Scopri come la Citologia e la Biopsia Rivoluzionano la Diagnosi del Linfoma nel Cane!

Il termine linfoma comprende diversi gruppi di neoplasie che originano dai linfociti e di conseguenza in tutti i tessuti linfoidi come i linfonodi, la milza ed il midollo osseo (anche se può originare da qualsiasi tessuto). Questo tumore rappresenta il 7-24% di tutte le neoplasie canine e l’83% dei tumori ematopoietici del cane.

Diagnosi del Linfoma nel Cane

La diagnosi del linfoma canino è un processo in più stadi che coinvolge l’esame clinico, la diagnostica per immagini, la citologia, l’ematologia, il profilo biochimico, l’istopatologia e tecniche diagnostiche ancillari quali la citometria a flusso (FC).

Per arrivare alla diagnosi di linfoma è molto importante ottenere un’anamnesi accurata, eseguire visita clinica, esami del sangue completi ed esame delle urine.

Esami di Base

Quando ci si approccia ad un paziente con linfadenomegalia generalizzata e con sospetta neoplasia linfo-proliferativa, oltre agli esami di base (ematobiochimica, elettroforesi, esame urine ed eventuali sierologie in caso di sospette malattie infettive) è assolutamente necessario ricorrere ad una citologia per agoaspirazione dei linfonodi colpiti.

L’anemia è la più comune anomalia ematologica che si può riscontrare in pazienti con linfoma, generalmente è un’anemia normocitica normocromica; possono comunque essere identificate forme emolitiche o rigenerative. In presenza di una forte infiltrazione midollare oltre all’anemia si riscontra trombocitopenia e leucopenia. La neutrofilia si riscontra nel 25-40% dei cani affetti e la linfocitosi nel 20%.

La presenza di linfociti atipici circolanti è un segno di infiltrazione midollare e/o leucemia; è molto importante differenziare il linfoma multicentrico con infiltrazione midollare dalla leucemia linfocitica acuta in quanto la prognosi è nettamente differente.

Citologia

Dal momento che i cani affetti da linfoma multicentrico si presentano con linfoadenomegalia periferica, l’esame citologico dei linfonodi è uno step diagnostico di prima linea, molto rapido, sensibile, specifico e poco invasivo.

In una buona percentuale di casi (soprattutto nei cani, in cui predominano i linfomi B diffusi e a grandi cellule), l’esame citologico è sufficiente per emettere una diagnosi di linfoma o comunque di neoplasia ematopoietica.

La classificazione del linfoma nei 3 sottotipi, basso grado, grado intermedio ed alto grado, viene ottenuta mediante campioni citologici o più accuratamente attraverso l’istologia.

Uno studio retrospettivo ha determinato le ragioni più comuni di esecuzione di un ago aspirato linfonodale nel cane e nel gatto, le diagnosi citologiche ottenute e la frequenza e i motivi dei campioni non diagnostici. Erano disponibili per la revisione 1473 cartelle. Su 1274 campioni canini, 928 (72,8%) erano diagnostici e 346 (27,2%) non diagnostici. Su 199 campioni felini, 171 (85,9%) erano diagnostici e 28 (14,1%) erano non diagnostici. Il più comune motivo di invio dei campioni in entrambe le specie era l'indagine di una linfadenopatia (da sola o associata ad altri segni clinici) oppure la stadiazione tumorale.

Istologia e Immunofenotipizzazione

Se questo approccio era considerato sufficiente negli anni ‘80 e ‘90 per instaurare una terapia, con il crescere delle conoscenze, ci si è resi conto che molte altre informazioni sono necessarie per definire meglio quale neoplasia ematopoietica stiamo affrontando e quindi quale possa essere la terapia migliore, oltre che poter emettere una prognosi. In questo contesto la fenotipizzazione e la stadiazione clinica completa assumono un ruolo fondamentale.

Queste tecniche vengono utilizzate per determinare particolari sottotipi o per confermare la diagnosi nei casi equivoci; l’immunofenotipizzazione è importante per determinare il tipo di cellule che caratterizzano il tumore, permettono di ottenere una diagnosi precisa e avere maggior informazioni riguardanti la prognosi. Per un’accurata determinazione dell’immunofenotipo si utilizzano diverse tecniche come l’immunoistochimica, l’immunocitochimica e la citofluorimetria.

Bisogna innanzitutto sottolineare che quando si esegue una biopsia linfonodale, è molto importante evitare biopsie tru-cut o incisionali/cuneiformi, in quanto in caso di una proliferazione neoplastica non diffusa (es. un linfoma follicolare o della zona T), c’è il rischio che il patologo abbia grosse difficoltà ad interpretare il quadro ed a distinguere una patologia reattiva da una neoplastica.

In secondo luogo, in caso di una forma diffusa che interessi un po’ tutti i linfonodi esplorabili, è consigliabile asportare sicuramente un linfonodo più accessibile. Ad esempio, l'immagine intra-operatoria di linfadenectomia mandibolare.

Perché gli oncologi richiedono ormai ruotinariamente la biopsia linfonodale in un caso di sospetto linfoma? La sola citologia non è sufficiente per una diagnosi definitiva di neoplasia? Cosa può aggiungere di più un istologico?

Scenari Clinici

Ci sono diversi scenari in cui la citologia potrebbe non essere sufficiente:

Scenario 1 - Un linfoma B a grandi cellule in cui il tessuto linfonodale normale non è ancora stato completamente sostituito dalla popolazione neoplastica. In questo caso la citologia può avere difficoltà nel distinguere una grave iperplasia follicolare da una neoplasia. Basta una semplice variazione nel posizionamento dell’ago, che potremmo campionare un eccesso di cellule voluminose o di più piccole. In casi dubbi è pertanto sempre raccomandabile una conferma con istologia.
Scenario 2 - Un linfoma T-zone (“small clear”, “hand-mirror” o come preferite chiamarlo in citologia…) VS una iperplasia della paracorticale. Ci sono casi di iperplasia della zona T/paracorticale che citologicamente possono facilmente mimare un linfoma indolente di questo tipo.
Scenario 3 - Un linfoma follicolare: questi rari linfomi sono praticamente impossibili da diagnosticare in citologia: vedreste un quadro misto, sovrapponibile a quello di una iperplasia follicolare.
Scenario 4 - I linfomi del gatto…il terrore dei citologi: molti linfomi felini sono veramente difficili da diagnosticare con certezza mediante citologia.
Scenario 5 - I linfomi della zona marginale (così detti “macro-nucleolated medium sized cells” in citologia): anche questi possono facilmente essere confusi con una iperplasia della stessa zona marginale in citologia. Senza un istologico di conferma non si possono diagnosticare con facilità. Inoltre la fenotipizzazione con citofluorimetria da sola, in questi casi vi direbbe che si tratta di un linfoma B: ma questo non è un linfoma B ad alto grado, come il classico DLBCL (Diffuse Large B Cell Lymphoma) del cane, bensì una neoplasia indolente. Senza l’istologia di conferma definitiva, potremmo fare degli errori di gestione non solo da un punto di vista terapeutico, ma anche di inquadramento prognostico. Ad esempio, mentre per il linfoma DLBCL un’infiltrazione del midollo >3% si accompagna ad una prognosi sfavorevole, per il linfoma della zona marginale, tale cut-off è posto al 20%.

Stadiazione

Una volta confermata la diagnosi è importante andare a valutare l’estensione della malattia. La valutazione del torace è dell’addome sono molto importanti per determinare l’estensione della malattia. Circa il 60%-75% dei cani con linfoma multicentrico ha delle anomalie alla radiografia del torace. L’infiltrato polmonare solitamente si sviluppa con un pattern interstiziale e/o alveolare e raramente si può riscontrare la presenza di noduli ed infiltrato bronchiale. Infine, si può riscontrare versamento pleurico.

Come abbiamo visto anche per altri tumori, la stadiazione è importante! In concreto la stadiazione del linfoma prevede: esami del sangue; esame delle urine; valutazione citologica/istologica del midollo osseo, dei linfonodi e organi coinvolti; ecografia dell’addome; radiografie del torace.

La stadiazione del linfoma nel cane è divisa così: Dal 1° al 3° stadio secondo il diverso coinvolgimento linfonodale. 4° stadio se esiste un coinvolgimento epatico e/o splenico. 5° stadio se è presente una diffusone midollare, ematica e/o di altri organi.

Trattamento

Il linfoma è considerato una malattia sistemica e salvo alcune eccezioni, necessita di terapie sistemiche che portino ad una remissione e ad un aumento dei tempi di sopravvivenza. L’approccio terapeutico ad un paziente con linfoma è basato sul sottotipo, lo stadio ed il sotto-stadio, la presenza o assenza di una sindrome paraneoplastica, lo stato fisiologico del paziente, tempo del proprietario, nonché sul successo o meno della terapia.

Il protocollo più utilizzato per il trattamento dei cani con linfoma multicentrico B è il CHOP e le sue varianti. Questo protocollo è caratterizzato dalla combinazione di 4 farmaci: ciclofosfamide (C), doxorubicina (H), vincristina (O) e prednisone (P). In letteratura è stato visto che questo protocollo induce la remissione in un 80% ad un 95% dei cani, con un tempo medio di sopravvivenza dai 10 ai 12 mesi, Circa un 20%-25% dei cani trattati rimane in vita dopo i due anni dall’inizio del protocollo ed il tasso e la durata della risposta dipenderanno dalla presenza o meno di fattori prognostici alla diagnosi.

È stato visto che la durata della remissione completa a seguito di una recidiva è molto più ridotta, intorno ai 1,5-2,5 mesi, sempre con alcune eccezioni. I cani con linfoma multicentrico di tipo T presentano un iniziale tasso di risposta simile ai cani con linfoma B, ma hanno una ridotta durata di risposta Qualora non fosse possibile la somministrazione endovenosa di chemioterapici, è possibile optare per protocolli meno intensi, basati su chemiterapici per via orale. In assenza della possibilità di impostare la chemioterapia sistemica, si prescrive il cortisone da solo capace di indurre una remissione completa di 1-2 mesi.