Mammografia Immediata: Scopri Tutti i Vantaggi e gli Svantaggi Prima di Fare l'Esame!

Prevenire è meglio che curare: lo si dice sempre quando si parla di cancro ed è un'affermazione generalmente affidabile. Viene quindi spontaneo chiedersi: perché un esame che permette di diagnosticare in anticipo il cancro del seno non viene offerto gratuitamente a tutte le donne a tutte le età?

Screening Mammografico: Efficacia e Limiti

Tra i requisiti principali di un programma di screening per la diagnosi precoce c’è la capacità di ridurre la mortalità, per la patologia per cui viene offerto a uno specifico gruppo di popolazione. Solo se tale requisito è soddisfatto, lo screening può essere proposto, attuato e sostenuto dal Sistema sanitario nazionale.

Lo screening mammografico per il tumore al seno ha dimostrato di ridurre la mortalità a livello di popolazione per le donne nella fascia di età tra i 50 e i 69 anni. Anche in questo campo però la ricerca non si ferma e alcune Regioni stanno sperimentando l’efficacia dello screening in una fascia di età più ampia, compresa tra i 45 e i 74 anni.

La ragione per cui lo screening è in genere limitato alla fascia di età che va dai 50 ai 69 anni è che, per questo specifico periodo di vita della donna, una eventuale diagnosi precoce di cancro al seno offre il vantaggio, a livello di popolazione, di una effettiva diminuzione della mortalità, superando il rischio di una possibile sovra-diagnosi. Nelle donne più giovani o più anziane, invece, il bilancio dei rischi e benefici dello screening è meno favorevole, o perché l’efficacia è minore (nelle donne più giovani) o perché l’aspettativa di vita è più limitata (nelle donne più anziane). Un medico può comunque prescrivere il test a una donna anche al di fuori della fascia di età identificata per lo screening nazionale.

In tal caso la scelta sarà motivata per esempio dalla presenza di tumori al seno nella storia famigliare o a un particolare aspetto del seno con caratteristiche che possono predisporre al cancro (come un tessuto ghiandolare iperdenso).

Diagnosi Precoce: Non Sempre un Vantaggio Assoluto

Non sempre la diagnosi precoce è un vantaggio. Nel caso del tumore al seno identificato tramite mammografia, alcuni studi segnalano il rischio di sovra-diagnosi, ovvero di individuare un alto numero di formazioni che rimarrebbero indolenti anche senza essere trattate. Il problema è che a parità di diagnosi è molto difficile oggi sapere a priori quali tumori si comporteranno in modo più o meno aggressivo.

La decisione di sottoporsi a mammografia al di fuori degli screening deve basarsi su un’informazione completa sui pro e contro e deve essere presa dopo un colloquio con un medico in grado di valutare per quanto possibile il profilo di rischio della singola donna.

Diagnosi precoce significa individuare prima una malattia. Un esame come la mammografia non previene la malattia, cioè non protegge dal tumore, ma permette di diagnosticarlo in anticipo, nella convinzione che così facendo le cure siano meno invasive e la mortalità più bassa.

Attenzione ai Termini: Prevenzione vs. Diagnosi Precoce

Occorre qui un chiarimento linguistico: secondo alcune indagini tra la popolazione, spesso si confondono le parole “prevenzione” e “diagnosi precoce”. Il primo termine, più generico, è spesso usato indistintamente per tutti i tipi di prevenzione, compresa quella secondaria, che in linguaggio medico sta per diagnosi precoce. Tante persone quindi pensano che sottoponendosi allo screening eviteranno di ammalarsi, mentre potranno “soltanto” diagnosticare precocemente l’eventuale malattia. E questo può generare confusione per chi deve decidere se e come aderire a campagne di screening.

Se un esame per la diagnosi precoce è proposto a tutte le persone in una certa fascia di età e con particolari caratteristiche, è chiamato “esame di screening” perché è appunto rivolto a un’intera popolazione con caratteristiche comuni all'intero gruppo (per esempio, persone dello stesso genere e di una certa fascia di età) e non a specifici individui con determinate storie familiari. Uno degli elementi importanti perché un esame possa diventare uno screening è che incida positivamente sulla mortalità per la malattia che diagnostica.

Non basta effettuare più diagnosi: bisogna che queste diagnosi anticipate permettano di salvare vite umane cambiando il naturale decorso della malattia. La mammografia, per esempio, ha queste caratteristiche ed è perciò raccomandata e offerta gratuitamente in Italia a tutte le donne nella fascia di età tra i 50 e i 69 anni. Alcune Regioni, su indicazione del Ministero della Salute, la stanno estendendo alle donne tra i 45 e 49 anni con intervallo annuale e tra i 70 e 74 anni con intervallo biennale.

Tuttavia alcune donne possono aver bisogno di fare la mammografia anche in età più giovanile, per esempio se hanno una storia familiare di cancro al seno oppure perché hanno una mammella con alcune caratteristiche particolari che, sulla base degli studi condotti finora, possono favorire la comparsa di un tumore. Nel loro caso non si parla però di screening, perché non rientrano nella categoria generale, ma di esami diagnostici prescritti sulla base di caratteristiche individuali.

Per le donne ad alto rischio di sviluppare un tumore del seno si utilizza anche la risonanza magnetica mammaria. Gli esperti del National Cancer Institute statunitense ricordano che, rispetto alla mammografia, la risonanza magnetica mammaria aumenta la probabilità di identificare masse che non sono però di tipo tumorale. Nelle donne con un seno particolarmente denso che si sottopongono a ulteriori esami di screening (per esempio alla risonanza magnetica mammaria) si registrano tassi più elevati di nuove diagnosi di tumore. Non è però ancora chiaro se questo aumento delle diagnosi porti a tutti gli effetti a un miglioramento degli esiti finali.

Il Punto Chiave: La Riduzione di Mortalità

Qualsiasi screening per essere approvato deve dimostrare di ridurre la mortalità per la malattia e non solo di aumentare le diagnosi. Questo perché esistono forme tumorali a lentissima evoluzione (come alcuni carcinomi della prostata) e altre che addirittura possono non progredire (come la maggior parte dei carcinomi duttali in situ - DCIS - la forma più frequentemente diagnosticata dalla mammografia).

A luglio 2015 sono stati pubblicati sulla rivista Jama Internal Medicine i risultati di uno studio che ha fatto molto discutere. Sono stati analizzati gli effetti dello screening mammografico attraverso i registri dei tumori di 547 regioni degli Stati Uniti. Gli autori, oncologi ed epidemiologi di Harvard e dell’Università di Dartmouth, in Massachusetts, hanno concluso che purtroppo l'effetto maggiormente visibile dello screening è la sovra-diagnosi, cioè l'identificazione di tumori che, anche se non scoperti, non avrebbero procurato guai.

Questi dati dicono che, tra i 16 milioni di donne che abitano le regioni esaminate, nel 2000 sono stati diagnosticati 53.207 casi di cancro al seno. Nell’ambito dello studio le pazienti sono state seguite per dieci anni dopo la diagnosi. Durante tale periodo, circa il 15 per cento delle pazienti è deceduto a causa del tumore e un altro 20 per cento per altre cause. L’adesione allo screening è variata, a seconda delle regioni, tra il 39 e il 78 per cento. Nonostante ciò gli autori scrivono di “non aver trovato alcuna correlazione tra la mortalità a dieci anni e l’adesione allo screening”.

In altre parole, dove una maggior quota di donne si è sottoposta regolarmente ai controlli, non si è ridotto il numero di quelle che sono morte a causa della malattia. Viceversa, per ogni aumento del 10 per cento nelle adesioni allo screening, l'incidenza (cioè il numero di casi diagnosticati) di tumore al seno è salita del 16 per cento. In numeri assoluti significa che la mammografia ha “scovato” tra 35 e 49 nuovi casi di cancro ogni 100.000 donne.

Come mai queste diagnosi precoci non si riflettono in un’aumentata sopravvivenza?

Nella maggior parte dei casi i tumori diagnosticati con gli screening sono carcinomi in situ, ossia la forma di cancro al seno che nella stragrande maggioranza dei casi regredisce spontaneamente. È bene però ricordare che in alcuni casi (una minoranza) ciò non avviene e la malattia può diffondersi e dare metastasi. Il problema è che non c'è modo di sapere in anticipo se e quando questo accadrà. Né è possibile distinguere, a parità di diagnosi, quale tumore sarà aggressivo e quale non lo sarà.

È per questo che la maggior parte delle donne con diagnosi di questo tipo decide comunque di farsi operare e di seguire le cure indicate per il cancro al seno. Anche se alcuni medici sostengono che si potrebbe utilizzare un protocollo di “vigile attesa”, come viene chiamato in medicina: non si interviene, ma si osserva l’eventuale evoluzione della piccola massa tramite mammografie ravvicinate nel tempo.

Effetti Collaterali

Si potrebbe obiettare che la sovra-diagnosi, e un certo numero di cure in eccesso, sono un rischio accettabile a fronte anche di una sola vita salvata. Gli epidemiologi tuttavia ragionano diversamente, dato che devono tener conto dell’effetto di uno screening sull’intera popolazione da esso interessata.

Esiste però un altro elemento di cui le donne devono essere consapevoli. Anche se la dose di raggi somministrata con la mammografia è molto bassa, la Cochrane Collaboration, una rete di studiosi che si occupa di fare revisioni della letteratura scientifica, ha stimato che troppe mammografie possono costituire un fattore di rischio a causa della dose di raggi assorbita. Non sembra esserci invece pericolo con le indicazioni attuali (una mammografia ogni due anni tra i 50 e i 69 anni). Il National Cancer Institute statunitense, che pure è favorevole allo screening, stima che ogni 1.000 donne che si sottopongono annualmente a mammografia ve ne potrebbe essere una che si ammala a causa dell’irraggiamento.

In generale gli oncologi sono più favorevoli allo screening, perché vedono i singoli casi salvati dall’esame, mentre gli epidemiologi e gli esperti di politica sanitaria, che guardano a grandi numeri con una visione d’insieme e con maggiore distacco, si accorgono dei potenziali effetti negativi di questa pratica e tendono a essere più restrittivi. Le decisioni collettive, che coinvolgono la gestione della salute di un intero Paese, dovrebbero essere prese in base a un insieme di considerazioni in cui i dati e le evidenze scientifiche dovrebbero avere un peso importante, anche perché gli screening costano molto e il denaro disponibile deve essere ripartito fra le iniziative più d’impatto per la salute pubblica.

Decisioni Ponderate

Qual è dunque l’indicazione più sensata per chi deve decidere se sottoporsi a una mammografia al di fuori degli screening? La maggior parte delle istituzioni serie che si occupano di screening mette a disposizione una grande quantità di materiali informativi per le donne. In una situazione in cui vi sono innegabili pro e qualche contro, la decisione su cosa fare non può che basarsi su considerazioni personali quali il proprio approccio alla medicina, ai test e alla salute, la capacità di gestire eventuali diagnosi ambigue e una previsione di ciò che si vorrebbe fare in caso di diagnosi di carcinoma duttale in situ.

Al momento la maggior parte degli esperti sostiene che vi sono sufficienti prove di efficacia dello screening con cadenza biennale nella fascia di età che va dai 50 ai 69, e probabilmente ai 75 anni. Questa è anche la posizione della maggior parte delle istituzioni europee, anche se in alcune nazioni si sta pensando di rivedere il sistema di screening, possibilmente per passare a un sistema di diagnosi precoce su base individuale, dietro prescrizione del medico. Questa strategia, che potrebbe anche essere sensata, si scontra però con le abitudini delle persone nelle diverse nazioni: una donna abituata a fare lo screening lo vorrà fare comunque, anche qualora sia dimostrato che nel suo caso è controindicato. Viceversa, in alcune regioni d'Italia vi è bassa consapevolezza nella popolazione del fatto che occorre prendersi cura di sé con regolari visite mediche. Pertanto, il timore è che le persone non facciano gli esami, qualora la ATS non dovesse più mandare a casa la lettera di invito o di richiamo, come accade invece oggi con gli screening.

Gli studi sugli effetti negativi dell'irraggiamento da mammografia invitano anche a stare attenti a dove si fa l’esame: i centri specializzati, che utilizzano macchinari recenti con dosi di radiazioni più basse e che hanno medici in grado di leggere un gran numero di mammografie l’anno offrono le migliori garanzie di sicurezza e serietà. Si tratta di requisiti fondamentali per ridurre il numero di errori diagnostici, indipendentemente dall’inevitabile sovra-diagnosi.

Il consiglio è quindi di sottoporsi allo screening mammografico secondo le linee guida in vigore in Italia, scegliendo il centro diagnostico con maggiore esperienza e competenza.

Mammografia: Ulteriori Considerazioni

La mammografia può essere indicata in presenza di segni o sintomi, come noduli nelle mammelle, o come test di screening per la diagnosi precoce del tumore del seno in donne asintomatiche.
Una positività alla mammografia non equivale a una diagnosi certa di tumore al seno. In caso di anomalie sospette, seguiranno ulteriori accertamenti per confermare o meno la diagnosi.
Negli ultimi anni, tra i progressi della tecnica mammografica, è stata introdotta la tomosintesi, che prevede l’acquisizione di una serie di immagini del seno da diverse angolazioni, migliorando ulteriormente la precisione diagnostica.
La mammografia è un esame che non ha particolari controindicazioni.
Nelle donne sotto i 40 anni, a causa della densità della ghiandola mammaria, questa indagine può risultare poco leggibile; pertanto, nelle donne più giovani viene generalmente consigliata l’ecografia mammaria. Al contrario, non c’è un limite massimo di età per la mammografia.
Anche gli uomini possono sviluppare un carcinoma della mammella. Data la rarità di questa condizione, ai maschi questo esame non è mai proposto come screening di popolazione, ma solo in presenza di sintomi o motivazioni cliniche.
La mammografia in gravidanza non è raccomandata, soprattutto durante il primo trimestre. Si tratta tuttavia di una misura precauzionale e non di un divieto assoluto: nel caso in cui la mammografia sia necessaria, la gravidanza non costituisce un ostacolo e verranno adottate misure adeguate per ridurre al minimo l’esposizione del feto alle radiazioni.
Prima dell’esame non occorre alcuna preparazione particolare. Alcuni studi suggeriscono che l’indagine potrebbe essere più tollerata se effettuata nella prima fase del ciclo mestruale, quando la mammella è meno tesa e dolente.
Si consiglia di evitare l’uso di deodoranti, lozioni, creme o talco prima dell’esame, perché potrebbero interferire con la qualità delle immagini.
Non è necessario essere accompagnati, in quanto la mammografia è un semplice esame radiografico che non prevede anestesia né lascia conseguenze che richiedano l’aiuto di un’altra persona.
La mammografia normalmente non è un esame doloroso; alcune donne trovano fastidiosa la compressione delle mammelle tra le due piastre dell’apparecchiatura per la mammografia, ma il disagio dura solo il breve tempo necessario per l'esame.
La mammografia può essere eseguita anche dalle donne con protesi mammarie, ma è opportuno avvisare il tecnico radiologo prima dell’esecuzione dell’esame.
Come per ogni altra indagine radiografica, l’esame espone a una minima quantità di raggi X, giustificata dal beneficio ottenibile dall’esame stesso. Per questo motivo l’intervallo di età e la periodicità con cui viene effettuato lo screening mammografico in donne senza segni o sintomi sono stabiliti in modo che i benefici associati alla possibile diagnosi precoce a livello di popolazione siano superiori ai possibili rischi legati all’esposizione alle radiazioni.
Il tempo di esecuzione di una mammografia è di 5-10 minuti.

Mammografia Diagnostica di Approfondimento

Mammografia diagnostica di approfondimento: Il medico potrebbe evidenziare la necessità di una mammografia diagnostica di approfondimento, per ottenere immagini diverse o ingrandite di una determinata zona del seno.
Ecografia: l’ecografia è un esame complementare alla mammografia (e non sostitutivo). In quest’esame, si usano le onde sonore per elaborare delle immagini del seno, questo esame viene usato più di frequente per le donne più giovani o per quelle in cui il tessuto del seno è più denso.
Esami specialistici: Il medico può indirizzarvi verso uno specialista, ad esempio un senologo o un chirurgo, per un esame fisico o per altri controlli. Questo non significa necessariamente che abbiate un tumore o dobbiate sottoporvi ad un intervento chirurgico.
Biopsia: Nella biopsia viene asportato un piccolo campione di tessuto del seno, la biopsia può essere eseguita con un ago (si parla allora di ago aspirato) o chirurgicamente. L’ago aspirato di solito viene eseguito in ambulatorio. Il seno viene anestetizzato, poi il medico inserisce un ago che asporta, tramite iniezione, un piccolo campione di tessuto. La biopsia chirurgica di solito viene eseguita in clinica o in ospedale. Normalmente, la paziente viene sedata (cioè le viene somministrato un farmaco che la fa rilassare e assopire), poi il medico pratica una piccola incisione sulla pelle del seno, inseguito rimuove un piccolo campione di tessuto dall’area sospetta e lo manda in laboratorio.