Scopri il Segreto dell'Onda Delta nell'ECG: Tutto sulla Sindrome di Wolff-Parkinson-White

La sindrome di Wolff-Parkinson-White (WPW) è una rara sindrome cardiologica di tipo congenito. Nella maggior parte dei casi, fin dall’età pediatrica i pazienti hanno episodi di battito cardiaco molto accelerato, chiamati tachicardia parossistica.

Cos'è la sindrome di Wolff-Parkinson-White?

La sindrome di Wolff-Parkinson-White è un’anomalia della conduzione elettrica del cuore piuttosto rara, provocata da una o più vie accessorie tra atrio e ventricolo che provocano accessi parossistici di tachicardia. In condizioni fisiologiche la conduzione dell'impulso elettrico dagli atrii ai ventricoli percorre un’unica via costituita dal nodo atrio-ventricolare e fascio di His.

Accanto al sistema di conduzione fisiologico, esistono le cosiddette “vie accessorie” di conduzione tra atri e ventricoli con funzionamento anomalo. In alcuni casi esistono vie accessorie di conduzione tra atrio e ventricolo che possono essere localizzate in vari siti degli anelli valvolari tricuspidalico e mitralico. Questi fasci anomali possono localizzarsi a qualsiasi livello dell’anulus mitralico e tricuspidale.

Per le loro caratteristiche elettrofisiologiche, simili alle cellule del muscolo cardiaco comune, queste vie accessorie non svolgono la funzione di filtro tipica del nodo atrioventricolare, e in certi casi possono condurre gli impulsi ai ventricoli a frequenze molto elevate. La via accessoria non presenta la funzione di filtro tipica del nodo atrioventricolare, pertanto può condurre l’impulso elettrico a velocità anche molto elevate.

Tipicamente colpisce più il sesso maschile (circa il 70%) ed in giovane età. I sintomi possono comparire in età pediatrica, ma molto spesso si manifestano nell’adulto, nonostante la via accessoria sia presente dalla nascita.

Bisogna distinguere il “pattern” di WPW che consiste nella sola presentazione elettrocardiografica di preeccitazione ventricolare e quindi asintomatica, dalla “sindrome” di WPW che, oltre alla manifestazione elettrocardiografica si caratterizza per la sintomatologia dovuta alle tachiaritmie. Se la presenza di una via accessoria si associa a episodi di palpitazione si parla di sindrome di Wolff-Parkinson-White.

Vie accessorie: manifeste e non manifeste

Vie manifeste: proprietà di anteroconduzione della via anomala superiore alla via nodo-hissiana.
Vie non manifeste: proprietà elettrofisiologiche di anteroconduzione della via anomala simile o inferiore alla via nodo-hissiana.

Sintomi della sindrome di WPW

La sindrome di WPW vede nella tachicardia il suo sintomo più importante: la frequenza cardiaca è maggiore dei 100 battiti al minuto. Nella maggior parte dei casi, fin dall’età pediatrica i pazienti hanno episodi di battito cardiaco molto accelerato, chiamati tachicardia parossistica. Gli episodi di aumento della frequenza cardiaca accadono all’improvviso, anche quando il paziente non è sotto sforzo; la durata può essere di un minuto come di alcune ore.

Nei bambini, la sindrome di WPW determina sintomi quali irritabilità e inappetenza, pallore e respiro veloce, oltre a cianosi. È anche possibile che il piccolo paziente non abbia episodi di tachicardia.

Le palpitazioni possono dipendere da “aritmie da rientro”, ossia determinate da un corto circuito in cui l’impulso generalmente raggiunge i ventricoli attraverso il nodo atrioventricolare e rientra negli atrii attraverso la via accessoria percorsa in senso inverso. L’aritmia si perpetua fino a quando una delle due vie (nodo o via accessoria) non è più in grado di condurre.

In alcuni casi meno frequenti il circuito è percorso all’inverso, ossia la via accessoria è utilizzata nel senso dagli atrii ai ventricoli, mentre l’impulso rientra agli atrii attraverso il fascio di His e il nodo atrioventricolare. In altri casi la via accessoria non partecipa direttamente al meccanismo che perpetua l’aritmia, ma può contribuire alla conduzione ai ventricoli di aritmie degli atrii (fibrillazione atriale/flutter atriale/tachicardia atriale).

Gli episodi di tachicardia provocati dalla sindrome di Wolff-Parkinson-White tendenzialmente non mettono a repentaglio la vita del paziente, ma possono essere alla base di patologie cardiologiche più severe.

Diagnosi della sindrome di Wolff-Parkinson-White

La diagnosi della Sindrome WPW è clinico-strumentale. La diagnosi della sindrome di Wolff-Parkinson-White (WPW) si basa principalmente sull’analisi dell’ECG, che registra l’attività elettrica del cuore. La diagnosi della sindrome di Wolff-Parkinson-White (WPW) si basa principalmente sull’analisi dell’ECG, che registra l’attività elettrica del cuore.

Elementi diagnostici nell'ECG

Onda delta: un’onda di pre-eccitazione ventricolare visibile come un allargamento slanciato all’inizio del complesso QRS, che indica la contrazione dei ventricoli. Durante il ritmo sinusale una via accessoria si manifesta all’elettrocardiogramma con la pre-eccitazione ventricolare e la presenza di un’onda “delta”. Le vie accessorie possono essere evidenti all’elettrocardiogramma per la presenza di un’alterazione particolare, la cosiddetta onda delta: in questo caso parliamo di pre-eccitazione ventricolare.
Intervallo PR corto: minore di 120 millisecondi, a dimostrazione della rapida conduzione dall’atrio al ventricolo attraverso il fascio di Kent. Durante il ritmo sinusale una via accessoria si manifesta all’elettrocardiogramma con la pre-eccitazione ventricolare e la presenza di un’onda “delta”: la conduzione attraverso la via accessoria non subisce un rallentamento come all’interno del nodo atrioventricolare e l’intervallo PQ dell’elettrocardiogramma (che rappresenta appunto il percorso dell’impulso elettrico dagli atrii ai ventricoli) è più breve del normale (pre-eccitazione).

Tuttavia, l’onda delta:

non è presente in tutti i pazienti;
non è sempre costantemente presente nello stesso paziente (è importante: per fare diagnosi può essere necessario disporre di tutti gli elettrocardiogrammi del paziente).

Se nell’elettrocardiogramma non è visibile l’onda delta, la diagnosi viene posta solo se si verificano delle aritmie e il paziente viene sottoposto a uno studio elettrofisiologico.

Studio elettrofisiologico

La stratificazione del rischio si effettua tramite lo studio elettrofisiologico endocavitario (SEF), una procedura invasiva in cui, mediante l’utilizzo di elettrocatateri inseriti per via venosa, si accede internamente alle camere cardiache e si valuta oltre alla localizzazione, anche la refrattarietà, la velocità di conduzione e l’eventuale inducibilità di tachicardie. In presenza di pre-eccitazione ventricolare e indipendentemente dalla presenza di sintomi aritmici è raccomandato sottoporsi a studio elettrofisiologico per indagare le capacità conduttive della via accessoria e la inducibilità di aritmie.

Trattamento della sindrome di Wolff-Parkinson-White

Se il paziente presenta pre-eccitazione ventricolare, anche se non presenta sintomi di aritmia, risulta fondamentale uno studio elettrofisiologico che ha due obiettivi: conoscere le capacità di conduzione del fascio di Kent e la relativa inducibilità aritmica.

Il trattamento degli episodi acuti di tachicardia da rientro nella Sindrome di Wolff-Parkinson-White si avvale di farmaci che agiscono bloccando la conduzione attraverso il nodo atrioventricolare e interrompendo uno dei bracci del circuito. Somministrazione di farmaci che agiscono bloccando la conduzione attraverso il nodo atrio ventricolare, interrompendo uno dei bracci dell'aritmia.

Opzioni terapeutiche

Farmaci anti-aritmici: ovvero farmaci come beta-bloccanti, o specifici, per la regolazione del ritmo cardiaco.
Ablazione: è considerata spesso il trattamento di scelta per i pazienti con sintomi frequenti o severi.

L’ablazione elimina la via anomala nel 95 % dei casi in maniera definitiva e di conseguenza i sintomi ed i rischi annessi.

Ablazione: procedura e tipologie

L’ablazione chirurgica consiste nell’eliminazione della via anomala attraverso un approccio chirurgico “in open”. Interventistica attraverso l l’ablazione chirurgica o trans catetere.

L’ablazione trans catetere, consiste nel “bruciare” (con erogazione di radiofrequenze o con la crioenergia) la via accessoria tramite un catetere ablatore che giunge all’interno del cuore attraverso un accesso venoso e/o arterioso. Si tratta di localizzare con precisione il decorso della via accessoria e “tagliarla” utilizzando energia termica (calore o raffreddamento). Quale che sia l’energia utilizzata, il tessuto leso viene rimpiazzato da una cicatrice che blocca l’ulteriore conduzione attraverso la via. Tutto questo viene ottenuto manovrando fili elettrici (cateteri) che raggiungono le parti del cuore di interesse. L’introduzione dei cateteri avviene attraverso vasi sanguigni femorali e giugulari (all’inguine e nel collo). Per le vie sinistre saranno possibili un accesso venoso e successiva puntura transettale per passare dall’atrio destro all’atrio sinistro. L’energia utilizzata per l’ablazione è la radiofrequenza. Un’ablazione efficace ottiene la scomparsa della preeccitazione.

Dopo un’ablazione efficace saranno prevenuti episodi di aritmia da rientro attraverso la via accessoria e all’elettrocardiogramma non sarà più visibile l’onda delta. Dopo un’ablazione efficace e in assenza di ulteriori aritmie o cardiopatie, non è necessaria alcuna terapia farmacologica. L’efficacia a lungo termine è del 95% e dopo l ’ablazione non è necessaria alcuna terapia farmacologica.

Tale strategia di trattamento è indicata anche per gli sportivi con pre-eccitazione ventricolare che vogliono svolgere attività agonistica ed è richiesta per concedere l’idoneità per alcuni lavori particolari (per esempio il pilota d’aereo).

Consigli per i pazienti con sindrome di Wolff-Parkinson-White

La sindrome di Wolff-Parkinson-White è una condizione congenita, ma ci sono alcune accortezze che i pazienti che ne sono interessati o che presentano episodi di tachicardia possono seguire quotidianamente. In particolare è importante mantenere uno stile di vita sano, in cui viene svolta regolarmente attività fisica (da concordare con il medico in base alle proprie condizioni di salute) e in cui si segue un’alimentazione bilanciata. È opportuno mantenere sotto controllo il peso corporeo, evitare gli alcolici e le bevande a base di caffeina e non fumare.

Cosa fare in caso di diagnosi di onda delta?

L'onda Delta in D2 va vista come tutto l'ECG: una via accessoria non nasce da un giorno all'altro e potrebbe essere un artefatto dell'ECG, che andrebbe ripetuto ed effettuato con la massima accuratezza e letto dal medico e non dedotto dal software dell'elettrocardiografo. E' proprio perchè non è mai stata rilevata alcuna onda Delta che va accertato che non sia un artefatto.