Durante le lunghe giornate di guardia, capita spesso di confrontarsi con altri membri dell'equipe di emergenza sulle diverse onde patologiche riscontrabili in un elettrocardiogramma (ECG). Per gli appassionati di semeiotica, queste piccole onde rivelatrici di diagnosi rappresentano veri e propri tesori da ricercare in ogni ECG, utilizzandole come "chiavi di volta" nell'interpretazione diagnostica.
Tra le principali onde caratteristiche di specifiche sindromi, troviamo:
- Onda Delta
- Onda Epsilon
- Onda J (di Osborne)
- Onda di Cabrera
Onda Delta: Un Segno Distintivo della Sindrome di Wolff-Parkinson-White
L'onda delta è notoriamente identificativa della sindrome di Wolff-Parkinson-White (WPW). Si manifesta come un "impastamento" della parte iniziale del complesso QRS, rappresentato da una deflessione tra l'onda P e l'inizio del QRS. La sua presenza indica un fascio accessorio di conduzione, denominato "Kent", che bypassa il nodo AV. Questo bypass può pericolosamente aumentare la velocità di conduzione dell'impulso elettrico, non più controllato dalla refrattarietà del nodo AV, innescando aritmie potenzialmente pericolose.
In condizioni fisiologiche, la conduzione dell'impulso elettrico dagli atri ai ventricoli avviene attraverso il nodo atrio-ventricolare. Questo nodo ha proprietà di conduzione particolari che lo rendono un "filtro", proteggendo i ventricoli dalla trasmissione di impulsi atriali troppo rapidi e potenzialmente pericolosi. Tuttavia, in alcuni individui, esistono vie accessorie di conduzione tra atri e ventricoli con funzionamento anomalo.
Nell'ECG, la presenza di una via accessoria può manifestarsi con un'alterazione particolare, l'onda delta, indicando una pre-eccitazione ventricolare. È importante notare che l'onda delta non è sempre presente in tutti i pazienti o costantemente presente nello stesso paziente. Pertanto, per una diagnosi accurata, è necessario disporre di tutti gli elettrocardiogrammi del paziente.
Come si diagnostica la sindrome di Wolff-Parkinson-White?
La diagnosi della sindrome di Wolff-Parkinson-White (WPW) si basa principalmente sull’analisi dell’ECG, che registra l’attività elettrica del cuore.
- Onda delta: un’onda di pre-eccitazione ventricolare visibile come un allargamento slanciato all’inizio del complesso QRS, che indica la contrazione dei ventricoli.
- Intervallo PR corto: minore di 120 millisecondi, a dimostrazione della rapida conduzione dall’atrio al ventricolo attraverso il fascio di Kent.
Vie Accessorie e Alterazioni del Ritmo del Cuore
Le vie accessorie possono non causare manifestazioni o disturbi per tutta la vita del paziente. Tuttavia, in alcuni casi, possono causare alterazioni del ritmo, a volte pericolose, come:
- Tachicardie parossistiche sopraventricolari: si verificano se l'impulso elettrico, dopo aver raggiunto i ventricoli, riesce a risalire verso gli atri (a ritroso lungo la via accessoria, oppure tramite il nodo atrioventricolare) e iniziare un percorso circolare che dà origine a un ritmo cardiaco più veloce del normale (tachicardia da rientro atrioventricolare). La frequenza cardiaca è compresa tra 130 e 220 battiti al minuto e il paziente può accusare sintomi che vanno dalla semplice palpitazione alla perdita di coscienza (sincope).
- Fibrillazione o flutter atriale: aritmie molto comuni che portano l'atrio a battere molto velocemente, fino a 600 battiti al minuto. I ventricoli possono ricevere l'impulso attraverso la via accessoria, che non è in grado di filtrare quelli troppo ravvicinati. La frequenza di contrazione dei ventricoli sale e si possono indurre aritmie ventricolari gravi, fino all'arresto cardiaco (fibrillazione ventricolare).
Quando la presenza di una via accessoria si associa ad una di queste aritmie si parla di sindrome di Wolff-Parkinson-White.
Come si cura la preeccitazione ventricolare?
Il trattamento degli episodi acuti di tachicardia da rientro nella Sindrome di Wolff-Parkinson-White si avvale di farmaci che agiscono bloccando la conduzione attraverso il nodo atrioventricolare e interrompendo uno dei bracci del circuito.
In presenza di pre-eccitazione ventricolare, soprattutto se sono presenti sintomi aritmici, è raccomandato sottoporsi a studio elettrofisiologico che consente di localizzare con precisione la via accessoria e valutare la possibilità che causi aritmie.
Se la via accessoria ha capacità conduttive elevate (con rischio di alta frequenza ventricolare durante eventuali episodi di fibrillazione atriale) o se è possibile indurre tachicardie da rientro atrioventricolare, è indicato procedere alla ablazione della via accessoria.
Tale strategia di trattamento è indicata anche per gli sportivi con pre-eccitazione ventricolare che vogliono svolgere attività agonistica ed è richiesta per concedere l’idoneità per alcuni lavori particolari (per esempio il pilota d’aereo).
Ablazione della via accessoria
L'ablazione della via accessoria è una procedura che mira a localizzare con precisione il decorso della via accessoria e "tagliarla" utilizzando energia termica (calore o raffreddamento). Il tessuto leso viene rimpiazzato da una cicatrice che blocca l’ulteriore conduzione attraverso la via. L’introduzione dei cateteri avviene attraverso vasi sanguigni femorali e giugulari (all’inguine e nel collo). Un’ablazione efficace ottiene la scomparsa della preeccitazione.L’efficacia a lungo termine è del 95% e dopo l ’ablazione non è necessaria alcuna terapia farmacologica.
Onde Epsilon e J: Altri Marcatori ECG Significativi
Oltre all'onda delta, altre onde possono fornire informazioni cruciali sulla salute cardiaca:
- Onda Epsilon: Caratteristica della displasia aritmogena ventricolare destra, si presenta come una coda terminale della branca discendente del complesso QRS, causata da una conduzione rallentata dell'impulso elettrico intraventricolare.
- Onda J (di Osborne): Tipica dei quadri di ipotermia, è una deflessione positiva nel punto di giunzione tra la branca discendente del QRS e il segmento ST, con un'elevazione del punto S (punto J) simile a quella riscontrabile nell'infarto miocardico.
Altre Componenti Chiave dell'ECG
Per una comprensione completa dell'attività cardiaca, è essenziale considerare anche le altre componenti dell'ECG:
- Nodo seno-atriale: Punto dell'atrio destro dove origina lo stimolo per la contrazione cardiaca.
- Sistema nervoso simpatico e parasimpatico: Controlli esterni che variano gli stimoli contrattili in base alle richieste metaboliche.
- Derivazioni uni e bipolari: Utilizzate per identificare e localizzare con precisione le anomalie, analizzando il vettore della depolarizzazione cardiaca.
- Segmento PR: Linea isoelettrica di riferimento che descrive il tempo di conduzione atrioventricolare.
- Onda Q: Piccola onda negativa che precede l'onda R, derivante dalla depolarizzazione del setto.
- Onda S: Piccola onda negativa che segue l'onda R, derivante dall'impulso che raggiunge la parete dei ventricoli.
- Tratto ST: Arco di tempo in cui le cellule ventricolari sono depolarizzate, normalmente isoelettrico.
- Onda U: Provocata dalla ripolarizzazione dei muscoli papillari, non sempre visibile.
- Intervallo QT: Rappresenta il tempo di depolarizzazione e ripolarizzazione ventricolare (sistole elettrica).
Un ECG completo richiede un'analisi attenta di tutte queste componenti per una diagnosi accurata e un trattamento appropriato.