Scopri le Linee Guida Essenziali sui Livelli di Emoglobina per una Trasfusione Sicura e Efficace!

La trasfusione routinaria di globuli rossi concentrati in pazienti critici ricoverati in Terapia Intensiva sulla base di valori arbitrari di emoglobina superiori a 7 g/dl non è consigliata. Diversi studi hanno dimostrato che utilizzare una bassa soglia trasfusionale (7 g/dl invece che 9 g/dl) è associata ad una sopravvivenza uguale o aumentata e riduce sia i costi che gli eventi avversi correlati alla emotrasfusione.

Strategie Trasfusionali: Restrittiva vs. Liberale

Il JAMA pubblica un aggiornamento delle linee guida statunitensi sulla soglia dell’emoglobina (Hb) nelle trasfusioni di concentrati eritrocitari (RBC). Le linee guida a cura della AABB (precedentemente, American Association of Blood Banks) si basano sui risultati di 31 studi randomizzati controllati condotti in diversi setting clinici, e che hanno coinvolto più di 12500 pazienti, randomizzati a ricevere una trasfusione con una concentrazione di Hb inferiore a un valore compreso tra 7 g/dL e 8 g/dL (strategia restrittiva), oppure inferiore a un valore compreso tra 9 g/dL e 10 g/dL (strategia liberale).

Raccomandazioni Basate sui Dati

Sulla base dei dati emersi sono state formulate le seguenti raccomandazioni:

Si raccomanda una strategia restrittiva, in cui la trasfusione non è indicata finché il livello di Hb non arriva a 7 g/dL in soggetti ospedalizzati adulti stabili emodinamicamente, incluse persone con malattie acute (anziché una soglia di 10 g/dL).
Una trasfusione con livelli di Hb di 8 g/dL è raccomandata per soggetti che devono essere sottoposti a interventi chirurgici ortopedici, cardiaci e in quelli con preesistenti malattie cardiovascolari.

Tali raccomandazioni vanno applicate a tutti, a eccezione delle condizioni di seguito segnalate, per le quali non ci sono evidenze sufficienti: sindrome coronarica acuta, trombocitopenia severa (soggetti trattati per patologie ematologiche o oncologiche a rischio di emorragia) e anemia cronica dipendente da trasfusioni.

Non è necessario limitare le trasfusioni solo a quelle di concentrati eritrocitari freschi (durata di conservazione inferiore a 10 giorni): via libera, quindi, anche a concentrati eritrocitari più datati.

Considerazioni Cliniche e Sintomi

Le variabili da tenere in considerazione per prendere decisioni relativamente alle trasfusioni di concentrati eritrocitari sono: la velocità di declino dei livelli di emoglobina, lo status del volume intravascolare, fiato corto, la tolleranza allo sforzo (exercise tolerance), vertigini, dolore toracico che potrebbe essere di origine cardiaca, ipotensione o tachicardia non rispondenti alla somministrazione di fluidi e le preferenze del paziente.

Anche gli autori dell’editoriale che commenta le linee guida, Mark Yazer e Darrell Triulzi (University of Pittsburgh), sottolineano che la decisione se fare o no una trasfusione non si dovrebbe basare solo sul livello di emoglobina: vanno presi in considerazione “fattori clinici, disponibilità di alternative terapeutiche, e preferenze del paziente”. Tali linee guida, sempre secondo Yazer e Triulzi, rappresentano comunque un’espressione della medicina “al suo meglio, in quanto sono basate su prove di efficacia, provengono dall’analisi di RCT, riflettono prospettive cliniche importanti, e sono perentorie per condizioni in cui ci sono dati sostanziali, ma flessibili in condizioni dove i dati sono meno certi”.

Soglie di Emoglobina Specifiche

La strategia restrittiva, sia nei pazienti con anemia cronica sia in quelli con anemia in assenza di sindrome coronarica acuta o di emorragie maggiori attive, compresi i pazienti ricoverati con patologie onco-ematologiche, consiste nella trasfusione di emazie concentrate a livelli di emoglobina (Hb) minori di 7 g/dl con un target di Hb dopo la trasfusione compreso tra 7 e 9 g/dl. Soglie di Hb più elevate vanno riservate a pazienti con: sindrome coronarica acuta, marcata diminuzione dell’ossigenazione tissutale, come i pazienti critici, cardiopatia cronica o candidati a interventi cardio-chirurgici o ortopedici.

Valutazione Clinica e Rischi del Sovrautilizzo

Vanno privilegiate la valutazione clinica e l’eziologia dell’anemia, e considerata la possibilità di trasfondere singole unità di globuli rossi. Il sovrautilizzo della trasfusione di emazie concentrate è gravato da rischio aumentato di effetti avversi (come reazioni allergiche, emolisi, sepsi, anafilassi, danno polmonare acuto correlato alla trasfusione, sovraccarico di liquidi), aumento della mortalità e della morbilità nei pazienti critici e aumento dei costi sanitari.

Trial clinici hanno dimostrato che la strategia restrittiva non comporta un aumento di mortalità e morbilità nelle casistiche di pazienti ospedalizzati.

Alcune categorie di pazienti (grandi anziani o pazienti con sindrome coronarica acuta) potrebbero tuttavia beneficiare di una soglia trasfusionale più liberale, anche se le evidenze non sono dirimenti. In tutti i casi è consigliato valutare la necessità clinica del singolo paziente (sanguinamento in atto o recente, stabilità/instabilità emodinamica) piuttosto che valori arbitrari di emoglobina per decidere di procedere con l’emotrasfusione.

Linee Guida Precedenti e Raccomandazioni AABB

Precedenti linee guida hanno fornito raccomandazioni generali sulla soglia dell’emoglobina (Hb) per iniziare una trasfusione (non indicata quando l’Hb è > di 10 g/dL e indicata quando è tra 6 e 7 g/dL). Le recenti linee guida dell’AABB (American Association of Blood Banks) del 2012 sono un aggiornamento basato su una revisione sistematica della letteratura e forniscono indicazioni sulla soglia di Hb per trasfondere pazienti emodinamicamente stabili. Queste linee guida non devono essere vincolanti e la decisione finale spetta al giudizio clinico.

Livelli di Hb Consigliati

A quale livello di Hb va trasfuso un paziente stabile emodinamicamente? Livello di Hb consigliato di <= 7 g/dL. In pazienti sottoposti a intervento chirurgico la trasfusione va considerata per livelli <=8 g/dL o in presenza di sintomi quali dolore toracico, ipotensione ortostatica, tachicardia o scompenso cardiaco. La mortalità a 30 giorni era minore negli studi con regimi restrittivi rispetto ai regimi liberi ma la differenza non era statisticamente significativa.

Pazienti con Malattie Cardiovascolari

Nei pazienti ospedalizzati, stabili emodinamicamente e con malattia cardiovascolare, a quale valore di Hb vanno trasfusi? Livello di Hb consigliato <=8 g/dL o in presenza di sintomi quali dolore toracico, ipotensione ortostatica, tachicardia o scompenso cardiaco.

Pazienti con Sindrome Coronarica Acuta

Nei pazienti ospedalizzati, stabili emodinamicamente, con malattia coronarica acuta a quale valore di Hb vanno trasfusi? La AABB non raccomanda pro o contro un regime libero o restrittivo in quanto mancano studi adeguati.

Decisione di Trasfondere

Nei pazienti ospedalizzati, emodinamicamente stabili, la trasfusione va fatta in base ai sintomi o ai valori di Hb? La decisione di trasfondere un pazienta va presa sia in base ai sintomi sia in base ai valori di Hb.

Tutte le informazioni sopra riportate non sostituiscono la valutazione e il giudizio del professionista.