I menischi servono ad aumentare la congruenza articolare tra le glene tibiali e i condili femorali, oltre a contribuire alla stabilità del complesso articolare.
Le lesioni meniscali rappresentano circa il 20-30% degli infortuni al ginocchio nei giovani sportivi, ma sono anche presenti nel 60% delle persone con più di 50 anni in maniera del tutto asintomatica.
Le lesioni meniscali traumatiche sono molto più frequenti nella popolazione giovane e sportiva, e sono spesso causate da traumi in torsione del ginocchio flesso e in carico. In questo caso, le lesioni sono solitamente “a manico di secchio”, con rottura verticale o obliqua.
Sebbene nel secondo caso si tratti di lesioni quasi sempre del tutto asintomatiche, nel primo caso, ovvero nelle lesioni causate da un trauma, i sintomi possono essere severi e invalidanti e costringere i giovani sportivi e gli atleti di élite a un lungo periodo di assenza dai campi di gioco. Tra i sintomi più comuni vi sono dolore, sensazioni di clicking e catching, edema e deficit del Range Of Motion (ROM) del ginocchio sia attivo che passivo.
Fattori di Rischio
Per quanto riguarda i fattori di rischio, essi risultano ancora poco chiari e rappresentano un argomento necessitante di ulteriori approfondimenti dal punto di vista scientifico. Evidenze di bassa qualità (low quality) elencano come fattori di rischio il sovrappeso, il sesso maschile, il tipo di sport (attività che prevedono movimenti di pivoting e sport da contatto), ipermobilità articolare generalizzata e tipo di attività occupazionale (intese come attività lavorative che prevedono movimenti di squatting, kneeling, o scale frequenti).
Per i pazienti e gli atleti sottoposti a intervento di ricostruzione del legamento crociato anteriore (ACL-r) vi sono invece molti dubbi per quanto riguarda una probabile correlazione tra il tempo trascorso dalla lesione all’intervento e una successiva patologia a carico dei menischi.
Diagnosi
La letteratura scientifica oggi presente non fornisce ancora abbastanza studi di qualità per poter stabilire un cluster di test affidabile e valido per valutare la presenza o meno di lesione meniscale. I test utilizzati oggi mostrano un alto rischio di errore, e gli esami di imaging non sono sempre affidabili e raccomandabili. La storia clinica e la valutazione funzionale sono di vitale importanza per orientare una diagnosi precisa.
Per quanto riguarda le tecniche di imaging, l’ecografia, la Risonanza Magnetica (RM) e l’RX sotto-carico non dovrebbero essere sovrautilizzate.
L’ecografia è un esame utile ma presenta il limite di non permettere una valutazione dell’intero menisco o la presenza di altre patologie intra-articolari.
La RM e l’RX sono in realtà poco raccomandate. Come già detto in precedenza, una lesione meniscale alla RM è presente nel 60% dei pazienti asintomatici e può rappresentare un semplice inizio di osteoartrosi.
Trattamento
Lo Statement Paper della Danish Society of Sports Physical Therapy (DSSF) ha anche confrontato gli studi presenti sino ad oggi riguardanti il confronto tra trattamento chirurgico e trattamento conservativo (basato su esercizi di rinforzo, stabilità, recupero del ROM e delle funzioni deficitarie) nelle lesioni traumatiche e degenerative dei menischi.
Dagli studi selezionati è emerso che nelle lesioni degenerative l’esercizio migliora il dolore e la funzione in maniera simile all’intervento chirurgico, mentre ha ovviamente un effetto maggiore sulla forza. La fisioterapia dovrebbe essere considerata il trattamento di prima scelta nei pazienti di mezza età (over 40) con lesione degenerativa. Nonostante questo, circa il 60-70% di essi viene trattato chirurgicamente.
Per quanto riguarda i pazienti più giovani (under 40) con lesione traumatica, le evidenze sono ancora carenti. Date le evidenze oggi presenti, in tutti i casi sarebbe opportuno proporre come trattamento di prima scelta l’esercizio mirato al recupero della forza e dei deficit.
Per quanto riguarda i trattamenti passivi, vi sono prove di bassa qualità su un probabile effetto del LLLT (Low Level Laser Therapy) su dolore e funzione, se confrontato con il placebo.
In uno studio condotto in 9 ospedali olandesi sono stati selezionati 321 pazienti con età tra 45 e 70 anni e con lesione meniscale non ostruttiva (no locking). Sono stati inoltre esclusi i pazienti con osteoartrosi severa, knee instability e Body Mass Index > 35. I pazienti sono stati suddivisi in due gruppi: 159 sono stati sottoposti ad Arthroscopic Partial Meniscectomy (APM) e 162 al protocollo riabilitativo (PT).
Il PT protocol consisteva in 16 sessioni da 30 minuti in 8 settimane totali, nelle quali sono stati fatti esercizi di rinforzo a catena cinetica chiusa, esercizi di coordinazione-equilibrio e attività cardiovascolare. I pazienti sono stati seguiti per 24 mesi, e 289 di essi hanno completato il trail.
47 partecipanti del PT group si sono sottoposti a APM nei successivi 24 mesi, mentre 8 pazienti del gruppo APM hanno infine rifiutato l’intervento. Il margine di non-inferiorità per la scala IKDC era stato fissato a 8.8 punti.
Per quanto riguarda gli eventi avversi, se ne sono verificati 18 nel gruppo APM e 12 nel gruppo PT.
Tabella 1: Trattamenti a confronto nelle lesioni meniscali degenerative
L’incidenza generale delle lesioni meniscali che richiedono un intervento chirurgico è di 60-70 su 100.000 persone, e circa un terzo di questi è correlato allo sport. In particolare, sembrano essere interessati maggiormente gli atleti che praticano sport da contatto consistenti in movimenti di pivoting, come il calcio e il football americano.
L’obiettivo della chirurgia è quello di rimuovere la zona lesa o non funzionale del menisco tramite meniscectomia (rimozione parziale o totale) o riparazione meniscale (sutura).
Come abbiamo già visto in precedenza, esistono vari tipi di lesione (longitudinale, orizzontale, radiale, a manico di secchio ecc.) e vari tipi di intervento chirurgico. I più utilizzati e analizzati sono la meniscectomia, la sutura meniscale e la Meniscal Allograft Transplantation (MAT).
La MAT è utilizzata soprattutto come procedura di salvataggio nei pazienti con alto rischio di progressione di osteoartrosi, un profilo osservato soprattutto negli atleti che, per un RTS più veloce, si sottopongono a meniscectomie durante la stagione sportiva.
Tempi di recupero e ritorno allo sport
Secondo uno studio del 2014, il Return To Sport dopo meniscectomia parziale si aggira attorno alle 7-9 settimane. In particolare, ci vogliono 7 (5-18) settimane dopo meniscectomia parziale laterale, e 5 (3-6) settimane dopo meniscectomia parziale mediale (p<0.01).
Il 69% degli LM group (Lateral Meniscectomy) e l’8% degli MM group (Medial Meniscectomy) ha avuto eventi avversi nelle fasi iniziali come versamenti persistenti e joint line tenderness.
In un altro studio del 2013, il gruppo sottoposto a MM è rientrato in campo dopo 79 (63-95) giorni, mentre il gruppo sottoposto a LM dopo 61 (50-73) giorni (p=0.017). Osti at al hanno riportato invece un tempo più lungo per il RTS negli atleti con associata lesione cartilaginea alla lesione meniscale (78 vs 45 gg).
Dopo una MAT, la percentuale di atleti tornati allo sport si aggira attorno al 67-85,7%. In linea generale, la maggior parte degli atleti ritorna allo sport in circa 7-9 settimane dopo meniscectomia parziale. Dopo sutura meniscale, l’81-89.9% ritorna allo sport in 5,6 mesi, mentre in concomitanza di ACLR (ricostruzione del Legamento Crociato Anteriore) il tempo si dilata a 8.23-11.8 mesi.
Nonostante i dati sopra elencati, c’è un fattore importante di cui tener conto e del quale non se ne tiene abbastanza nella letteratura pubblicata sino ad oggi. Il ritorno allo sport (RTS) è definito come il periodo post intervento chirurgico prima del quale un atleta sia abbastanza in forma da gareggiare con altri atleti allo stesso livello in competizioni ufficiali.
Molti degli articoli pubblicati sino ad oggi non affrontano questo aspetto e non propongono precisi criteri per valutare il livello di RTS. Alcuni atleti rientrano a praticare la propria attività nonostante non soddisfino i criteri di forza, stabilità e funzione ai quali si fa riferimento.
In una recente revisione sistematica con meta-analisi si è visto che l’81% degli atleti sottoposti a intervento chirurgico ritorna allo sport. Di questi, circa il 65% lo fa ai livelli pre-infortunio.
Nonostante gli infortuni e gli interventi al menisco siano una problematica molto comune soprattutto nei giovani sportivi, la letteratura scientifica oggi presente non fornisce chiare idee sugli strumenti e i criteri di diagnosi, sul trattamento da optare e sui tempi di recupero prima del ritorno allo sport.
L’unico dato certo è che per le lesioni degenerative nei pazienti adulti, la fisioterapia basata sull’esercizio rappresenta il trattamento di prima scelta. Ma nonostante ciò, gli interventi di meniscectomia in questa fetta di popolazione rappresentano troppo spesso il primo tipo di trattamento al quale si opta.
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