Al termine dei trattamenti iniziali (come la chemioterapia o la radioterapia) e/o durante le terapie endocrine o le terapie a bersaglio, che durano più a lungo, sono programmati dei controlli periodici, chiamati controlli di follow-up. Concluse le terapie, la paziente deve sottoporsi a controlli periodici che comprendono visite mediche, alcuni esami strumentali (mammografia bilaterale con/senza ecografia mammaria) e analisi del sangue. È questo ciò che i medici definiscono convenzionalmente follow-up.
Le visite di controllo servono a valutare lo stato generale di salute, gli eventuali effetti collaterali dei trattamenti o l’insorgenza di nuovi disturbi. La frequenza dei controlli è inizialmente ravvicinata (sei mesi) fino al quinto anno, poi annuale fino al decimo anno. Le pazienti devono essere sensibilizzate a riferire, anche al di fuori dei controlli programmati, la comparsa di nuovi noduli nel seno operato o controlaterale, dolori alle ossa, mancanza di fiato (dispnea), dolori addominali o mal di testa persistente.
Durante le terapie, il tipo e la frequenza dei controlli dipendono dal tipo di intervento chirurgico effettuato e dal tipo di terapia precauzionale che si riceve. In generale, la frequenza e il tipo di controlli sono stabiliti secondo linee guida internazionali che vengono però adattate alla situazione individuale. Nel corso dei primi 2 anni dopo l’intervento si incontra di solito l’oncologo ogni tre-sei mesi, quindi ogni 6 mesi fino al quinto anno.
Esami e Controlli Durante il Follow-up
La visita medica comprende un’attenta raccolta della storia clinica (anamnesi) dall’ultimo controllo, l’esame clinico del seno se non è stato asportato interamente, della parete toracica se è stata effettuata una mastectomia e delle aree circostanti (linfonodi).
Mammografia
Dopo un intervento chirurgico conservativo la mammografia di controllo deve essere eseguita in entrambi i seni. Dopo una mastectomia viene eseguita solo la mammografia del seno controlaterale. La frequenza dei controlli successivi può variare in base alle linee guida adottate nei diversi paesi. In generale deve essere ripetuta una volta all’anno per i primi 5 anni dopo la diagnosi. Successivamente, in alcuni paesi, le pazienti possono tornare a far parte dei programmi di screening mammografico se rientrano nella fascia di età in cui lo screening viene eseguito. La mammografia può essere eseguita anche nelle donne con protesi mammarie.
Altri Esami
È consigliabile una visita ginecologica periodica (di solito a frequenza annuale), specie se si assume una terapia endocrina che può causare disturbi della sfera genitale (per es. secchezza o perdite vaginali, perdita della libido). Il trattamento con Tamoxifen può causare ispessimento della parete interna dell’utero (endometrio), polipi uterini, cisti ovariche o, molto raramente, e solo nelle donne in menopausa, tumore all’utero. È importante riferire al proprio ginecologo o al medico di fiducia qualsiasi sanguinamento vaginale inaspettato. In caso di sanguinamento andrà prontamente eseguita un’ecografia transvaginale per chiarire la natura del problema.
Durante l’assunzione degli inibitori dell’aromatasi viene controllato il livello di colesterolo che può essere aumentato da questa classe di farmaci. Gli esami del sangue alla fine dei trattamenti servono a verificare il corretto funzionamento degli organi principali (rene, fegato, ossa) e, in assenza di sintomi, possono indirizzare il medico verso esami più approfonditi. La loro affidabilità non è però assoluta e molte linee guida internazionali sconsigliano di eseguirli di routine. In presenza di sintomi o di reperti sospetti alla visita clinica, gli esami del sangue servono a valutare il funzionamento degli organi vitali (midollo osseo, rene, fegato) e a indirizzare eventuali accertamenti specifici.
In casi selezionati, per es. Se non vi sono sintomi da approfondire o reperti sospetti alla visita clinica e negli esami del sangue, non sono consigliati esami radiologici di routine (radiografia del torace, ecografia addominale, radiografie dello scheletro, scintigrafia ossea, TC, PET-TC, risonanza magnetica).
In caso di menopausa precoce dovuta al trattamento per il tumore al seno o durante il trattamento con farmaci che possono provocare una perdita di calcio nelle ossa (osteopenia/osteoporosi) come per es. gli inibitori dell’aromatasi e/o gli LHRH analoghi, può essere prescritta periodicamente una densitometria/MOC di controllo che può porre l’indicazione a farmaci che aiutano a ridurre la fragilità delle ossa (Bisfosfonati, Denosunab). La frequenza dell’esame è abitualmente biennale.
È Possibile Diradare i Controlli?
Ogni anno in Italia si verificano oltre 53 mila nuove diagnosi di tumore al seno. Fortunatamente una buona quota viene individuato in fase precoce. Ma la frequenza con cui ci si sottopone ai controlli è da tempo oggetto di dibattito. Secondo lo studio da poco pubblicato, ridurre la frequenza è possibile.
Più di 5.200 donne, tutte con più di 50 anni e libere da malattia a tre anni dall’intervento per tumore al seno, sono state seguite per verificare se fosse possibile diradare i controlli senza mettere a rischio la loro salute. Le partecipanti sono state suddivise in due gruppi: uno ha proseguito con la sorveglianza annuale, l’altro ha ricevuto controlli più distanziati -ogni due anni per chi aveva avuto un intervento conservativo, ogni tre per chi era stata sottoposta a mastectomia-.
Dopo un follow-up mediano di quasi sei anni, i risultati hanno mostrato che non ci sono differenze sostanziali tra le due strategie. La sopravvivenza specifica per tumore al seno è risultata simile nei due gruppi, così come l’intervallo libero da recidiva e la sopravvivenza globale. In sostanza, ridurre la frequenza delle mammografie dopo il terzo anno dalla diagnosi non ha compromesso la capacità di rilevare le recidive né ha influenzato gli esiti clinici.
Un altro aspetto emerso riguarda la modalità di diagnosi delle ricadute: in molti casi non sono state le mammografie di routine a segnalare il ritorno della malattia, ma i sintomi riportati direttamente dalle pazienti. I dati appena pubblicati aprono dunque alla possibilità di rivedere l’attuale modello di follow-up, rendendolo più sostenibile e meno stressante per le pazienti, senza rinunciare alla sicurezza. Una strategia di sorveglianza più distanziata potrebbe alleggerire la pressione sugli ambulatori, ridurre i costi e limitare il ricorso a esami potenzialmente inutili.
Attenzione però a "voler fare di tutte le erbe un fascio": le pazienti coinvolte nello studio avevano per la maggior parte tumori ormono-sensibili, trattati con chirurgia conservativa e a basso rischio biologico. Applicare questi risultati a donne con tumori più aggressivi, come i triplo negativi o gli HER2-positivi potrebbe dunque essere prematuro.
Aspetti Importanti da Considerare
Dopo un trattamento per carcinoma mammario è di solito sconsigliata la terapia ormonale sostitutiva per ritardare la menopausa o alleviarne i sintomi, giacché gli estrogeni contenuti nel farmaco potrebbero favorire la recidiva. Tuttavia, se i sintomi della menopausa sono molto fastidiosi, il ginecologo può prescrivere dei farmaci per tenerli sotto controllo. Come regola generale, è importante che questi farmaci non contengano estrogeni o sostanze con struttura simil-estrogenica.
È ancora possibile avere figli dopo il trattamento di un carcinoma mammario in fase iniziale? La ricerca più recente è concorde nell’affermare che una gravidanza dopo una diagnosi di tumore della mammella non aumenta le probabilità di recidiva. Secondo uno studio, alcune pazienti possono sospendere per un certo periodo la terapia ormonale adiuvante per provare ad avere una gravidanza. In ogni caso, è importante discutere questi aspetti con l’oncologo ed esaminare insieme rischi e implicazioni. In ogni caso è bene aspettare un po’ di tempo dopo la conclusione del trattamento prima di programmare la gravidanza.
È inoltre importante che, le donne ancora fertili utilizzino un metodo contraccettivo durante la terapia ormonale con antiestrogeni come il tamoxifene. Nel caso in cui le terapie antitumorali comportino il rischio di non poter avere più figli, per preservare la funzione riproduttiva è possibile ricorrere alle tecniche di crioconservazione di tessuto ovarico (prelevato mediante biopsia per via laparoscopica) o di ovociti prima dell’inizio delle terapie. In ambedue i casi, il materiale prelevato viene congelato e successivamente scongelato, fecondato e reimpiantato in utero per iniziare la gravidanza. Tali tecniche possono soddisfare il desiderio di avere dei figli dopo un trattamento oncologico. Inoltre, è possibile associare in corso di chemioterapia un analogo dell’LH-RH allo scopo di “mettere a riposo” le ovaie e preservarle dall’azione della chemioterapia.
Con questo termine si definisce il lieve gonfiore del braccio o della mano omolaterali che può svilupparsi - di solito gradualmente nel giro di pochi mesi o di diversi anni - dopo la dissezione ascellare o la radioterapia.
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