Scopri Cosa Significa un Nodulo Freddo alla Scintigrafia Tiroidea: Guida Completa e Sintomi da Non Ignorare

Il tumore della tiroide ha origine dalla trasformazione delle cellule di una ghiandola, la tiroide, posta nel collo appena sotto la cartilagine tiroidea (il cosiddetto pomo d’Adamo). La tiroide ha la forma di una farfalla con le due ali ai lati della laringe. Le due ali costituiscono i lobi della tiroide, mentre la parte centrale che le congiunge è detta istmo.

La tiroide è una ghiandola endocrina: produce gli ormoni tiroidei che rilascia nel circolo sanguigno. Gli ormoni tiroidei regolano, tra le altre cose, il battito cardiaco, la temperatura corporea e soprattutto il metabolismo, ovvero la modalità con cui l’organismo utilizza e consuma le sostanze nutritive. Nei bambini intervengono anche nello sviluppo fisico e psichico, e la loro carenza determina gravi deficit sia di statura, sia cognitivi.

La tiroide produce gli ormoni solo se stimolata a sua volta da un altro ormone, il TSH (o ormone tireostimolante) che viene prodotto e rilasciato dall’ipofisi, una ghiandola posta nelle parti più profonde del cervello. La struttura degli ormoni tiroidei è caratterizzata dalla presenza di alcuni atomi di iodio, che è quindi un elemento fondamentale per la loro attività. La tiroide può funzionare più del normale (ipertiroidismo, con aumento degli ormoni) o meno del normale (ipotiroidismo, con bassi livelli di ormoni) e in entrambi i casi si possono avere disturbi importanti.

Quanto è Diffuso il Tumore alla Tiroide?

Il cancro della tiroide è abbastanza diffuso: rappresenta il 3-4 per cento di tutti i tumori umani. Colpisce soprattutto le donne tra i 40 e i 60 anni ed è uno dei tumori più frequenti nelle donne in questa fascia d’età. L’incidenza è di circa 5 casi ogni 100.000 abitanti per gli uomini e circa 15-18 nuovi casi ogni 100.000 abitanti per le donne.

Il numero di casi di tumore della tiroide è molto aumentato negli ultimi decenni. Come confermato dal rapporto “I numeri del cancro 2023”, dell’Associazione italiana di oncologia medica (AIOM) e dell’Associazione italiana registri tumori (AIRTUM), è probabile che a tale aumento dei casi contribuiscano i controlli ecografici che in precedenza non si facevano e che hanno portato a diagnosticare tumori indolenti che prima non erano scoperti.

Chi è a Rischio?

Le donne sono più colpite degli uomini nella proporzione di 4 a 1. Tra i fattori di rischio c’è la carenza di iodio che causa il gozzo, un aumento di volume della tiroide, spesso caratterizzato da numerosi noduli benigni della ghiandola. Il gozzo può predisporre alla trasformazione maligna delle cellule.

Un altro fattore di rischio accertato è l’esposizione a radiazioni ionizzanti: il tumore della tiroide è più comune in persone che sono state trattate per diversi motivi con radioterapia sul collo oppure che sono state esposte a ricadute di materiale radioattivo, come è accaduto dopo l’esplosione delle bombe atomiche nella Seconda Guerra Mondiale e dopo il disastro della centrale atomica di Černobyl o, più recentemente, quello che ha colpito la centrale atomica giapponese di Fukushima. Questo effetto delle radiazioni è particolarmente accentuato in età infantile o adolescenziale e pertanto in questa età bisogna evitare, se possibile, anche radiazioni mediche (come TC e radiografie), specie se interessano il collo.

Infine, è un fattore di rischio per questi tumori avere un parente stretto che lo ha avuto. La forma midollare può essere sporadica (colpire un singolo individuo) o familiare (presentarsi in più membri della stessa famiglia). A volte è associata ad altre neoplasie endocrine, come il feocromocitoma, gli adenomi e tumori del pancreas endocrino e delle paratiroidi: in tal caso prende il nome di sindrome delle neoplasie endocrine multiple (MEN). Oggi si conosce il gene alterato alla base di questa patologia, l’oncogene RET, e la sua mutazione viene trasmessa da genitori ai figli. I familiari dei pazienti colpiti da carcinoma midollare sono invitati a sottoporsi a visite specialistiche e al test genetico per verificare la presenza dell’alterazione di RET responsabile, appunto, della forma ereditaria.

Tipologie di Tumore Tiroideo

Esistono vari tipi di cancro tiroideo: il più frequente è la forma ben differenziata (papillare e follicolare) che rappresenta l’85-90 per cento dei casi, a cui si aggiungono la forma scarsamente differenziata (5-7 per cento), la forma midollare (5-7 per cento) e la forma indifferenziata o anaplastica (2-3 per cento).

La sopravvivenza è molto elevata nelle forme ben differenziate (oltre il 90 per cento dei pazienti è vivo a 10-15 anni dalla diagnosi, se vengono seguite le cure adeguate). Un po’ meno curabili sono le forme scarsamente differenziate, quella midollare e quella anaplastica.

Oggi i tumori della tiroide, oltre a essere classificati in base all’istotipo di origine, vengono classificati anche per la presenza o assenza di alterazioni molecolari (si parla di “tumori oncogene addicted”).

Diagnosi del Tumore alla Tiroide

Il segno più comune del tumore della tiroide è un nodulo isolato all’interno della ghiandola, che si sente con le dita se si tocca il collo in corrispondenza dell’organo. Non tutti i noduli tiroidei nascondono però forme di cancro, anzi nella grande maggioranza de casi si tratta di forme benigne di crescita ghiandolare. Si stima che solo il 5-10 per cento dei noduli tiroidei sia un tumore maligno.

In rari casi, generalmente i più aggressivi, il cancro può manifestarsi già all’esordio con una massa che cresce rapidamente e che può coinvolgere estesamente il collo, in corrispondenza sia della tiroide sia dei linfonodi latero-cervicali del collo. Questi ultimi possono essere spesso coinvolti anche nelle forme non gravi e devono essere esaminati con un’attenta ecografia nelle forme giovanili.

La funzione tiroidea non è quasi mai alterata dalla presenza dei noduli, siano essi benigni o maligni, e spesso il paziente non ha alcun disturbo specifico.

Esami Diagnostici

Analisi del sangue: Le analisi del sangue non consentono di diagnosticare un tumore della tiroide; tuttavia, viene eseguito il dosaggio della tireotropina per valutare lo stato funzionale della tiroide, ossia verificare se è presente ipotiroidismo o ipertiroidismo. Il livello della tireotropina è, spesso, l’indice che meglio rappresenta lo stato funzionale della tiroide. Nella maggior parte dei casi, la presenza della malattia non altera il funzionamento della tiroide e i livelli degli ormoni tiroidei triiodotironina (T3) e tiroxina (T4) sono generalmente normali.
Ecografia: Si esegue per valutare le caratteristiche morfologiche della tiroide e del nodulo. Dopo aver fatto sdraiare il paziente sul lettino il medico spalma sulla superficie anteriore del collo un sottile strato di gel, che migliora il contatto con la cute di un piccolo strumento, simile a un microfono, che emette gli ultrasuoni e riceve le loro riflessioni. Facendolo scorrere sul collo, il medico può visualizzare sul monitor le immagini che gli forniscono informazioni sulle condizioni della tiroide, sulla natura di eventuali noduli, riconoscendo quindi se sono solidi oppure se si tratta di cisti, sulle dimensioni dei noduli e sui loro rapporti con le strutture circostanti.
Scintigrafia tiroidea: Fornisce informazioni sulle caratteristiche funzionali della tiroide, ossia sulla sua capacità di captare e concentrare lo iodio. Se un nodulo capta più iodio del tessuto normale si definisce caldo; se, invece, la captazione è più bassa o assente si definisce freddo. I noduli caldi sono generalmente benigni, mentre quelli freddi sono sospetti perché indicano un’alterazione della funzione delle cellule follicolari e possono nascondere un tumore in circa il 5% dei casi. La scintigrafia non comporta rischi o fastidi significativi per il paziente, tenuto anche conto che il rischio radiologico è minimo, perché la dose di isotopo radioattivo utilizzata è molto bassa.
Biopsia mediante ago sottile (agoaspirato): Consiste nell’introdurre delicatamente un ago sottile nel nodulo presente nel collo. Generalmente il medico preferisce eseguire l’esame sotto guida ecografica al fine di dirigere con maggior precisione l’ago nella regione desiderata.
Biopsia dei linfonodi: Se i linfonodi del collo sono ingrossati e vi è il sospetto che possano contenere cellule tumorali, si procede alla biopsia con ago sottile anche dei linfonodi. Per aumentare la sensibilità dell’esame citologico nell’individuare l’eventuale diffusione del tumore (metastasi), sul liquido di lavaggio dell’ago utilizzato per la biopsia si esegue il dosaggio della tireoglobulina e della calcitonina, due sostanze prodotte, rispettivamente, dai tumori non midollari e da quelli midollari. Quando la biopsia dei linfonodi non è praticabile o non riesce a fornire materiale sufficiente per un esame accurato, è necessario eseguire una biopsia chirurgica. In questo caso, dopo anestesia locale o generale, il chirurgo pratica una piccola incisione nella cute in prossimità del punto in cui è localizzato il linfonodo sospetto e lo asporta.

Cos'è la Scintigrafia Tiroidea?

La scintigrafia tiroidea è una tecnica diagnostica per immagini di medicina nucleare che fornisce informazioni sulla funzionalità della tiroide. È un esame utile nel rilevare un funzionamento eccessivo dell’organo, come avviene nella sindrome di Basedow-Graves, nonché nei casi di tiroidite subacuta e nel follow-up dei tumori della tiroide dopo l’intervento chirurgico. Invece, non è più un esame di prima scelta per diagnosticare i noduli tiroidei, tranne quando il TSH (l’ormone tireostimolante, prodotto dall’ipofisi) è basso.

Come si Esegue?

Alla persona viene somministrata una piccolissima quantità di un tracciante radioattivo in grado di essere incorporato dalla tiroide in virtù della sua somiglianza con lo iodio, un elemento fondamentale per la funzione di quest’organo. La tiroide capta il tracciante, il quale emette radiazioni che vengono rilevate da un’apposita apparecchiatura, detta gamma camera. Le informazioni sono poi elaborate fino a produrre un’immagine della tiroide che ne evidenzia il livello di funzionalità. La scintigrafia tiroidea è generalmente prescritta dopo che un’ecografia tiroidea ha riscontrato la presenza di noduli.

I traccianti radioattivi utilizzati sono il tecnezio (Tc-99m pertecnetato) o l’isotopo 123 dello iodio: vengono somministrati per via endovenosa circa 20-30 minuti prima di procedere con l’esame. La scintigrafia tiroidea con captazione prevede invece la somministrazione per via orale di iodio-131, che per essere incorporato nella tiroide ha bisogno di più tempo. In questo caso, la rilevazione delle immagini avviene di solito 6 e 24 ore dopo l’assunzione del radiofarmaco.

Dopo il periodo di attesa necessario al tracciante radioattivo per essere incorporato nella tiroide, la persona che esegue l’esame viene fatta distendere sul lettino con il collo esteso. La gamma camera, che rileva il segnale radioattivo emesso, viene accostata al collo. La procedura dura circa 15-20 minuti.

Grazie al tracciante radioattivo si possono distinguere tra loro i diversi tipi di noduli. Quelli iperfunzionanti captano maggiormente il tracciante e sono detti noduli “caldi”. Nell’immagine diagnostica appaiono colorati più intensamente perché sono costituiti da tessuto più attivo rispetto a quello circostante. Generalmente sono di carattere benigno e possono indicare delle situazioni di tireotossicosi (aumento della produzione di ormoni tiroidei, che si manifesta per esempio nella sindrome di Basedown-Graves).

Noduli Freddi: Cosa Significa?

I noduli “freddi”, invece, non captano il tracciante e sono formati da tessuto poco o per nulla attivo. Solo in pochi casi sono di origine tumorale. Una volta identificato un nodulo freddo può essere eseguito un agoaspirato per stabilirne la natura.

I noduli possono presentarsi in una ghiandola normale oppure ingrossata. La presenza di un nodulo tiroideo è una condizione molto frequente. I noduli, siano essi benigni e quelli maligni, si accomunano per la presenza di uno o più noduli. Lo stesso gozzo può assumere caratteristiche uninodulari o multinodulari. Ma entriamo più nel dettaglio e vediamo che cosa sono i noduli tiroidei. I noduli sono neoformazioni nodulari, di forma sferica, che si sviluppano in modo localizzato all’interno della tiroide. Possono essere solidi, liquidi o misti, cioè formati da una componente solida e da una liquida. Le loro dimensioni possono variare da pochi millimetri ad alcuni centimetri. Spesso non alterano la funzionalità tiroidea e non causano alcun sintomo.

La maggior parte dei noduli viene scoperta durante un esame obiettivo di routine o accertamenti medici eseguiti per motivi diversi. Benché la maggior parte dei noduli tiroidei sia benigna (quindi, non cancerosa) e non causi problemi, è indispensabile far valutare al medico qualunque gonfiore non usuale del collo, specie se associato a problemi di deglutizione o respiro. Si stima che solo una piccolissima percentuale nasconde una natura neoplastica, quindi tumorale.

Fattori di Rischio e Cause

Predisposizione genetica.
Malattie infiammatorie croniche della tiroide (tiroidite di Hashimoto).
Carenza di iodio.
Esposizione a radiazioni.

Come si Cura il Tumore alla Tiroide?

Per la cura del tumore della tiroide, la chirurgia è il trattamento di prima scelta. In genere si preferisce asportare tutta la ghiandola (tiroidectomia). Tuttavia, un piccolo carcinoma papillare o follicolare della tiroide può essere curato con un intervento conservativo di lobectomia, cioè l’asportazione del solo lato coinvolto, in particolare se l’altro lobo risulta essere perfettamente normale all’esame ecografico. Dopo l’intervento di tiroidectomia devono essere somministrati ormoni tiroidei in sostituzione di quelli che la ghiandola non può più produrre. I linfonodi coinvolti vengono ovviamente asportati, mentre si discute sull’opportunità di rimuoverli a scopo preventivo quando non si evidenzia il loro coinvolgimento nella malattia.

Oggi, per i tumori molto piccoli e senza fattori di rischio o coinvolgimento linfonodale si può adottare anche il sistema di osservazione attenta senza intervento, specie in pazienti di età avanzata.

La seconda linea di trattamento, per i tumori papilliferi o follicolari in cui si sospetta che dopo l’intervento sia rimasto del tessuto tumorale, consiste nel somministrare iodio radioattivo, a completamento delle procedure terapeutiche chirurgiche (ablazione del residuo postchirurgico). A differenza di qualche anno fa, quando la procedura ablativa con iodio radioattivo veniva eseguita sempre e indistintamente, oggi è riservata solo ai casi a rischio intermedio o alto di sviluppare una recidiva locale o metastasi a distanza. Il principio della terapia radiometabolica si basa sul fatto che le cellule tiroidee, tumorali ma ben differenziate, sono avide di iodio e per questo distrutte dalle radiazioni emesse dagli atomi di iodio radioattivo, attivamente captato e trasportato all’interno delle cellule tumorali stesse. Il trattamento radiometabolico con 131-I è particolarmente efficace e viene utilizzato al posto della classica radioterapia esterna.

La chemioterapia classica è ormai pressoché in disuso ed è sostanzialmente sostituita dalle nuove terapie a bersaglio molecolare. I farmaci più frequentemente usati appartengono alla famiglia degli inibitori delle tirosin-chinasi, il cui principale meccanismo di azione è il blocco della proliferazione cellulare e della crescita dei vasi che nutrono il tumore.

Informazioni Utili sull'Esame di Scintigrafia Tiroidea

Chi può fare l’esame? La scintigrafia tiroidea non deve essere eseguita nelle donne in gravidanza, perché si utilizza un tracciante radioattivo che, anche se somministrato in piccolissime dosi, è potenzialmente pericoloso per il feto. L’esame è controindicato anche per le madri che allattano, poiché le sostanze radioattive potrebbero passare nel latte materno. In questo caso, l’endocrinologo valuterà se suggerire di sospendere l’allattamento per un periodo più o meno prolungato ed eseguire ugualmente la scintigrafia. Inoltre, l'esame è controindicato nei bambini piccoli.

Quanto dura l'esame? In totale la procedura dura intorno ai 45 minuti. Nel caso si utilizzi lo iodio-131 è necessario tornare nel laboratorio di medicina nucleare 6 e 24 ore dopo l’assunzione del radiofarmaco.

Occorre qualche tipo di preparazione particolare all’esame? Nelle due settimane precedenti l’esame è bene evitare il consumo e l’uso di prodotti contenenti iodio, come sale iodato, alghe marine, dentifrici iodati e, in determinati casi, creme anti-cellulite e integratori alimentari (occorre controllare l’elenco degli ingredienti). Nel caso in cui per l’esame venga utilizzato lo iodio-131, somministrato per via orale, il radiofarmaco va assunto a digiuno.

Per evitare che la scintigrafia venga eseguita all’inizio di una gravidanza, quando la persona potrebbe ancora non sapere di essere incinta, si consiglia alle donne in età fertile di effettuare l’esame nei primi giorni del ciclo. Almeno una settimana prima della scintigrafia si raccomanda, inoltre, di sospendere l’utilizzo di farmaci che possano interferire con l’attività tiroidea. L’eventuale assunzione di ormoni tiroidei deve invece essere interrotta circa un mese prima, salvo diversa indicazione dell’endocrinologo.

Bisogna essere accompagnati da qualcuno all’esame? Si può guidare la macchina per tornare a casa? Non occorre essere accompagnati.

La scintigrafia tiroidea è dolorosa? L'esame non è doloroso e non provoca particolari disagi.

L'esame comporta rischi immediati? L'esecuzione della scintigrafia tiroidea non comporta rischi immediati.

L'esame comporta rischi a lungo termine? La scintigrafia tiroidea non comporta particolari rischi a lungo termine.

Al termine dell’esame è necessario restare in osservazione? Per quanto? Alla fine dell'esame si può andare a casa, previa autorizzazione del personale sanitario.

È possibile riprendere da subito le normali attività quotidiane? Si devono avere particolari accortezze? Una volta concluso l’esame, si possono riprendere tutte le normali attività. Le raccomandazioni sono di bere molto per facilitare l’eliminazione del tracciante radioattivo e di evitare il contatto con bambini piccoli e donne in gravidanza per le 24 ore (per tecnezio o iodio-123) o le 48 ore (per iodio-131) successive alla scintigrafia.

Tabella Riepilogativa dei Noduli Tiroidei

Tipo di Nodulo	Captazione Iodio	Rischio di Malignità	Caratteristiche
Caldo	Alta	Basso (generalmente benigno)	Iperfunzionante, può causare ipertiroidismo
Freddo	Bassa o assente	5-10% (potenzialmente maligno)	Ipoattivo, richiede ulteriori indagini (agoaspirato)