La mammografia è uno degli strumenti diagnostici più efficaci nella prevenzione e nella diagnosi precoce del cancro al seno.
Nel costante sforzo di migliorare la precisione di questa procedura, i radiologi hanno sviluppato un’innovazione importante: la mammografia con mezzo di contrasto.
La mammografia con mezzo di contrasto, conosciuta anche come mammografia contrastografica, è una procedura avanzata che coinvolge l’uso di un mezzo di contrasto per ottenere immagini più dettagliate del tessuto mammario.
Cos'è la Mammografia con Mezzo di Contrasto (CEM)?
La Mammografia Con Mezzo di Contrasto - Contrast Ehancement Mammografy - acronimo di CEM, è un esame di secondo livello che serve ad investigare un dubbio diagnostico di tumore al seno.
La CEM (Contrast Enhanced Mammography) permette quindi di avere un doppio imaging, morfologico e funzionale.
Si è affiancata recentemente alla risonanza magneticache finora era l'unico esame di secondo livello e con mezzo di contrasto per la ricerca - conferma - stadiazione di cancro mammario e/o di screening di secondo livello nelle pazienti con alterazioni genetiche per cancro al seno.
La mammografia con mezzo di contrasto sta sostituendo sempre di più la RM nei percorsi diagnostici in Breast Unit.
In generale è una metodica sempre più diffusa che ha mostrato performance diagnostiche paragonabili alla risonanza magnetica, con costi economici inferiori e apprezzata dalle pazienti.
Come Funziona la CEM?
La mammografia con contrasto, la CEM, sfrutta una tecnica di immagini ricombinate ad alta e bassa energia (dual energy) all'interno della classifica mammografia digitale in 2D o 3D, insieme alla somministrazione endovenosa di mezzo di contrasto iodato.
Di base è necessario un mammografo standard ed in più è necessario un software di ricostruzione in post-processing per l’elaborazione delle immagini ai fini diagnostici.
Per la valutazione della ghiandola mammaria è necessaria un’iniezione endovenosa di materiale di contrasto a base di iodio: la CEM consente di utilizzare lo stesso mezzo di contrasto della TC precedente, a 8 minuti dall’iniezione per il primo esame, fornendo uno strumento unico per la stadiazione del cancro al seno.
Quello che si visualizza nella CEM è una mappa vascolare: il mezzo di contrasto iodato utilizzato per via endovenosa, somministrato prima di fare la mammografia, si concentra nei vasi della mammella, ma soprattutto nei vasi anomali dove c’è il cancro, rendendo meglio visibile la massa tumorale.
La mammografia con mezzo di contrasto fornisce informazioni simili alla risonanza magnetica della mammella, ma al contrario di questa, risulta un esame più rapido e meglio tollerato.
Si tratta di una procedura semplice da eseguire: alla paziente viene iniettato un mezzo di contrasto per via endovenosa nel braccio e dopo alcuni minuti si esegue una normale mammografia.
Preparazione all'Esame
La paziente per sottoporsi alla CEM deve presentarsi a digiuno, avere effettuato le analisi di creatinina ed azotemia, normalmente richieste per la somministrazione di mezzo di contrasto, e dichiarare anche di non essere allergica a sostanze di alcun tipo.
Per esecuzione della mammografia con mezzo di contrasto è necessario il digiuno della paziente e la creatinemia per la valutazione della funzionalità renale.
- Preparazione: Prima di sottoporsi all’esame, al paziente verrà somministrato il mezzo di contrasto per via endovenosa.
- Acquisizione delle Immagini: Dopo un breve periodo di attesa per consentire al mezzo di contrasto di diffondersi attraverso il sistema circolatorio e raggiungere il tessuto mammario, vengono acquisite le immagini.
Esecuzione dell'Esame CEM
L'esecuzione dell'esame è molto semplice, rapida e veloce.
Richiede la collaborazione della paziente e dura 30 minuti totali, compresa la somministrazione di mdc ev.
L’esame dura al massimo 7-8 minuti, dall’inizio dell’iniezione fino al rilevamento dell’ultima immagine radiologica.
L'esame si svolge con la paziente prima incannulata dal medico anestesista, poi posizionata davanti al macchinario per le prime misurazioni in altezza, posizionamento e spessore della mammella oggetto di indagine da studiare per prima, in base al dubbio diagnostico di tumore; poi, da seduta, le si somministra il contrasto iodato endovenoso sotto sorveglianza medica e si attendono 2 minuti e mezzo massimo.
A questo punto ha inizio l'esame vero e proprio, quello delle acquisizioni delle immagini mammografiche con contrasto che, grazie al software di ricombinazione delle immagini a dual energy, crea l'immagine sottratta da studiare ai fini diagnostici.
L'acquisizione delle immagini col contrasto dura 10 minuti al massimo perché prevede una fase precoce (entro 2 min.), una breve attesa della paziente (sempre da seduta) e una fase finale di acquisizione tardiva delle immagini.
Questo è necessario per il medico radiologo senologo per la valutazione dell'atteggiamento di "wash-in/wash-out" tipico dei tumori maligni che viene catturato nelle due fasi precoce e tardiva della CEM.
Guardando all’esecuzione dell’esame, innanzitutto viene somministrato il mdc iodato, con dose di circa 1,5ml/kg con iniettore automatico per assicurare un flusso costante di 2,5-3 ml/sec.
Dopo 2 minuti dalla somministrazione di mdc si acquisiscono una serie di immagini a bassa ed alta energia in rapida successione mentre la mammella rimane compressa per i pochi secondi necessari per l’esecuzione dell’esame.
L'esame è eseguito dal TSRM, guidato dal medico radiologo senologo con l'assistenza del medico anestesista.
Quando si Esegue la CEM?
L'esame si esegue per le donne con ciclo mestruale sempre nel "solito" periodo mestruale che si rispetta nel protocollo di rmn con mdc ev (4/14esimo giorno della mestruazione).
Le donne in menopausa possono, invece, sottoporsi sempre alla CEM.
Questo tipo di mammografia è generalmente consigliato per pazienti che presentano sintomi sospetti, come dolore al seno, noduli o alterazioni del tessuto mammario, o per pazienti con una storia familiare di cancro al seno.
Ad oggi la mammografia con mezzo di contrasto viene usata nella stadiazione locale del carcinoma mammario, cioè nella definizione dell’estensione e dello stato di avanzamento del tumore.
Viene usata nelle pazienti che devono fare la chemioterapia, dove serve sia per la stadiazione sia per il monitoraggio della risposta alla cura.
La CEM viene utilizzata dove si sospetta una patologia tumorale ma la mammografia tradizionale non è sufficiente alla diagnosi e può essere usata di fatto in alternativa alla risonanza magnetica, in particolare nel caso di pazienti claustrofobici, obesi o anziani che non tollerano la macchina per la risonanza sia per la posizione da assumere sia per il tempo necessario alla durata dell’esame.
Al momento la CEM rimane un’indagine di III livello e l’indicazione all’esame viene sempre fornita dallo specialista senologo, ma si sta cominciando a valutare l’utilizzo della mammografia con mezzo di contrasto anche nei soggetti con aumentato rischio, nella valutazione dei percorsi di screening personalizzato.
Stadiazione preoperatoria: è il di più diffuso campo di applicazione della CEM, già ufficialmente riconosciuto delle linee guida europee come metodica alternativa alla Risonanza Magnetica (RM) per la pianificazione dell’intervento chirurgico.
Nel momento della diagnosi di tumore alla mammella, tra le pazienti non si presentano solo i casi candidati direttamente all’intervento, ma anche situazioni inoperabili, in cui la patologia deve essere preventivamente trattata con una chemioterapia adiuvante per portare le lesioni a dimensioni tali da consentire di intervenire, in base alla risposta al trattamento medico.
Vantaggi della CEM rispetto alla Risonanza Magnetica
È un esame invasivo per l'utilizzo delle radiazioni e del mezzo di contrasto (iodato) ma è molto veloce e fruibile al popolo delle donne che non possono, o non riescono, ad eseguire la risonanza mammaria con mdc ev (gadolinio): quelle con pacemaker ed espansori mammari (a cui è vietata la risonanza mammaria) e/o pazienti claustrofobiche o obese.
La CEM ha dimostrato una buona precisione sia nel misurare la lesione principale sia nell’identificare la multifocalità e multicentricità delle lesioni.
La Risonanza Magnetica ha maggiore sensibilità e valore predittivo negativo rispetto la CEM.
In caso di lesioni maligne, la CEM garantisce un’elevata accuratezza diagnostica, comparabile a quella della RM Mammaria e superiore alla mammografia convenzionale.
In più, la CESM risulta essere anche meno costosa e meglio tollerata dalle pazienti.
Angiogenesi Neoplastica e CEM
Per angiogenesi neoplastica si intende la costituzione di una nuova rete vascolare formata dal tumore stesso, che lo nutre e ne permette la proliferazione.
Screening Mammografico e CEM
Lo screening mammografico si è dimostrato efficace nel diagnosticare il cancro al seno in una fase precoce e nel ridurre la mortalità di almeno il 20% (fino 40% in alcuni contesti).
È importante ricordare che la CEM e la Risonanza Magnetica sono entrambe metodiche ad alta sensibilità.
La sensibilità della CEM aumenta analizzando congiuntamente le immagini a bassa energia.
La Risonanza magnetica con mezzo di contrasto è preferibile per lo screening in donne in medio e alto rischio: nelle donne a rischio di sviluppare tumore alla mammella alto (lifetime risk >20%) e intermedio (lifetime risk 15-20%), che comprende l’eredo-familiarità, storia personale di pregresso tumore mammario, l’elevata densità della mammella e la pregressa diagnosi di lesione d’alto rischio.
In generale, la mammografia è lo strumento più efficace per diagnosticare precocemente un tumore al seno.
L’immagine radiologica che viene restituita consente al medico radiologo senologo di esprimersi in una diagnosi più sensibile e più specifica.
La mammografia con mezzo di contrasto è un avanzamento tecnologico della mammografia tradizionale: è un esame radiologico della mammella che associa informazioni morfologiche, come una mammografia standard, a quelle funzionali legate all’utilizzo del mezzo di contrasto.
Dati e Statistiche
Il carcinoma della mammella è la neoplasia più frequente nel sesso femminile, rappresentando circa il 29% delle diagnosi di tumore.
Nel 2022 sono state oltre 26500 le donne tra i 50 e i 69 anni che hanno aderito al programma di screening organizzato, che ha permesso di intercettare 173 casi di tumore alla mammella (6,4 per 1000 donne).
Nella fascia 70-74 anni sono stati invece 93 i casi di cancro individuati grazie a quasi 7500 mammografie (12,4 per 1000 donne).
Questa nuova metodica di imaging viene utilizzata in Trentino dal 2015 e ha permesso di maturare un’esperienza che ad oggi rappresenta un modello nel panorama italiano.
Ogni anno sono 200 le mammografie con contrasto effettuate dalla senologia clinica.
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