La visita oculistica con esame del fundus oculi permette di osservare le strutture più profonde e delicate dell’occhio, rivelando eventuali alterazioni locali e persino segni di malattie sistemiche.
Significato e obiettivi dell’esame oftalmologico
L’esame del fondo oculare, o fundus oculi, è una procedura diagnostica non invasiva che consente di osservare la parte più interna dell’occhio - in particolare la retina, il nervo ottico, il corpo vitreo e la macula. Chiamato anche oftalmoscopia o fundoscopia, l’esame richiede spesso la dilatazione della pupilla per l’osservazione all’oftalmoscopio.
Il test del fundus oculi può essere svolto in diverse modalità:
- L’oftalmoscopia monoculare si realizza con un oftalmoscopio palmare, quando il medico osserva il paziente con un solo occhio.
- Nell’esame binoculare lo specialista utilizza un dispositivo posto sul capo, noto come Schepens, che permette di esaminare in modo tridimensionale (e più approfonditamente) anche la periferia della retina.
- Nell’oftalmoscopia diretta, il medico guarda direttamente da vicino nell’occhio del paziente attraverso una lente; ciò offre una visione dettagliata, ma limitata alla parte centrale della retina.
- L’oftalmoscopia indiretta impiega una sorgente luminosa che consente una più ampia visibilità per esplorare la retina nel suo complesso.
Un’altra tecnica per esaminare il fundus oculi è l’OCT (Tomografia Ottica Computerizzata), che fornisce una scansione in alta risoluzione degli strati retinici. Rispetto all’oftalmoscopia, che si basa su una visione diretta delle strutture oculari, l’OCT utilizza la riflessione della luce per creare immagini altamente precise della retina e delle sue patologie.
In ambito neurologico, l’esame del fundus oculi si può associare anche al Mini-Mental State Examination (MMS o MMSE), utile a rilevare possibili disturbi cognitivi. Infatti, l’oftalmoscopia può evidenziare anomalie a carico del nervo ottico (come il papilledema, un rigonfiamento del disco ottico che può indicare un’ipertensione intracranica), offrendo indizi importanti per diagnosticare varie malattie neurologiche e patologie sistemiche.
Quali malattie si vedono con il fundus oculi
L’esame del fondo oculare permette di osservare in dettaglio diverse strutture dell’occhio, individuando possibili alterazioni patologiche e condizioni potenzialmente gravi - in particolare i tumori oculari, il glaucoma, la retinite pigmentosa e le maculopatie.
È interessante notare come l’esame del fundus oculi è particolarmente utile anche per la diagnosi di malattie sistemiche, come il diabete e l’ipertensione: ad esempio, nel caso della retinopatia diabetica è possibile osservare microaneurismi, emorragie e alterazioni dei vasi sanguigni della retina, che indicano danni causati da un’elevata glicemia.
L’esame può anche evidenziare segni di ipertensione cronica, come incroci artero-venosi e ispessimenti delle pareti dei vasi, tipici di tale condizione; altre malattie sistemiche che possono mostrare alterazioni visibili nel fundus oculi includono numerosi disturbi cardiocircolatori e infezioni sistemiche, tra cui la toxoplasmosi e la tubercolosi.
Il fundus oculi viene prescritto da diversi specialisti, non solo oculisti: neurologi, internisti, endocrinologi e cardiologi possono richiedere questo esame per ottenere indicazioni diagnostiche su condizioni che coinvolgono il sistema nervoso o il microcircolo.
Come e quando eseguire l’oftalmoscopia
Il test del fondo oculare è una procedura sicura e minimamente invasiva: viene eseguito in ambulatorio tipicamente durante una visita oculistica, al fine di osservare le strutture oculari interne. Per una visione chiara e completa, è spesso necessario dilatare le pupille del paziente con colliri midriatici: dopo alcuni minuti di effetto inizia l’oftalmoscopia.
Il paziente, seduto o sdraiato, viene invitato a fissare in varie direzioni per consentire al medico di esplorare ogni zona del fundus oculi.
Emangioma Coroideale
Il più frequente tumore primitivo vascolare della coroide è l'emangioma cavernoso circoscritto. Gli altri tumori vascolari primitivi della coroide (l'emangiopercitoma e l'emangioma capillare) sono estremamente rari.
L'emangioma cavernoso coroideale può essere di tipo circoscritto o diffuso. Il tumore rimane generalmente misconosciuto fino a quando diventa sintomatico. L'esame obiettivo del segmento anteriore è sempre normale così come la pressione intraoculare. La dimensione dell'emangioma coroideale varia circa da tre a 18 mm di diametro massimo e da uno a 7 mm di spessore. La sede più frequente di riscontro dell'emangioma coroideale è la coroide posteriore. In genere l'emangioma coroideale ha delle caratteristiche oftalmoscopiche tali da consentire una diagnosi agevole.
Qualora persista un dubbio diagnostico (emangioma coroideale vs osteoma della coroide, degenerazione maculare senile, ecc.), è necessario eseguire alcuni esami strumentali aggiuntivi.
L'angiografia con verde indocianina permette di visualizzare la circolazione della coroide e dei tumori coroideali non pigmentati. L'immagine ecografica di calcificazioni intralesionali è talvolta visibile nel contesto di un emangioma coroideale.
L'angiografia con verde indocianina che permette di visualizzare la circolazione della coroide e dei tumori coroideali non pigmentati. L'immagine OCT (Tomografia a Coerenza Ottica) fornisce una valutazione qualitativa e quantitativa delle alterzioni retiniche secondarie alla presenza del tumore o agli esiti del suo trattamento.
Alla valutazione istologica il tumore appare come una massa di vasi sanguigni congesti. Possono essere prevalentemente di tipo capillare, cavernoso o misti.
Se un sollevamento del neuroepitelio determina un calo dell'acuità visiva il trattamento dovrà essere preso in considerazione. I trattamenti sono essenzialmente di due tipi: la laser terapia e la radioterapia. Questo tipo d'approccio terapeutico è indicato per emangiomi di piccole e medie dimensioni. Un nuovo approccio terapeutico mediante laser a diodo è la Termo Terapia Transpupillare (TTT). Questo trattamento determina nel tempo una distruzione dell'emangioma con una risoluzione del distacco retinico secondario. La prognosi quoad vitam è eccellente essendo l'emangioma un tumore benigno.
Emangioma Capillare della Coroide
L'emangioma capillare della coroide è una variante istopatologica dell'emangioma coroideale circoscritto. Si tratta di un tumore rarissimo di cui sono riportati pochi casi in letteratura.
Emangiopercitoma
L'emangiopercitoma è costituito da una proliferazione di periciti vascolari. L'aspetto oftalmoscopico è quello di un tumore coroideale amelanotico. L'angiografia e l'ecografia oculare non danno immagini patognomoniche della lesione.
Amartoma Astrocitico della Retina
L'amartoma astrocitico della retina è un tumore benigno composto da cellule gliali in prevalenza astrociti. Clinicamente esistono due forme. Fluorangiograficamente si apprezzano i vasi tumorali ed un iperfluorescenza tardiva.
Osteoma della Coroide
L'osteoma della coroide è un tumore benigno dell'uvea costituito da tessuto osseo. Data la rarità di questo tumore non esistono dati epidemiologici consistenti sulla sua incidenza o prevalenza.
L'aspetto oftalmoscopico è spesso patognomonico di osteoma coroideale. L'ecografia oculare B-scan è un esame strumentale fondamentale nella diagnosi differenziale. Molto più interessante è invece l'aspetto dell'osteoma all'angiografia con verde indocianina.
L'osteoma è composto di tessuto osseo maturo che sostituisce lo strato coroideale risparmiando parte della coriocapillare. Negli spazi intertrabeculari midollari sono presenti elementi fibrovascolari, mastcellule e cellule mesenchimali.
La prognosi visiva dipende quindi anche dalla localizzazione del tumore. La miglior forma di prevenzione e diagnosi precoce appare quindi il controllo annuale oftalmologico del fondo oculare.
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