Scopri i Segreti dei Standard di Qualità nella Mammografia Screening: Guida Completa e Innovativa

Il libro affronta un aspetto delicato dello screening mammografico: la qualità della prestazione, proponendosi come guida pratica e completa per raggiungere tale obiettivo. Questo avviene attraverso l’analisi delle criticità, la conoscenza approfondita delle proiezioni e l’accurato posizionamento, nonché attraverso una gestione efficiente e sensibile della paziente. Oltre alle dettagliate spiegazioni tecniche e correlazioni anatomiche, viene infatti affrontato l’aspetto comunicativo come parte integrante del momento di screening. Integrato da un esauriente capitolo sul workup mammografico post-chirurgico, da una guida all’elaborazione delle immagini e da uno sguardo sulle nuove metodiche e la loro possibile applicazione futura, il testo conclude con una attenta analisi ergonomica e posturale finalizzata alla prevenzione dei disturbi muscolo-scheletrici lavoro-correlati.

L'Importanza della Qualità nello Screening Mammografico

Il libro affronta un aspetto delicato dello screening mammografico, che è quello della qualità della prestazione, proponendosi come guida pratica e completa per raggiungere tale obiettivo attraverso l’analisi delle criticità, la conoscenza approfondita delle proiezioni e l’accurato posizionamento, nonché attraverso una gestione efficiente e sensibile della paziente. Oltre alle dettagliate spiegazioni tecniche e correlazioni anatomiche, viene infatti affrontato l’aspetto comunicativo come parte integrante del momento di screening.

Linee Guida Europee e Adolopment in Italia

Ora che il Gruppo di lavoro sulle Linee guida dell’Iniziativa europea sul cancro ha pubblicato la maggior parte delle Raccomandazioni sullo screening mammografico, in Italia si apre la fase di adolopment. La necessità di riflessione e di coinvolgimento di tutti i soggetti interessati deriva soprattutto, dai contenuti di alcune raccomandazioni europee, che introducono novità sostanziali rispetto alle raccomandazioni esistenti in Italia e ad alcune pratiche cliniche che si stanno consolidando.

Raccomandazioni Europee: Punti Chiave

Rispetto al test che dovrebbe essere usato nello screening tra mammografia e tomosintesi, il Panel ha espresso una raccomandazione a condizione sia per l’intervento che per la comparazione.

Una raccomandazione a condizione a favore nelle fasce 45-49 e 70-74.
Rispetto all’intervallo, per le donne di 45-49 anni sia l’intervallo biennale che quello triennale sono da preferirsi all’intervallo annuale.

Come commentava Paolo Giorgi Rossi, “a ben guardare, la logica che sottende alla scelta conditional rispetto allo screening per le fasce 45-50, 70-74 è la stessa che ha dato forma al “Documento di consenso Gisma” del 2006, in base al quale le Regioni italiane sono libere di scegliere se estendere l’invito allo screening mammografico alle fasce di popolazione fra i 40 e i 49 anni e fra i 70 e 74, solo a condizione che abbiano coperto tutta la popolazione 50-69. Segnano invece un punto di rottura, rispetto alle scelte compiute allora in Italia, la raccomandazione europea che riguarda l’intervallo nelle donne giovani.

Il Protocollo di Valutazione della Qualità Tecnica dell'Esame Mammografico

L’articolo, An image quality review programmed in a population-based mammography screening service, presenta il percorso compiuto in oltre vent’anni dal gruppo di lavoro TSRM coordinato da Galli nell’ASL di Modena che ha portato al Protocollo di valutazione della qualità tecnica dell’esame mammografico, esteso prima alla Regione Emilia Romagna e recentemente ad altre Regioni d’Italia.

Nel corso del 2021, l’articolo di Galli viene ripreso nuovamente all’interno dell’editoriale The role of quality improvement in radiography, in cui gli autori analizzano i lavori pubblicati sul Journal of Medical Radiation Sciences nel corso di quest’anno su problematiche legate alla qualità di indagini radiologiche. In particolare, l’editoriale conferma il ruolo fondamentale nel processo di garanzia della qualità degli audit di verifica delle possibili criticità e sottolinea come sia fondamentale attuare azioni di miglioramento continuo della qualità.

In tal senso, il lavoro di Galli su inadeguati tecnici nello screening mammografico viene indicato nell’editoriale come esempio virtuoso di quello che dovrebbe essere un programma di qualità.

Garanzia della Qualità vs. Miglioramento Continuo

In realtà, l’apparente dicotomia suggerita dall’editoriale (programma di garanzia della qualità VS programma di miglioramento continuo della qualità) si risolve nell’indissolubile legame tra analisi, verifica dei dati e successive azioni volte ad un miglioramento continuo. Tutto ciò si realizza al meglio a mio parere attraverso il coinvolgimento attivo degli operatori, ovvero non come mero controllo delle azioni che hanno portato a certi risultati: un’impostazione di un programma di qualità che lasci intravedere azioni punitive o di mero controllo potrebbe generare atteggiamenti di “difesa” da parte degli operatori. La crescita culturale deve essere uno degli obiettivi principali: coinvolgimento attivo, come valorizzazione e crescita professionale. In altri termini Qualità come essenza, momento qualificante della propria professione, quindi massima realizzazione della propria dignità lavorativa.

Gli audit di analisi, l’aderenza agli standard (minimi o ottimali) sono necessari, ma non possono e non devono essere il fine ultimo di un programma di CQI (Continuous quality improvement). Anzi, la partecipazione consapevole e motivata dei professionisti può far emergere soluzioni innovative a problemi o criticità rilevate.

L'Importanza dell'Istituzionalizzazione dei CQ

Purtroppo, nel nostro SSN è assente la mancata istituzionalizzazione dei CQ: ad onor del vero, in vari leggi e decreti viene richiesta la partecipazione a programmi di garanzia della qualità, ma poi nella realtà tali aspetti vengono generalmente considerati non produttivi, mero aggiornamento professionale e non atti clinici al pari dei momenti diagnostici o terapeutici. Un programma di garanzia di qualità dovrebbe essere parte integrante e centrale di ogni sistema sanitario come attività istituzionale. Purtroppo, molto lungo è il percorso da compiere in questo senso: tali attività, pur essendo largamente previste ad esempio nell’intesa stato regioni che ha istituito i centri di senologia in Italia nel 2014, sono in larga parte disattese.

In questo senso, l’assenza di site visit di verifica obbligatorie porta all’autocertificazione di aziende sanitarie e regioni, creando un quadro opaco di interessi non sempre trasparenti. In questo quadro, si inserisce il manuale del programma di garanzia della qualità europeo recentemente pubblicato che rappresenta il tentativo di istituzionalizzare tali aspetti nei paesi aderenti alla comunità europea, offrendo una base comune minima per raggiungere l’obiettivo di una reale riduzione della mortalità nelle pazienti con neoplasia mammaria.

Integrazione dello Screening con le Breast Unit

Per tanti anni si è discusso se lo screening (e quindi le Linee guida europee) dovessero comprendere l’intero percorso della paziente o soltanto la parte diagnostica. Oggi è irrinunciabile pensare all’intero percorso, con stretta integrazione dello screening con le breast unit.

Criticità del Sistema PGMI

Il sistema di valutazione della qualità mammografica denominato PGMI (acronimo di Perfect, Good, Moderate, Inadequate) da cui deriva il “Protocollo”, è stato da sempre, ma soprattutto in questi ultimi anni, oggetto di critiche e discussioni circa la sua validità e, soprattutto, applicabilità. (Si vedano a questo proposito gli studi pubblicati su Radiography da Hill (Mammography image assessment; validity and reliability of current scheme. Radiography, 2015; 21 (4): 304-307) e Boyce (Comparing the use and interpretation of PGMI scoring to assess the technical quality of screening mammograms in the UK and Norway.

La necessità di stabilire un metodo di valutazione standardizzato era già stata espressa in uno studio multicentrico internazionale del 2017 (Mammographic image quality in relation to positioning of the breast...

Soggettività nell'Interpretazione dei Dati

Tuttavia, nell’opinione di Aiters, anche la versione del Protocollo presenta dei punti di caduta rispetto alla versione originale, individuabili in primis nella soggettività dell’interpretazione dei dati.