Midazolam e Sedazione nella Gastroscopia: Guida Completa al Protocollo Sicuro ed Efficace

L’esofago-gastro-duodenoscopia (spesso chiamata semplicemente “gastroscopia” ed abbreviata con la sigla EGDS) è un esame che consente di esplorare l’interno del tratto digestivo superiore (cioè l’esofago, lo stomaco ed il duodeno) mediante uno strumento sottile chiamato gastroscopio. Lo strumento è costituito da un lungo tubo, sottile, flessibile del diametro di circa 1 cm dotato di una piccola telecamera in punta che consente di vedere perfettamente l’interno del tratto digestivo e che trasmette le immagini su un monitor.

La gastroscopia viene proposta in sedazione cosciente mediante somministrazione per via endovenosa di sedativi (midazolam) in modo da ridurre notevolmente il disagio per il paziente e rendere meno fastidioso l’esame. La sedazione, oltre a migliorare la collaborazione dell’utente, offre maggiori garanzie di una più facile ed accurata esecuzione della procedura endoscopica. Per effettuare la sedazione è indispensabile venire accompagnati in Ospedale.

Cos'è Midazolam e Come Viene Utilizzato nella Gastroscopia

Midazolam è un potente agente sedativo che richiede titolazione e somministrazione lenta. La titolazione è fortemente raccomandata per ottenere con sicurezza il livello di sedazione desiderato in base alle esigenze cliniche, allo stato di salute, all'età e ad eventuali somministrazioni concomitanti di altri farmaci.

Midazolam può essere somministrato come componente sedativo dell'anestesia combinata sia con piccole dosi intermittenti per via endovenosa (tra 0,03 e 0,1 mg/kg), sia per infusione endovenosa continua di midazolam (tra 0,03 e 0,1 mg/kg/h), di norma in associazione con analgesici.

Dosaggio e Somministrazione di Midazolam

La dose deve essere ridotta e personalizzata qualora midazolam sia somministrato in adulti di età superiore a 60 anni o debilitati, o in pazienti con malattie croniche. La dose endovenosa raccomandata è di 0,5 mg e deve esserne rallentata la titolazione in base al bisogno. La dose intramuscolare raccomandata è compresa tra 0,025 e 0,05 mg/kg e la dose abituale è di 2-3 mg. Per la somministrazione rettale della soluzione si utilizza un applicatore in plastica fissato all'estremità della siringa.

Somministrazione endovenosa: midazolam deve essere titolato lentamente fino al raggiungimento dell'effetto clinico desiderato. L'effetto del farmaco si instaura dopo circa 2 minuti dall'iniezione. Negli adulti di età inferiore a 60 anni la dose iniziale è di 2 - 2,5 mg somministrata da 5 a 10 minuti prima dell'intervento. La dose totale media è risultata compresa tra 3,5 e 7,5 mg. Negli adulti di età superiore a 60 anni, debilitati o con malattie croniche, si consiglia di iniziare somministrando una dose di 0,5 - 1 mg da 5 a 10 minuti prima dell'inizio della procedura. In caso di necessità possono essere somministrate successive dosi di 0,5 - 1 mg. Poiché in questi pazienti, il picco dell'effetto può essere raggiunto meno rapidamente, il midazolam aggiuntivo deve essere titolato molto lentamente e attentamente.

Pazienti pediatrici:

Pazienti pediatrici di età compresa tra 6 mesi e 5 anni: Dose iniziale di 0,05 - 0,1 mg/kg. Può essere necessario somministrare una dose totale fino a 0,6 mg/kg per raggiungere l'obiettivo desiderato, ma la dose totale non deve essere superiore a 6 mg.
Pazienti pediatrici di età compresa tra 6 e 12 anni: Dose iniziale di 0,025 - 0,05 mg/kg. Può essere necessario somministrare una dose totale fino a 0,4 mg/kg, fino a un massimo di 10 mg.

Somministrazione rettale: La dose totale di midazolam è generalmente compresa tra 0,3 e 0,5 mg/kg. Per la somministrazione rettale della soluzione si utilizza un applicatore in plastica fissato sull'estremità della siringa. Se la quantità da somministrare è troppo piccola, è possibile aggiungere acqua fino a ottenere un volume totale di 10 ml. La dose totale va somministrata in un'unica soluzione, evitando somministrazioni rettali ripetute.

Somministrazione intramuscolare: Le dosi utilizzate sono comprese tra 0,05 e 0,15 mg. Solitamente non è necessaria una dose totale superiore a 10,0 mg. Questa via di somministrazione dovrebbe essere utilizzata solo in casi eccezionali. Nei bambini di peso corporeo inferiore a 15 kg, non è raccomandato l'uso di soluzioni di midazolam in concentrazioni superiori a 1 mg/ml.

Precauzioni e Controindicazioni

Sono stati segnalati gravi eventi avversi a carico del sistema cardiorespiratorio, tra i quali depressione respiratoria, apnea, arresto respiratorio e/o cardiaco. I pazienti pediatrici di età inferiore a 6 mesi sono particolarmente suscettibili all'ostruzione delle vie aeree e all'ipoventilazione. In caso di somministrazione di midazolam per la sedazione a lungo termine in terapia intensiva, si deve tenere conto della possibilità di sviluppo di dipendenza dal prodotto.

Avvertenze speciali:

L'uso concomitante di midazolam e alcol e/o depressivi del SNC deve essere evitato.
Dopo aver ricevuto midazolam, i pazienti devono essere dimessi dall'ospedale o dalla sala visite solo quando raccomandato dal medico curante e se accompagnati.

Con midazolam si sono manifestate reazioni paradosse quali irrequietezza, agitazione, irritabilità, movimenti involontari (tra cui convulsioni tonico-cloniche e tremore muscolare), iperattività, ostilità, delirio, collera, aggressività, ansia, incubi, allucinazioni, psicosi, comportamento inappropriato e altri effetti avversi sul comportamento, eccitamento parossistico e aggressioni. Tali reazioni possono manifestarsi in caso di dosi elevate e/o se l'iniezione è troppo rapida. La più alta incidenza di tali reazioni è stata riscontrata nei bambini e negli anziani.

Interazioni Farmacologiche

Midazolam è metabolizzato da enzimi 3A4 del citocromo P450 (CYP3A4 e CYP3A5). Le interazioni farmacocinetiche con gli inibitori e gli induttori di CYP3A4 sono più pronunciate in caso di somministrazione orale di midazolam rispetto a quella endovenosa, in particolare perché CYP3A4 è presente anche nel tratto gastrointestinale superiore. È quindi raccomandato un attento monitoraggio dell'effetto clinico e dei parametri vitali durante l'uso di midazolam e si deve tenere conto del fatto che l'effetto può essere più pronunciato e prolungato in seguito a somministrazione concomitante di un inibitore di CY3A4, anche dopo una singola dose.

L'alcool può aumentare in misura significativa l'effetto sedativo del midazolam. Midazolam riduce la concentrazione alveolare minima (MAC) degli anestetici inalatori.

Preparazione e Procedura della Gastroscopia con Sedazione

Per eseguire la gastroscopia bisogna essere a digiuno da almeno 6 ore. Si può bere dell’acqua, ma in modica quantità fino a 3 ore prima dell’esame. Può assumere medicinali, se indispensabili, ma non deve assumere antiacidi (tipo Maalox e simili) o carbone vegetale. E’ inoltre importante che informi il personale se è già stata sottoposta ad esami radiologici o altri esami endoscopici (nel qual caso è opportuno avere con sé tutta la documentazione) o se ha manifestato in altre occasioni allergie a medicinali In casi particolari (es. pazienti portatori di protesi valvolari cardiache) può essere prescritta una profilassi antibiotica. E’ importante, inoltre, segnalare alla prenotazione dell’esame una eventuale terapia anticoagulante o antiaggregante in atto perchè controindicherebbe l’esecuzione di biospie o di altre manovre operative che potrebbero comportare sanguinamento.

Per l’esecuzione dell’esame (dopo aver tolto occhiali e/o eventuale protesi dentaria mobile) le verrà dapprima spruzzato in bocca un anestetico locale, sotto forma di spray, per renderle insensibile la gola ed eliminare il riflesso del vomito; verrà quindi fatta sdraiare su di un lettino, sul fianco sinistro. L’endoscopio non interferirà con la respirazione e non Le causerà alcun dolore. L’esame, se è solamente di tipo diagnostico, durerà mediamente 3-5 minuti.

Rischi e Complicanze Possibili

L’EGDS diagnostica è una procedura sicura ma essendo un esame che utilizza strumenti che vengono introdotti all’interno del corpo può andare incontro ad alcune complicanze, come perforazione, l’emorragia e problemi cardio-respiratori. Si tratta, comunque, di complicanze molto rare, infatti la perforazione si manifesta in percentuale di 1 caso su 10.000 esami eseguiti, l’emorragia di 1 caso su 3.000. problemi cardio-respiratori in 1 caso su 1.000.

Tabella dei dosaggi standard di Midazolam:

Via di Somministrazione	Dose	Note
Endovenosa (Adulti < 60 anni)	2 - 2.5 mg	Somministrata 5-10 minuti prima dell'intervento
Endovenosa (Adulti > 60 anni, debilitati, cronici)	0.5 - 1 mg	Somministrata 5-10 minuti prima dell'intervento, titolare lentamente
Endovenosa (Pediatrica 6 mesi - 5 anni)	0.05 - 0.1 mg/kg	Dose totale fino a 0.6 mg/kg (max 6 mg)
Endovenosa (Pediatrica 6 - 12 anni)	0.025 - 0.05 mg/kg	Dose totale fino a 0.4 mg/kg (max 10 mg)
Rettale	0.3 - 0.5 mg/kg	Somministrare in un'unica soluzione
Intramuscolare	0.05 - 0.15 mg/kg	Usare solo in casi eccezionali (max 10 mg)