Nefropatia Diabetica: Scopri Tutto su Proteina nelle Urine, Cause, Sintomi e Trattamenti Efficaci!

La nefropatia diabetica è una delle complicanze più diffuse del diabete. Scopriamo insieme cos’è, come si manifesta e come affrontarla.

Cos'è la Nefropatia Diabetica?

Nell’ambito delle complicanze del diabete possiamo individuare numerose condizioni patologiche, più o meno gravi, tra cui la cosiddetta nefropatia diabetica. Si tratta di una compromissione delle funzionalità dei reni causata dal diabete, che può condurre a insufficienza renale cronica.

La nefropatia diabetica (ND) consiste in un’alterazione della funzione renale causata dal diabete, caratterizzata da albuminuria e da progressiva perdita della funzione renale, fino all’uremia terminale, in assenza di infezioni delle vie urinarie, di altre malattie renali o di scompenso cardiaco.

Semplificando, è una complicanza grave e comune del diabete mellito, che coinvolge danni ai reni causati dall'alta glicemia nel sangue, che possono portare a insufficienza renale grave.Secondo i dati ad oggi disponibili, la nefropatia diabetica si manifesta nel 20-40% dei pazienti diabetici ed è la principale singola causa di insufficienza renale o ESRD (End-Stage Renal Disease).

In genere, per illustrare l’evoluzione naturale della malattia, si utilizza una classificazione in 5 stadi:

Iperfiltrazione: questo stadio è caratterizzato da un aumento della filtrazione glomerulare, che si verifica nei primi anni dopo l’insorgenza del diabete mellito di tipo 1 e può durare fino a 5-10 anni. Durante questo periodo, i reni filtrano una maggiore quantità di sangue rispetto alla norma. Questo stadio è generalmente asintomatico e non viene diagnosticato facilmente. Definito stadio dell'iperfiltrazione glomerulare, è caratterizzato dall'assenza di sintomi e da una funzione renale in apparenza normale.
Normoalbuminuria: in questa fase, non vi è alcuna perdita di proteine nelle urine, ed è considerata una fase “benigna” della malattia. Tuttavia, è importante sottolineare che anche in questo stadio possono già essere presenti danni renali in fase iniziale, rilevabili solo tramite test specifici.
Microalbuminuria: questo è uno dei primi segni di danno renale nel diabete. Si verifica quando le quantità di proteine nelle urine aumentano lievemente, ma non sono ancora sufficientemente elevate da essere rilevate dai test standard delle urine. La microalbuminuria può essere considerata un segno precoce di nefropatia diabetica e può essere reversibile con un adeguato controllo del diabete e dei fattori di rischio. Anche in questa fase NON è presente alcun sintomo, ma, specie dopo sforzi fisici od abusi alimentari, compare microalbuminuria. In questo stadio la microalbuminuria è permanente e si manifesta anche in assenza di sforzi fisici od abusi alimentari.
Nefropatia conclamata: questo stadio è caratterizzato da una significativa perdita di proteine nelle urine, nota come proteinuria macroscopica o macroalbuminuria. I danni ai reni diventano più evidenti e possono essere rilevati attraverso test di laboratorio standard. In questa fase, i pazienti possono manifestare sintomi come edema (gonfiore) delle gambe, aumento della pressione sanguigna e livelli elevati di creatinina nel sangue. Si riscontra una proteinuria franca (> 200 µg/min), ed il filtrato glomerulare si riduce a valori francamente patologici. Costante l'ipertensione arteriosa, costante l'aumento della creatininemia. Il passaggio dalla microalbuminuria alla proteinuria segna anche il passaggio della nefropatia diabetica dalla fase pre-clinica a quella clinica.
Insufficienza renale (ESDR): questo è lo stadio più avanzato della nefropatia diabetica, in cui i reni perdono la capacità di svolgere le loro funzioni vitali. Si verifica quando la funzione renale è così compromessa che richiede la dialisi o il trapianto di rene. E' caratterizzato dall'insufficienza renale cronica che evolve verso l'uremia terminale che necessita di trattamento dialitico.

Questi stadi riflettono la progressione della nefropatia diabetica nel tempo, e sottolineano l’importanza del monitoraggio regolare e del controllo del diabete per prevenire o rallentare la sua progressione.

Quali sono le cause della ND?

Come accennato, la nefropatia diabetica si sviluppa principalmente a causa di danni ai vasi sanguigni nei reni causati da livelli elevati e persistenti di zucchero nel sangue (iperglicemia), nel contesto del diabete mellito. Le cause principali sono le seguenti:

Ipertensione arteriosa: comune nelle persone con diabete, può danneggiare i vasi sanguigni nei reni, a causa dell’aumento del carico di lavoro su questi organi.
Disfunzione metabolica: nel diabete mellito, il metabolismo degli zuccheri è compromesso, il che porta a livelli elevati di glucosio nel sangue. Questo può influenzare i processi cellulari e molecolari, importanti per la funzione renale normale.
Infiammazione e stress ossidativo: si tratta di processi cellulari associati all’iperglicemia cronica, e possono contribuire a compromettere la funzionalità dei reni nei pazienti diabetici, causando danni diretti alle cellule renali e ai vasi sanguigni.
Disfunzione renale autoimmune: in alcuni casi, il sistema immunitario può attaccare erroneamente i tessuti renali, causando danni aggiuntivi. Questo può essere particolarmente rilevante nei pazienti con diabete di tipo 1, in cui è presente una predisposizione genetica alle malattie autoimmuni.
Fattori genetici: alcuni individui possono avere una maggiore predisposizione genetica allo sviluppo della nefropatia diabetica. Tuttavia, l’incidenza e la gravità della malattia dipendono anche dalla gestione del diabete e dai fattori di rischio correlati.

A queste concause vanno anche aggiunti alcuni fattori di rischio, tra cui i seguenti:

Tabagismo: il fumo può danneggiare i vasi sanguigni e peggiorare i danni renali nei pazienti con diabete.
Colesterolo alto: livelli elevati di colesterolo nel sangue possono contribuire ai danni ai vasi sanguigni nei reni, aumentando il rischio di nefropatia diabetica.
Obesità: spesso associata al diabete di tipo 2, può aumentare il rischio di sviluppare complicanze renali e altre complicanze del diabete.

Maggiore è la durata del diabete, più è alto il rischio di danni renali. Ricordiamo che il rischio di sviluppare la nefropatia diabetica aumenta con il tempo, in particolare se il diabete non è controllato adeguatamente. Di conseguenza, il controllo adeguato del diabete, insieme a una gestione attenta dei fattori di rischio, può ridurre significativamente il rischio di sviluppare la nefropatia diabetica o rallentare la sua progressione una volta diagnosticata.

Sintomatologia della nefropatia diabetica

La nefropatia diabetica è spesso asintomatica nelle fasi iniziali, e può progredire silenziosamente per molti anni prima che si manifestino segni evidenti di danno renale. Tuttavia, quando la malattia raggiunge stadi più avanzati, possono comparire sintomi e segni, tra cui i più comuni sono i seguenti:

Edema (gonfiore): l’accumulo di liquidi nei tessuti, in particolare intorno agli occhi, alle caviglie e ai piedi, è uno dei sintomi più comuni della nefropatia diabetica. Questo gonfiore è causato dalla ritenzione di liquidi a causa della perdita di proteine nelle urine.
Aumento della pressione sanguigna: l’ipertensione arteriosa è sia una causa che una conseguenza della nefropatia diabetica. Nei casi avanzati, la pressione sanguigna può aumentare significativamente.
Proteinuria macroscopica: la presenza di proteine nelle urine indica una funzione renale compromessa. Nei pazienti con nefropatia diabetica avanzata, la quantità di proteine nelle urine può essere significativa.
Aumento della frequenza urinaria: nei casi in cui la funzione renale è compromessa, si può avvertire un aumento della necessità di urinare, sia di giorno che di notte.
Fatica e debolezza: nei casi avanzati, l’accumulo di scorie metaboliche nel sangue a causa della ridotta funzione renale può causare stanchezza e debolezza generale.
Perdita di appetito e nausea: l’accumulo di scorie nel sangue può influenzare l’appetito e causare nausea e vomito.
Anemia: la ridotta produzione di eritropoietina, un ormone prodotto dai reni che stimola la produzione di globuli rossi nel midollo osseo, può portare a un’insufficienza di globuli rossi.
Prurito della pelle: l’accumulo di scorie nel sangue può irritare la pelle, causando prurito diffuso.

È importante notare che molti di questi sintomi possono essere presenti anche in altre condizioni mediche e non sono specifici della nefropatia diabetica. Pertanto, se si sospetta una nefropatia diabetica o si manifestano sintomi di danno renale, è importante consultare un medico per una valutazione completa e un trattamento adeguato.

Diagnosi

La diagnosi della nefropatia diabetica coinvolge una serie di test e valutazioni cliniche.

I principali sono i seguenti:

Esami del sangue: possono includere la misurazione dei livelli di creatinina nel sangue, che è un indicatore della funzione renale, e la determinazione della velocità di filtrazione glomerulare (VFG).
Esami delle urine: possono rilevare la presenza di proteine nelle urine (proteinuria), che è un segno precoce di danno renale. Il test delle urine per la microalbuminuria è particolarmente utile per rilevare la perdita di piccole quantità di proteine nelle urine.
Misurazione della pressione sanguigna: è importante per valutare il rischio di sviluppare o progredire nella malattia renale.
Esame fisico: il medico può valutare la presenza di segni di danno renale, come edema (gonfiore), ipertensione arteriosa o altre anomalie.
Imaging renale: in alcuni casi, possono essere eseguiti test di imaging renale, come l’ecografia o la scansione renale, per valutare le dimensioni e la struttura dei reni e identificare eventuali anomalie strutturali.
Biopsia renale: in casi selezionati, può essere eseguita una biopsia renale per confermare la diagnosi di nefropatia diabetica e valutare l’estensione del danno renale.

Per poter parlare con sicurezza di nefropatia diabetica è anzitutto necessario escludere le numerose cause che possono alterare l'escrezione urinaria di albumina: le infezioni, ma anche diabete scompensato (iperglicemia occasionalmente elevata), attività fisica, infezione urinaria, febbre, scompenso cardiaco ed ipertensione severa.

La diagnosi precoce della nefropatia diabetica è fondamentale per prevenire la progressione della malattia e ridurre il rischio di complicanze renali gravi. Pertanto, è importante che le persone con diabete siano sottoposte a controlli regolari della funzione renale e monitorino da vicino i fattori di rischio associati alla malattia.

Trattamento della nefropatia diabetica

Il trattamento della nefropatia diabetica è incentrato principalmente sul controllo della glicemia, della pressione sanguigna e dei fattori di rischio correlati, al fine di prevenire o rallentare la progressione della malattia. In genere, si procede in questo modo:

Controllo della glicemia: può richiedere un adeguato monitoraggio della glicemia, una dieta equilibrata, l’assunzione regolare di farmaci per il diabete e l’adozione di uno stile di vita sano.
Controllo della pressione sanguigna: gli obiettivi di pressione sanguigna possono variare in base alla situazione clinica individuale, ma in generale, un valore inferiore a 130/80 mmHg è raccomandato per i pazienti con nefropatia diabetica.
Farmaci per il controllo della pressione sanguigna: i farmaci antipertensivi, come gli ACE inibitori e gli ARB (recettori dell’angiotensina II), sono spesso prescritti per il trattamento della nefropatia diabetica, poiché possono aiutare a proteggere i reni e ridurre la perdita di proteine nelle urine.
Dieta e controllo del peso: una dieta equilibrata, ricca di frutta, verdura, cereali integrali e proteine magre, può contribuire a mantenere la glicemia e la pressione sanguigna sotto controllo, nonché a controllare il peso corporeo, particolarmente importante per i pazienti obesi o in sovrappeso. Restrizione dell'apporto di proteine nella dieta (dieta ipoproteica) privilegiando le proteine di origine vegetale ed il pesce, il cui target è rappresentato da un apporto proteico pari a 0,8 g/kg (circa il 10% delle calorie quotidiane).
Attività fisica regolare: l’esercizio fisico regolare può migliorare la sensibilità all’insulina, ridurre la pressione sanguigna, controllare il peso corporeo e migliorare la salute cardiovascolare.
Gestione del colesterolo: può richiedere l’assunzione di farmaci specifici, insieme a una dieta sana e al controllo del peso.
Smettere di fumare: il fumo può peggiorare l’ipertensione e danneggiare i vasi sanguigni, aumentando il rischio di nefropatia diabetica o la sua progressione.
Monitoraggio regolare e follow-up: può aiutare a identificare precocemente eventuali cambiamenti nella condizione renale e ad aggiornare il piano di trattamento di conseguenza.

In alcuni casi, nei pazienti con nefropatia diabetica avanzata e insufficienza renale terminale, possono essere necessarie terapie sostitutive della funzione renale, come la dialisi o il trapianto di rene, per mantenere la salute e la qualità di vita. Per i pazienti che hanno raggiunto il quinto stadio si rende necessario il trattamento dialitico.

Ulteriori Approfondimenti sul Trattamento

Nutrizione:

Intake proteico di 0.8 g/Kg die rallenta il declino del eGFR.
Un intake >1.3 g/Kg die peggiora l’albuminuria, la funzione renale, la mortalità CV.
Un intake <0.8 g/Kg die non è raccomandato.
La restrizione del Na alimentare (< 2300 mg/die) è utile al controllo pressorio e rischio CV.
Il controllo dell’intake di K può essere utile se si tende all’iperpotassiemia.

Effetti renali diretti degli ipoglicemizzanti: Gli inibitori di SGLT2 riducono il riassorbimento tubulare del glucosio, il peso corporeo, la pressione sistolica, la pressione intraglomerulare, albuminuria, rallenta il calo del GFR attraverso meccanismi indipendenti dalla glicemia. Riduco lo stress ossidativo renale del 50%. Gli SGLT-2 inibitori vanno prescritti ai eGFR< 60 mL/min 1.73 mq perché rallentano la progressione della nefropatia e il rischio CV. Gli SGLT-2 inibitori sono più utili per i pazienti ad alto rischio di progressione della nefropatia (albuminuria o storia di perdita di eGFR). Le linee guida 2022 raccomandano l’uso degli SGLT-2 inibitori per eGFR 20-45 mL/min 1.73 mq (empagliflozin e dapagliflozin), mentre canagliflozin fino a livelli di 30 mL/min 1.73.

Malattia CV e pressione arteriosa: La terapia ipotensiva riduce l’albuminuria e gli ACEI/ARB la progressione della nefropatia nei eGFR <60 con UACR >300 mg/g. La terapia ipotensiva riduce il rischio CV. PAO <140/90 mmHg è raccomandato, ma <130/80 mmHg per particolari soggetti ad alto rischio CV e UACR >300 mg/g. ACEI/ARB sono i più indicati per ipertensione e diabete con eGFR <60, UACR >300 mg/g per la prevenzione CV. Essi hanno simili benefici e rischi. Alla dose massimale riducono l’albuminuria e la progressione della nefropatia ma non riducono al ESRD. Due trial non hanno dimostrato per ACEI/ARB effetto renoprotettivo nel diabete 1 e 2 normotesi. Senza nefropatia ACEI/ARB non sono superiori a calcio antagonisti e tiazidici. ACEI/ARB non prevengono lo sviluppo della nefropatia diabetica nel diabete tipo 1 senza ipertensione e albuminuria. Quindi, ACEI/ARB non sono raccomandati per pazienti senza ipertensione allo scopo di prevenire lo sviluppo della nefropatia.

Diagnosi di Nefropatia Diabetica

La diagnosi è clinica: UACR patologico e/o eGFR ridotto in assenza di segni e sintomi di altre cause di nefropatia. La presentazione tipica della nefropatia diabetica include una lunga durata del diabete (>10 anni per diabete tipo 1 ma può esserci nefropatia al momento della diagnosi nel diabete tipo 2), retinopatia diabetica, albuminuria senza macroematuria, perdita graduale del GFR. Un ridotto GFR senza albuminuria è possibile nel diabete tipo 1 e 2 ed è sempre più frequente.

Un sedimento urinario attivo (GR, GB, cilindri cellulari), albuminuria in crescita rapida (fino alla sindrome nefrosica), rapido declino del GFR, assenza di retinopatia (nel diabete tipo 1) suggeriscono cause alternative o addizionali di nefropatia. Questi pazienti possono avere bisogno della biopsia renale.

Stadiazione della nefropatia: G1 (>90), G2 (60-90), G3a (45-60), G3b (30-45), G4 (15-30), G5 (<15); A1 (<30), A2 (30-300), A3 (>300).

Insufficienza Renale Acuta (IRA)

Definita come un incremento del 50% della creatinina in un breve periodo di tempo. I diabetici sono a rischio di IRA. Altri fattori di rischio per IRA sono la nefropatia preesistente, uso di farmaci nefrotossici (i.e. FANS), uso di farmaci che alterano il flusso renale e intrarenale (i.e. diuretici, ACE-I, ARB). Si pensa che anche gli inibitori SGTL-2 possano favorire IRA attraverso la deplezione volemica, in particolare se assunti insieme a diuretici o altri farmaci che riducono il GFR; comunque non è stato confermato negli RCTs con CKD avanzata o normofunzione renale con alto rischio CV. Gli antagonisti del recettore dei mineralcorticoidi non steroidei non aumentano il rischio di IRA.

Sorveglianza

La potassiemia va monitorata anche perché l’ipopotassiemia è associata a maggior rischio CV e mortalità.

ATTENZIONE: Le informazioni qui riportate hanno carattere divulgativo e orientativo, non sostituiscono la consulenza medica.