultima generazione, e presenta diversi vantaggi: è di ridotte dimensioni, poco più grande di un cerotto, e si applica direttamente sulla pelle, così da non dover portare con sé per ore o giorni la borsa a tracolla in cui vengono posizionati i modelli precedenti, più ingombranti.

L’Holter cardiaco può essere utilizzato da chiunque: dai bambini di pochi mesi agli anziani; l’esame è indolore e non crea disagi. Non ci sono norme di preparazione, e le uniche accortezze richieste nel periodo di applicazione degli elettrodi sono tenere un diario delle proprie attività e non bagnare la zona in cui sono posizionati. Dopo che è stato tenuto per il tempo prescritto, viene rimosso da personale infermieristico.