Nel tumore del colon-retto prima si arriva alla diagnosi, prima si interviene e maggiori sono le probabilità di superare la malattia. Per questo motivo qualsiasi intervento di diagnosi precoce è fondamentale.
Ogni anno in Italia, secondo i dati dell'Associazione Italiana di Oncologia Medica, sono circa 48 mila le nuove diagnosi di tumore del colon-retto. In circa il 20% dei casi la malattia viene purtroppo scoperta quando è già in metastasi.
Si tratta di un tumore che si sviluppa e cresce, nella maggior parte dei casi, senza sintomi di particolare evidenza. Per questo è particolarmente importante eseguire gli esami di diagnosi precoce che consentono di segnalare la presenza di polipi o individuare la malattia a uno stadio iniziale. Il tumore del colon-retto infatti ha una lenta evoluzione.
Prima si formano dei polipi, successivamente questi possono andare incontro ad una evoluzione verso il vero e proprio tumore.
L'Importanza dello Screening
La diagnosi precoce, per le persone che non hanno specifici fattori di rischio, è rappresentata dallo screening per il cancro colon-rettale. Un programma capace di ridurre la mortalità fino al 20%. Si tratta di un intervento di salute pubblica sulla popolazione a rischio medio per età, che ha lo scopo di ridurre la mortalità per tumore al colon-retto attraverso la diagnosi precoce e l’eventuale rimozione o riduzione di polipi.
Il test utilizzato principalmente per la diagnosi precoce è la ricerca di sangue occulto nelle feci (la Regione Piemonte propone invece una rettosigmoidoscopia a 58 anni o in alternativa ricerca del sangue occulto ogni due anni nella fascia 59-69 anni). In caso di positività la persona viene sottoposta a colonscopia per valutare la presenza della malattia e l'eventuale rimozione dei polipi.
Il primo invito a parteciparvi è inviato nell'anno di compimento dei 50 anni e poi ogni 2 anni fino all’età di 69.
La ricerca del sangue occulto nelle feci, offerto gratuitamente grazie ai programmi di screening oncologico, serve prorpio a questo: intercettare la malattia sul nascere riducendo così la mortalità per tumore del colon-retto. Di fondamentale importanza è però l'adesione agli screening.
Colonscopia: Efficacia e Rischi
In USA e in Europa esistono dei programmi che, anziché effettuare un pre-filtro attraverso l'utilizzo del test di ricerca del sangue occulto nelle feci (spia di possibile tumore), invitano direttamente a sottoporsi a colonscopia.
Un recente studio pubblicato sulle pagine del New England Journal of Medicine ha mostrato che i programmi nazionali di screening che invitano a sottoporsi direttamente a colonscopia (senza il filtro della ricerca del sangue occulto nelle feci, spia di possibile malattia) riducono di pochissimo la mortalità per tumore del colon-retto rispetto a chi non riceve l'invito all'esame. Attenzione però ad interpretare il risultato: la scarsa efficacia è perché c'è ancora una bassa adesione a sottoporsi alla procedura.
Lo studio da poco pubblicato sul New England Journal of Medicine ha voluto confrontare la mortalità per tumore del colon-retto nelle persone invitate a sottoporsi a colonscopia rispetto a quelle non invitate. L'analisi ha preso in esame più di 84 mila persone, seguite per dieci anni, provenienti da Polonia, Svezia e Norvegia. Tra quelli invitati a sottoporsi all'esame, solo il 42% ha risposto positivamente.
Risultati dello Studio
Dopo un decennio i ricercatori hanno confrontato i decessi per tumore del colon-retto tra il gruppo degli invitati e il gruppo dei non-invitati allo screening. Dalle analisi non sono emerse differenze significative nella mortalità tra i due gruppi.
Attenzione però ad interpretare il risultato: andando a confrontare la mortalità per tumore del colon-retto in quel 42% di persone che si sono realmente sottoposte a colonscopia con quella delle persone che non ha mai fatto l'esame, si scopre che la colonscopia ha ridotto del 50% le probabilità di morte per tumore.
Studio VHA
La colonscopia può ridurre in modo significativo l’incidenza del cancro del colon-retto e i decessi causati da questo tumore. È quanto emerge da un ampio studio caso-controllo statunitense da poco pubblicato su Annals of Internal Medicine.
Analizzando i dati dei Veterans Affairs (VA)-Centers for Medicare & Medicaid Services, gli autori hanno scoperto che nei pazienti assistiti da questo sistema sanitario la colonscopia si è associata a una riduzione del 61% della mortalità legata al cancro del colon-retto, riduzione valevole sia per i tumori del lato destro sia per quelli del lato sinistro, ma più pronunciata nel secondo caso.
"Le nostre stime di riduzione della mortalità legata al cancro del colon-retto sono simili a quelle di setting sanitari diversi, il che supporta la validità delle nostre scoperte" affermano gli autori dello studio, coordinati da Charles J. Kahi, del Roudebush VA Medical Center e dell’Indiana University di Indianapolis.
"Questi risultati confermano che l'esecuzione di colonscopie e lo screening per il cancro del colon riducono la mortalità legata a questo tumore e migliorano gli outcome dei pazienti" ha commentato Jeffrey Meyerhardt, direttore del Gastrointestinal Cancer Center presso il Dana-Farber Cancer Institute di Boston, non coinvolto nello studio.
"La colonscopia, principalmente la colonscopia di screening, salva vite umane", ha affermato l’esperto, e questo punto di vista sembra essere condiviso da molti clinici.
Negli Stati Uniti, il ricorso alla colonscopia è aumentato in modo esponenziale dal 2001, quando la procedura è stata inclusa tra le prestazioni rimborsate dal sistema sanitario Medicare. Nel 2007, la colonscopia è stata approvata dalla Veterans 'Health Administration (VHA) come opzione primaria di screening per il cancro del colon-retto per i pazienti di età pari o superiore a 50 anni. Attualmente, si stima che fino a 14 milioni di cittadini americani siano sottoposti a colonscopia ogni anno.
Nonostante ciò, Kahi e i colleghi affermano che ci sono poche prove fornite da studi randomizzati controllati che dimostrino che la colonscopia riduce la mortalità legata al cancro del colon-retto. I risultati degli studi precedenti sono incoerenti, probabilmente a causa di differenze nelle capacità dell’operatore.
"Ridurre la variabilità dell'efficacia della colonscopia, in particolare nei casi di tumore sul lato destro, è fondamentale per un'efficace prevenzione del cancro del colon-retto " scrivono i ricercatori, a questo proposito
Dettagli dello Studio VA
Per delineare meglio il quadro, gli autori hanno condotto uno studio caso-controllo utilizzando dati amministrativi del sistema sanitario VA-Medicare per analizzare l'associazione tra colonscopia e mortalità legata al cancro del colon-retto nei veterani e valutare se la mortalità differiva a seconda della localizzazione anatomica del tumore.
Nel database sono stati identificati 4964 casi di carcinoma del colon-retto diagnosticati fra l’1 gennaio 2002 e il 31 dicembre 2008. Tutti erano stati diagnosticati non prima dei 50 anni ed erano deceduti a causa della malattia non prima dei 52 anni.
Questi casi sono stati abbinati in rapporto 4:1 e in base a sesso, età e centro (per equiparare l’accessibilità geografica) con 19.856 pazienti di controllo senza una storia di carcinoma colorettale.
L’età media della popolazione studiata era di 71,7 anni e il 99,3% del campione era di sesso maschile.
Nei casi, i ricercatori hanno analizzato le colonscopie effettuate fra il 1997 e 6 mesi prima della diagnosi di cancro del colon-retto, e hanno calcolato gli odds ratio (OR) tenendo conto dei potenziali fattori di confondimento per quanto riguarda il rischio di cancro del colon-retto, fra cui razza, status socioeconomico, presenza di comorbilità come diabete e cardiopatia ischemica, fumo di sigaretta, uso di farmaci antinfiammatori non steroidei e una storia familiare di cancro del colon-retto.
I punteggi medi delle comorbilità calcolati con il Charlson Charlson Comorbidity Index erano significativamente più alti fra i casi che fra i controlli e i casi erano stati sottoposti in misura significativamente minore alla colonscopia (13,5% contro 26,4%; P < 0,001).
Su 688 casi, il 67,8% era stato sottoposto a colonscopia per indicazioni diagnostiche, così come il 60,9% dei 5250 controlli. Inoltre, il 15,5% dei casi e il 21,3% dei controlli erano stati sottoposti a colonscopia di screening e rispettivamente il 16,0% e il 17,8% a colonscopia di sorveglianza (P < 0,001).
Tra i casi, il tempo mediano intercorso tra la colonscopia e la diagnosi di cancro del colon-retto è risultato di 43,5 mesi.
Il beneficio di sopravvivenza è risultato più pronunciato per i tumori del lato sinistro rispetto a quelli del lato destro (72% contro 46%; OR aggiustato rispettivamente 0,28 e 0,54).
Le stesse tendenze sono state osservate in un sottogruppo di veterani sottoposti a colonscopia di screening (OR complessivo aggiustato, 0,30; 0,20 per tumori del lato sinistro e 0,48 per tumori del lato destro). Questi risultati non sono cambiati quando l'intervallo tra diagnosi di cancro del colon-retto e colonscopia cambiava.
"Il nostro studio ha dimostrato che la colonscopia si è associata a una riduzione della mortalità legata al tumore del colon-retto di circa il 60% nel sistema sanitario VHA, anche se la riduzione è stata meno pronunciata nei tumori del colon destro" concludono Kahi e colleghi.
Colonscopia: Miglior Test di Screening?
Nella discussione, tuttavia, gli autori segnalano che ci sono ancora dubbi riguardo al fatto che la colonscopia sia uno strumento di screening più efficace rispetto alla ricerca del sangue occulto nelle feci con metodo immunologico (test immunochimico fecale, FIT).
Questi risultati "non rispondono alla domanda se la colonscopia sia il miglior test di screening del cancro del colon-retto" scrivono i ricercatori. "Dal punto di vista di qualsiasi grande sistema sanitario integrato, questo problema richiede non solo il confronto dell'efficacia a livello di paziente, ma anche considerazioni relative a costo, costo-efficacia, disponibilità e allocazione delle risorse e adesione dei pazienti".
Sono attualmente in corso quattro studi controllati e randomizzati nei quali si stanno confrontando lo screening con FIT con quello basato sulla colonscopia. Uno di questi è lo studio CONFIRM (The VA's Colonoscopy Versus Fecal Immunochemical Test in Reducing Mortality From Colorectal Cancer).
"Questi studi forniranno informazioni più definitive su quale test dovrebbe essere l'opzione di prima linea per lo screening del cancro del colon-retto nel VHA" affermano gli i ricercatori.
Complicanze e Mortalità Associate alla Colonscopia
La colonscopia è un esame invasivo e può essere gravata da complicanze anche gravi che, fortunatamente, sono generalmente rare. Tuttavia poco si sa circa la reale frequenza di queste complicanze.
Per questo motivo l'American Society of Gastrointestinal Endoscopy ha commissionato una revisione della letteratura con successiva metanalisi con lo scopo di determinare quanto siano frequenti le complicanze e i decessi associati alla colonscopia e quali siano le condizioni che le possono favorire.
Le complicanze principali analizzate sono le seguenti: perforazioni, emorragie, lesioni spleniche, decessi.
Incidenza delle Complicanze
L'incidenza di perforazioni, negli studi valutati, è stata di poco meno di 0,6 per ogni 1000 colonscopie. I fattori che sono associati ad un maggior rischio di perforazione sono di due tipi: quelli legati al paziente e quelli legati al medico che esegue l'esame.
Per quanto riguarda i fattori del paziente sono importanti la presenza di diverticoli o di una patologia sottostante del colon come per esempio una malattia infiammatoria cronica, terapia cortisonica, paziente con importanti patologie concomitanti. Nel caso si esegua una asportazione di polipi il rischio perforativo è maggiore quando si effettuta una dissezione sottomucosa rispetto alla resezione mucosa.
I fattori legati al medico sono essenzialmente il numero di colonscopie effettuate e la sua esperienza nell'eseguire l'esame.
L'incidenza di emorragie è stata di poco più di 2 emorragie ogni 1000 colonscopie.
I fattori di rischio più importanti per l'emorragia sono la polipectomia e le dimensioni del polipo asportato. I rischi di emorragia sono simili sia quando si effettuta una resezione mucosa che una dissezione sottomucosa.
La frequenza di decessi associati ad una colonscopia è stata bassa: un decesso circa ogni 33000 colonscopie. Anche le lesioni alla milza sono state rare, ma associate ad una elevata mortalità e morbilità (5%).
Considerazioni Finali sulle Complicanze
La revisione recensita in questa pillola è interessante in quanto fornisce dati aggiornati e attendibili circa l'incidenza di complicanze che possono verificarsi durante una colonscopia, esame attualmente eseguito non solo a scopo diagnostico ma anche per lo screening del cancro del colon. Si capisce che quando un esame viene eseguito in un soggetto sano è molto importante valutare che i benefici che ne possono derivare superino i possibili rischi.
Gli sforzi, per il futuro, dovranno essere indirizzati a ridurre soprattutto i fattori di rischio legati al medico. Come era logico aspettarsi il rischio maggiore si ha quando l'esame viene eseguito da personale con scarsa esperienza e che ha eseguito pochi esami endoscopici.
Per questo motivo le strutture sanitarie dovranno dotarsi di servizi con personale qualificato e con buona esperienza che potrà garantire non solo una minor incidenza di complicanze ma, generalmente, una miglior performance diagnostica.
Rischio Aumentato negli Anziani
I pazienti di età pari e superiore a 75 anni presentano maggiori probabilità di lamentare complicanze e mortalità dopo la colonscopia.
Comprendere meglio quali pazienti possiedono maggiori probabilità di sviluppare complicanze potrebbe chiarire i rischi e i benefici della colonscopia nei pazienti anziani.
Studio Retrospettivo
Studio retrospettivo di coorte di pazienti di età ≥50 anni (N=38.069) in Ontario, Canada.
Età media di 65,2 anni. Il 50,0% dei pazienti erano donne; il 73,1% veniva sottoposto alla prima colonscopia. Incidenza complessiva di complicanze pari al 3,4%.
Le complicanze post-colonscopia a 30 giorni erano più frequenti nei partecipanti di età ≥75 anni (6,8% vs. 2,6% nella coorte idonea allo screening; P<0,001).
Fattori di Rischio
I fattori di rischio (OR; IC al 95%) di complicanze includevano:
- età ≥75 anni, 2,3 (2,0-2,6)
- anemia, 1,4 (1,2-1,7)
- aritmia cardiaca, 1,7 (1,2-2,2)
- insufficienza cardiaca congestizia, 3,4 (2,5-4,6)
- ipertensione, 1,2 (1,0-1,5)
- malattia renale cronica, 1,8 (1,1-3,0)
- epatopatia, 4,7 (3,5-6,5)
- anamnesi di fumatore, 3,2 (2,4-4,3)
- obesità, 2,3 (1,2-4,2)
Il tumore colorettale trattato chirurgicamente era più comune nei partecipanti di età ≥75 anni (1,6% vs. 0,5%; P<0,001). La mortalità per tutte le cause complessive era dello 0,1% ed era maggiore nei pazienti di età ≥75 anni (0,2% vs.
Tabella Riassuntiva dei Fattori di Rischio
| Fattore di Rischio | Odds Ratio (OR) | Intervallo di Confidenza (IC al 95%) |
|---|---|---|
| Età ≥75 anni | 2.3 | (2.0-2.6) |
| Anemia | 1.4 | (1.2-1.7) |
| Aritmia cardiaca | 1.7 | (1.2-2.2) |
| Insufficienza cardiaca congestizia | 3.4 | (2.5-4.6) |
| Ipertensione | 1.2 | (1.0-1.5) |
| Malattia renale cronica | 1.8 | (1.1-3.0) |
| Epatopatia | 4.7 | (3.5-6.5) |
| Anamnesi di fumatore | 3.2 | (2.4-4.3) |
| Obesità | 2.3 | (1.2-4.2) |
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