Scopri Tutto sul Linfoma Gastrico: Endoscopia, Diagnosi Precisa e Trattamenti Efficaci

Il linfoma gastrico è un linfoma non-Hodgkin, ovvero un tumore del sistema linfatico che insorge a causa della proliferazione incontrollata di linfociti B e/o linfociti T, con sede nei linfonodi e negli organi linfoidi primari e secondari. Poiché nel corpo umano le mucose popolate da linfociti si ritrovano, oltre che nello stomaco, pure nei polmoni, nell'intestino, nella tiroide, a livello delle ghiandole salivari ecc., esistono e possono colpire l'essere umano anche forme diverse dal MALToma dello stomaco, come per esempio il MALToma dell'intestino, il MALToma della tiroide, il MALToma delle ghiandole salivari e così via.

Il linfoma gastrico rappresenta il 6-7% dei tumori allo stomaco di natura maligna e meno del 2% di tutti i linfomi; tra i MALTomi, è uno dei più diffusi (50-60% dei casi). Le precise cause di linfoma gastrico sono sconosciute. Tuttavia, l'infezione da Helicobacter Pylori è spesso associata a questa patologia.

Epidemiologia e Fattori di Rischio

In passato, il cancro gastrico era la neoplasia più frequente, soprattutto in Giappone. Negli ultimi 30 anni, l’incidenza si è ridotta, risultando inferiore al cancro del polmone, del colon-retto e della mammella.

Il tasso di mortalità è di 30/anno/100.000 abitanti, doppio nel sesso maschile. La frequenza nel territorio è disomogenea e la curabilità è limitata: nel 50% dei casi è resecabile, con una sopravvivenza a 5 anni del 10%.

Il 90% dei tumori gastrici sono adenocarcinomi; i rimanenti sono originati da tessuto linfoide, muscolare, adiposo o da cellule enterocromaffini. L’adenocarcinoma (ADK) gastrico può essere di tipo “intestinale” o “diffuso”.

Lesioni di tipo “intestinale” spesso sono ulcerate, localizzate nella porzione distale dello stomaco e precedute da lesioni precancerose.
Lesioni di tipo “diffuso” sono più comuni in pazienti giovani, in ogni regione dello stomaco, spesso nel cardias, e presentano una prognosi peggiore.

La mortalità per cancro gastrico varia notevolmente da paese a paese, con un’incidenza 2-3 volte più frequente nel sesso maschile e una correlazione inversa tra rischio e stato economico. Fattori ambientali e abitudini alimentari sono importanti, con la gastrite cronica e l’infezione da Helicobacter Pylori che favoriscono la carcinogenesi.

Condizioni Pre-cancerose

Anemia perniciosa: il cancro gastrico è spesso riscontrabile in autopsie di soggetti con gastrite cronica atrofica del corpo-fondo (gastrite cronica tipo A).
Gastrite cronica atrofica: l’incidenza del cancro gastrico in soggetti con gastrite cronica atrofica è del 10-15% superiore alla popolazione sana.
Metaplasia intestinale: sembra che le caratteristiche di questo epitelio rendano più facile la penetrazione e l’accumulo di agenti cancerogeni. Solo la metaplasia tipo 3 appare correlata al cancro gastrico.
Gastroresezione: l’incidenza di cancro gastrico, in caso di gastroresezione pregressa, è 2-3 volte superiore alla media.
Gastropatia ipertrofica: l’incidenza del cancro gastrico è maggiore del 10% negli affetti da Ménétrier.
Polipi iperplastici e polipi adenomatosi: solo il 20% dei polipi dello stomaco sono adenomi a struttura istologica tubulare, villosa o mista. La trasformazione carcinomatosa è del 50%.

Anatomia Patologica e Classificazione

Oggi si utilizza la classificazione di Lauren:

Tipo intestinale (conserva struttura ghiandolare).
Tipo diffuso (no struttura ghiandolare, elementi cellulari isolati o a cluster).

Il tipo intestinale ha un accrescimento espansivo, è più frequente nelle aree ad alta incidenza ed è associato ad una prognosi più favorevole. Il tipo diffuso prevale nei giovani con familiarità per carcinoma, è fortemente infiltrante ed ha prognosi più severa.

La prognosi è condizionata dalle dimensioni del tumore, secondo la classificazione TNM (T = tumore primario, N = presenza ed estensione delle metastasi linfonodali, M = metastasi a distanza).

In base alla profondità di infiltrazione nella parete dello stomaco, il carcinoma si definisce come early gastric cancer (EGC) oppure advanced gastric cancer (AGC). L’early interessa la mucosa o anche sottomucosa, presenta metastasi linfonodali nel 20% dei casi e comporta una prognosi favorevole (sopravvivenza a 5 anni è dell’80%). I carcinomi che superano la sottomucosa sono definiti avanzati (AGC); hanno metastasi linfonodali nel 50% e sopravvivenza a 5 anni è 20%.

Sintomatologia

I sintomi sono tardivi, aspecifici e variabili: dolore epigastrico a digiuno o dopo i pasti, senso di pienezza, nausea. All’inizio possono presentare un andamento intermittente, se trattati con antiacidi, antisecretivi, procinetici o variazioni dietetiche.

Sintomi più suggestivi sono: sanguinamento con ematemesi e melena o sangue occulto con anemia ipocromica sideropenica, stenosi cardiale (disfagia) o antrale (vomito alimentare), riduzione appetito e calo ponderale.

In alcuni casi subito sintomi da metastasi: ascite, versamento pleurico, ittero, fistola gastro-colica, massa linfonodale sopraclaveare o ascellare (linfonodo di Virchow-Troisier), metastasi cutanee o sindromi paraneoplastiche: sindrome nefrosica, tromboflebite, neuromiopatia, acantosi nigricans.

Diagnosi

Il ritardo diagnostico è frequente: la diagnosi avviene 3-6 mesi dopo la comparsa dei primi sintomi, e meno del 20% delle lesioni diagnosticate sono confinate a mucosa o sottomucosa. È fondamentale lo screening dei soggetti a rischio e una valutazione più attenta dei sintomi all’esordio.

L'esame radiologico a doppio contrasto può rivelare massa vegetante o polipoide, ulcerazione singola o multipla, ispessimento e rigidità della parete, gigantismo plicale con riduzione dei solchi interplicali.

L'esame endoscopico deve confermare la diagnosi tramite biopsie multiple ripetute anche nello stesso punto per lesioni a prevalente sviluppo sottomucoso. L'ecografia perendoscopica (eco-endoscopia) può essere utile. Non utilizzare solo criteri clinici o criteri ex adiuvantibus (risposta a terapia medica). Ulcere benigne vanno trattate e va effettuato controllo endoscopico + biopsie dopo 4-8 settimane di terapia.

Per la stadiazione della neoplasia è necessario eseguire:

Rx torace + stratigrafia
Biopsia osteomidollare a livello cresta iliaca
Ecografia addominale
TAC addome o total body
Visita ORL
Linfografia bipedale

La diagnosi differenziale va posta con pseudo-linfoma (intensa infiltrazione linfocitica in presenza di una malattia benigna) e con ulcera peptica, situazione difficile risolvibile solo con biopsie.

Early Gastric Cancer (EGC)

L’EGC può presentarsi in diverse forme:

Protrudente (30% dei casi) tipo I
Poco sollevato (IIa) e piatto (IIb) (12%) tipo II
Depresso (23%) tipo II
Ulcerato (35%) tipo III

Trattamento

La terapia del tumore gastrico varia a seconda delle condizioni generali del paziente, degli esami ematochimici, della sede e dell’estensione del tumore. Se la decisione terapeutica è di tipo chirurgico il paziente viene avviato al relativo percorso; se la decisione prevede un trattamento chemioterapico oppure chemio-radioterapico antecedente la chirurgia, il paziente entrerà nell’iter oncologico-radioterapico.

L’entità dell’asportazione chirurgica è in funzione dell’estensione della malattia. L’indicazione standard nei tumori invasivi è la rimozione di 2/3 dello stomaco (gastrectomia subtotale) o di tutto l’organo (gastrectomia totale) a seconda della sede e dell’estensione della neoplasia all’interno dello stesso. Parte integrante del trattamento chirurgico è l’asportazione dei linfonodi regionali.

Chirurgia

Se non esistono metastasi a distanza, si effettua una laparotomia esplorativa con resezione radicale della neoplasia e delle stazioni linfonodali. La resezione radicale viene sempre eseguita quando la neoplasia non supera la sierosa ed anche quando vi è una circoscritta infiltrazione dei tessuti adiacenti.

Attualmente la chirurgia gastrica, in centri di riferimento con adeguata esperienza in chirurgia laparoscopica, viene completamente eseguita con tecnica mini-invasiva, mediante interventi di gastrectomia totale o subtotale laparoscopica. La scelta di eseguire una gastrectomia totale o subtotale viene fondamentalmente effettuata in base alla posizione del tumore: tumori a livello cardiale, del fondo ed in alcuni casi del corpo gastrico e della piccola curvatura gastrica necessiteranno una gastrectomia totale per garantire la rimozione completa e radicale della neoplasia. Viceversa, tumori a livello della grande curvatura distale, la maggior parte dei tumori del corpo gastrico e tutti i tumori antrali necessiteranno di un intervento di gastrectomia subtotale.

In entrambi i casi sarà necessario eseguire una adeguata linfadenectomia, cioè l’asportazione dei linfonodi delle stazioni gastriche dalla 1 alla 12 (o superiori in determinati casi). L’intervento viene effettuato in anestesia generale: il chirurgo esegue 4 piccole incisioni cutanee ed attraverso questi accessi laparoscopici separa lo stomaco dal duodeno distalmente e dalla porzione di stomaco sano (o dall’esofago in caso di gastrectomia totale) cranialmente.

Chemioterapia e Radioterapia

Nei pazienti che presentino metastasi a distanza, la chemioterapia rappresenta il trattamento di scelta. Una delle attività dell’Istituto Oncologico Veneto consiste nel disegno e nello sviluppo di protocolli di ricerca clinica. Si tratta dell’utilizzo controllato di nuovi farmaci o strategie terapeutiche non ancora approvate ufficialmente. Tali protocolli possono prevedere l’utilizzo di nuove molecole di diversa origine, come chemioterapici o farmaci biologici, la cui azione è mirata al meccanismo di proliferazione cellulare tipico di un preciso tipo di neoplasia (farmaci “intelligenti”). Buona efficacia dei programmi di polichemioterapia adiuvante.Nei pazienti con metastasi a distanza e/o con ampia estensione locale del tumore si effettua intervento palliativo per rimuovere i sintomi severi (ostruzione, sanguinamento).

La radioterapia è indicata in casi selezionati e dopo discussione multidisciplinare: può avere una indicazione in caso di chirurgia non radicale (con residuo sul letto gastrico); può essere considerata come trattamento precauzionale dopo chirurgia radicale in combinazione alla chemioterapia; può limitare l’estensione locale di malattia a scopo anche sintomatico, in caso di disturbi correlati alla compressione o infiltrazione degli organi sani vicini o a sanguinamento.

Linfomi Primitivi dello Stomaco

Lo stomaco è la sede del canale alimentare più frequentemente interessata dai linfomi non-Hodgkin (LNH) extra-linfo-nodali. Il linfoma gastrico viene diagnosticato con maggior frequenza da circa 10 anni grazie all’avvento dell’endoscopia e costituisce più del 5% delle affezioni maligne dello stomaco. È più frequente nel sesso maschile ad un’età media di 50 anni.

Sintomatologia Clinica

Analogamente al carcinoma può rimanere clinicamente silente o manifestarsi con sintomi aspecifici (senso di pienezza, nausea, vomito) o più specifici (anemia, calo ponderale). Diagnosi media dopo 6 mesi, ma nei linfomi a bassa malignità diagnosi è ancora più tardiva. Considerando l’aspecificità e la scarsa rilevanza dei sintomi, la diagnosi può essere fatta quando già il paziente presenta una massa palpabile (10-30% dei casi).

Classificazione dei Linfomi Non-Hodgkin dello Stomaco

Linfomi non Hodgkin (a cellule B)
- di derivazione dal MALT (tessuto linfatico organizzato) = maltoma
- altri linfomi a cellule B (classificazione di Kiel)
Linfomi non Hodgkin (a cellule T)
- con associata enteropatia (ed eventuale eosinofilia) a cellule T
- altri linfomi a cellule T (classificazione di Kiel)

Linfomi Primitivi dello Stomaco (Stadio ed Indicazioni Terapeutiche)

Stadio EI1: solo gastroresezione.
Stadio EI2: gastroresezione + terapia radiante.
Stadio EII1: gastroresezione + radioterapia.
Stadio EII2: gastroresezione+radioterapia+chemioterapia.
Stadio EIII: chemioterapia + radioterapia locale.

Prognosi

La prognosi è condizionata da quattro fattori:

Estensione della neoplasia nella parete gastrica.
Presenza e localizzazione di metastasi linfonodali.
Permanenza o meno di tessuto neoplastico dopo la resezione chirurgica.
Presenza di metastasi a distanza.

Classificazione Prognostica

Stadio I: sopravvivenza a 5 anni elevata (80%) anche se presenti metastasi linfonodali.
Stadio II: sopravvivenza a 5 anni è 50%.
Stadio III: sopravvivenza a 5 anni è 10% circa.
Stadio IV: sopravvivenza a 5 anni è praticamente nulla.

A parità di una diagnosi precoce, la prognosi in caso di linfoma gastrico dipende dalla gravità della neoplasia (N.B: esistono MALTomi per natura più gravi di altri): per un linfoma gastrico non grave, il tasso di sopravvivenza a 5 anni dalla diagnosi può essere anche del 90%; per un linfoma gastrico grave, invece, il tasso di sopravvivenza a 5 anni dalla diagnosi non supera il 60%.