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Modello Referto Ecocardiogramma: Esempio e Guida Dettagliata

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Se ti stai chiedendo com’è fatto un referto ecocardiografico, in questo articolo troverai tutte le risposte che cerchi. Non si pensa mai a quanto sia importante conoscere a fondo lo strumento principale con cui sia i medici sia gli infermieri orientano la propria peculiare attività clinico-assistenziale in moltissimi reparti e luoghi di cura: il referto.

Cos'è un Referto?

Referto, dal latino referre, ovvero riferire, è un atto scritto, ufficiale e definitivo con cui vengono trasmessi i risultati di un esame. È una sintesi, revisionata da uno specialista della metodica e da lui validata per mezzo di una firma autografa, delle informazioni a cui è giunto a conclusione.

Importanza della Standardizzazione

Nello specifico del caso ecocardiografico, è fondamentale “assicurarsi che i dati morfofunzionali raccolti con l’ecografia cardiovascolare siano comunicati in maniera chiara ed efficace ai clinici che utilizzeranno tali informazioni per la gestione dei pazienti.” Una mancata standardizzazione del referto in ecocardiografia porta a eccessiva variabilità tra esami di diversi laboratori o, addirittura, provenienti dallo stesso laboratorio ma eseguito da operatori diversi.

Il peggior limite è non riuscire a confrontare l’evoluzione dello stato clinico del paziente in momenti diversi e di rendere perciò gli esami non utilizzabili da parte di medici non ecocardiografisti. Secondo la SIECVI, la principale società scientifica del settore, è possibile e auspicabile che si trovino le stesse informazioni in tutti i referti, a prescindere dalla loro provenienza, in quanto il referto dell’ecocardiogramma è costituito essenzialmente da misure numeriche, descrizioni morfologiche in un certo qual modo ripetitive, valutazioni, dati e stime.

Contenuto di un Referto Ecocardiografico

Come per ogni documento che abbia la pretesa d’informare qualcuno sullo stato clinico del paziente, il referto deve contenere tutti i dati generici (nome, cognome, codice identificativo, data di nascita) e biometrici (età, peso, altezza, BMI, ecc…) utili allo scopo, oltre a data di esecuzione dell’esame, dati clinici, parametri vitali come ritmo e frequenza cardiaca.

Il referto deve specificare quali metodiche sono state usate e che tipo di esame è stato eseguito (ecocardiogramma transtoracico, transesofageo, ecostress fisico o farmacologico, ecc…). La qualità dell’esame e delle immagini dovrebbe essere definita nei seguenti gradi: buona, sufficiente, scadente, inadeguata. In questa parte dovrebbero essere sempre presenti le descrizioni morfologiche delle anomalie riscontrate, funzioni e parametri quanti-qualitativi delle varie strutture cardiovascolari.

Le conclusioni in un referto medico devono rispondere (o provare a farlo) al quesito diagnostico e dissipare o confermare i sospetti clinici per cui è stato richiesto l’esame. In caso di più esami, è necessario confrontare le variazioni osservate con le precedenti e segnalarle, soprattutto se significative.

Esempio di Referto Ecocardiografico

Ecco un esempio di referto ecocardiografico:

  • VENTRICOLO SX DI NORMALI DIMENSIONI E SPESSORI.
  • FUNZIONE DIASTOLICA NELLA NORMA ALLA VALUTAZIONE DOPPLER DEL FLUSSO TRANSMITRALICO (E/A =1,4, IVRT=76 MS, DT=140 MS) E DEL DOPPLER TISSUTALE ( EM =19, E/EM=3,84).
  • LEMBI DI NORMALE ECOSTRUTTURA E NORMALE ESCURSIONE DIASTOLICA, NO STENOSI (GRAD 1 MMHG), RIGURGITO TRASCURABILE.
  • ATRIO SX DIMENSION NELLA NORMA( DIAMETRO ANTERO-POSTERIORE =34 MM, VOLUME /BSA=21 M1/M2).
  • BULBO AORTICA DI NORMALI DIMENSIONI (34MM).
  • VALVOLA AORTICA TRICUSPIDE CON NORMALE SEPARAZIONE SISTOLICA DELLE CUSPIDI NO STENOSI RIGURGITO ASSENTE.
  • AORTA ASCENDENTE DI DIMENSIONI AUMENTATE (40 MM).
  • ARCO AORTICO DI NORMALI DIMENSIONI 32 MM.
  • AORTA DISCENDENTE PER QUANTO ESPLORABILE APPARE DI NORMALI DIMENSIONI (21MM).
  • AORTA ADDOMINALE PER QUANTO ESPLORABILE APPARE DI NORMALI DIMENSIONI (16 MM).
  • VENTRICOLO DX DI NORMALI DIMENSIONI (DIAMETRO SETTO-PARETE =32 MM) E CONTRATTILITA' (TAPSE =25 MM).
  • ATRIO DX DI NORMALI DIMENSIONI (VOLUME/BSA=18 M1/M2).
  • FUNZIONE DIASTOLICA DEL VENTRICOLO DX NORMALE ALLA VALUTAZIONE DOPPLER DEL FLUSSO TRANSTRICUSPIDALE (E/A=1,3) E DEL DOPPLER TISSUTALE (EM=12).
  • RIGURGITO TRICUSPIDALE TRASCURABILE.
  • ASSENTE RIGURGITO POLMONARE.
  • VENA CAVA INFERIORE DI NORMALI DIMENSIONI (14 MM), NORMOCOLLASSABILE CON GLI ATTI DEL RESPIRO.
  • NON VERSAMENTO PERICARDICO.

Interpretazione e Considerazioni Cliniche

L'interpretazione di un ECG deve sempre essere contestualizzata alla storia clinica e all'esame fisico del paziente. Variazioni minori dai parametri di normalità possono essere fisiologiche in alcuni individui, mentre in altri possono indicare una patologia sottostante. Inoltre, l'ECG è solo una parte della valutazione cardiologica e può essere necessario eseguire ulteriori esami diagnostici per ottenere una diagnosi completa.

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