Scopri le Linee Guida Essenziali per la Refertazione dell'Holter ECG in Cardiologia!

L’Holter ECG cardiaco o elettrocardiogramma dinamico secondo Holter (da non confondere con l’Holter Pressorio) è un piccolo dispositivo portatile che registra in maniera continua l’attività elettrica del cuore in un intervallo di tempo che generalmente è di 24 ore, ma su indicazione del medico il monitoraggio può essere prolungato a 48/72 ore. L’holter non è altro che un elettrocardiogramma (ECG) protratto per un tempo più lungo rispetto ad un ECG di base o sotto sforzo e perciò aumenta la probabilità di rilevare eventuali anomalie dell’attività elettrica del cuore.

Dal tracciato dell’holter cardiaco possono emergere informazioni preziose sul ritmo cardiaco di base, eventuali aritmie atriali o ventricolari, il loro numero, complessità e ripetitività. Possono inoltre essere rilevati disturbi di conduzione cardiaca di vario tipo. È un esame non invasivo e di facile esecuzione, che però richiede una competenza specifica in sede di refertazione, in particolare nell’ambito dello screening di atleti agonisti dove viene suggerito l’holter a 12 derivazioni con seduta di allenamento.

Quando viene prescritto un Holter Cardiaco?

L’holter è principalmente indicato in caso di:

sintomi come palpitazioni, vertigini, senso di mancamento e sincope
alterazioni dell’ECG di base o sotto sforzo come extrasistoli, tachiaritmie, bradiaritmie, blocchi di conduzione, QT lungo etc.
percorso diagnostico e follow up di numerose patologie cardiache quali cardiomiopatie, cardiopatia ischemica, valvulopatie, miocardite etc.
screening di pazienti con famigliarità per patologie cardiache geneticamente determinate e a rischio di morte improvvisa.

Le principali condizioni che richiedono la valutazione tramite l’holter cardiaco sono:

Aritmie
Palpitazioni/Cardiopalmo
Sincope
Blocchi di conduzione cardiaca
Sindrome del QT lungo/Sindrome di Brugada
Cardiomiopatie
Miocardite
Ischemia miocardica
Malattie delle valvole cardiache (valvulopatie)
Pre-eccitazione ventricolare (WPW)

Holter ECG Cardiaco in ambito Sportivo

Se durante una valutazione medico sportiva vengono riscontrate una o più condizioni sopra descritte, nella maggior parte dei casi le Linee Guida COCIS 2023 per lo sport agonistico prevedono l’esecuzione di due accertamenti di II livello: ecocolordoppler cardiaco (ecografia del cuore) e holter ECG cardiaco delle 24 ore.

In Medicina dello Sport e Cardiologia dello Sport si raccomanda di utilizzare l’holter a 12 derivazioni con seduta di allenamento che in questo ambito può rivelarsi decisivo per la stratificazione del rischio aritmico e per supportare decisioni sull’idoneità all’attività sportiva. Se gli esiti dell’ecografia e dell’holter escludono una patologia cardiaca sottostante il medico potrà rilasciare il certificato di idoneità sportiva, altrimenti verranno prescritti ulteriori approfondimenti diagnostici come ad esempio la RMN cardiaca, TC coronarica o altri.

Holter Cardiaco a 12 derivazioni vs. 3 derivazioni

Non tutti gli holter sono uguali: la differenza sta nel numero degli elettrodi applicati sul torace del paziente. Ogni elettrodo registra l’attività elettrica cardiaca dal punto dove viene applicato sulla parete toracica. Un maggior numero di elettrodi permette di studiare il cuore nella sua interezza. Per questo motivo l’holter a 12 derivazioni, rispetto ai dispositivi con meno derivazioni, è il più sensibile, accurato e completo in quanto registra un maggiore numero di dati, ottenendo così informazioni elettriche provenienti da tutte le pareti cardiache.

Questo è particolarmente utile in caso di extrasistoli o tachicardie ventricolari in quanto le 12 derivazioni forniscono informazioni sulla sede di origine di queste aritmie. La sede di origine, insieme al numero di aritmie, la loro complessità, ripetitività e relazione o meno con l’esercizio fisico, aiutano il medico nel processo diagnostico in caso ci sia il sospetto di una patologia cardiaca sottostante.

Inoltre, l’holter a 12 derivazioni è estremamente utile in caso di sospetto e follow up di alcune canalopatie, come nella Sindrome del QT Lungo e Sindrome di Brugada.

Holter con seduta di allenamento vs. holter standard

In Cardiologia dello Sport si raccomanda di utilizzare l’holter a 12 derivazioni con inclusa una seduta di allenamento. Durante le 24 ore di monitoraggio, l’atleta eseguirà almeno 1 seduta di allenamento della durata minima di 30/40 minuti di intensità moderata-elevata, in base alla preparazione atletica/fisica del momento. Si suggerisce come tipo di esercizio una corsa in bici o a piedi. Per gli sport di squadra come calcio/basket o alcuni sport come tennis e simili, in aggiunta alla seduta di allentamento è utile una simulazione dell’attività sportiva praticata (cambi di ritmo, scatti etc.).

La seduta di allenamento permette di registrare:

aritmie che vengono scatenate dallo sforzo fisico (aritmia adrenergico-dipendenti) che, in base alla loro morfologia e comportamento nelle diverse fasi dello sforzo, possono aiutare il medico a sospettare o meno una patologia cardiaca sottostante;
segni elettrocardiografici di ischemia cardiaca (sottoslivellamento del tratto ST). Le principali cause di ischemia cardiaca sotto sforzo solo la malattia aterosclerotica nell’atleta Master e le anomalie dell’origine o decorso delle arterie coronarie negli atleti giovani. In questi casi vanno prescritti ulteriori accertamenti come la TC coronarica.

Come prepararsi per l'Holter Cardiaco?

Le ragazze/donne possono indossare un reggiseno sportivo (senza ferretto o parti metalliche e non troppo accollato) che permetta di collocare gli elettrodi sulla parete toracica. La pelle del torace deve essere pulita: non applicare creme, lozioni idratanti o olii perché riducono l’aderenza degli elettrodi.

Agli uomini si consiglia di depilare il torace in modo da consentire l’adeguata adesione degli elettrodi. Il giorno dell’appuntamento il medico posizionerà 12 elettrodi monouso in punti specifici del torace. Gli elettrodi sono connessi a dei fili sottili che portano a un piccolo dispositivo legato all’apposita fascia/cintura.

Il dispositivo e gli elettrodi non possono entrare a contatto con l’acqua perciò, mentre si indossa l’holter, non è possibile fare allenamenti in acqua e nemmeno fare la doccia o lavare il torace. Da CardioSport utilizziamo solo elettrodi monouso specifici per l’holter che, rispetto agli elettrodi utilizzati per il test da sforzo, aderiscono meglio alla pelle, evitando che si stacchino durante la seduta di allenamento.

L’aderenza degli elettrodi al torace è garantita anche da una rete medica.

Cosa fare durante le 24 ore?

Segnalare nel diario l'eventuale sintomatologia: Annotare l'ora esatta di insorgenza di eventuali sintomi (es. palpitazioni, vertigini, dolore toracico, senso di mancamento) presentati durante le 24 ore di registrazione.
Segnalare un sintomo sul dispositivo: In alternativa al diario, se concordato preventivamente con il medico, si può segnalare un sintomo direttamente sul dispositivo tenendo premuto il pulsante "M" finché nell'angolo in basso a sinistra non compare un'icona gialla. Questo permette al medico refertatore di individuare sulla traccia l'esatto momento in cui si è verificato l'evento.
Seduta di allenamento: Durante le 24 ore di registrazione eseguire una o più sedute di allenamento ciascuna della durata di almeno 30-40 minuti, di intensità moderata-elevata, con simulazione dell'attività sportiva praticata (eventuali cambi di ritmo, scatti, ecc.) e segnalare l'orario dell'allenamento nel diario.
Non fare la doccia o lavare il torace: Gli elettrodi e il dispositivo non devono entrare in contatto con l'acqua.
Evitare di dormire a pancia in giù: Si consiglia di dormire in posizione supina (sulla schiena) o laterale (sul fianco).

Referto dell'Holter

Terminata la registrazione dei dati, si possono rimuovere gli elettrodi e il dispositivo va riconsegnato in ambulatorio. Il dispositivo viene collegato al computer, i dati vengono salvati e analizzati da un medico del nostro staff specializzato nella lettura e refertazione dell’holter cardiaco. Il referto viene consegnato entro 7 giorni.

Affinché il referto dell’holter contenga tutte le informazioni necessarie per il completamento della valutazione medico-sportiva, è consigliato rivolgersi solo a strutture/medici esperti nella refertazione di tipo “sportivo”.

Curcio A, Spaccarotella C, Brunetti ND, Molinari G, Carugo S, Basso C, Ciccone MM, Perrone Filardi P, Mancone M, Mercuro G, Muscoli S, Nodari S, Pedrinelli R, Barillà F, Sinagra G, Indolfi C. Position paper della Società Italiana di Cardiologia (SIC): Requisiti tecnici, strumentali e di refertazione per elettrocardiografia a riposo, monitoraggio elettrocardiografico ambulatoriale secondo Holter, monitoraggio ambulatoriale della pressione arteriosa in telemedicina. G Ital Cardiol 2021;22(12):1017-1023.

“La pandemia ha necessariamente rinnovato l’interesse per l’erogazione di servizi di assistenza sanitaria a distanza, attraverso tecnologie di telemedicina - spiega Ciro Indolfi, coordinatore pubblicazione, presidente SIC e ordinario di Cardiologia Università Magna Graecia di Catanzaro - Si tratta però di strumenti che devono essere gestiti in maniera corretta, altrimenti si corre il rischio di non erogare un’assistenza che sia davvero di qualità: se per esempio non si utilizza l’elettrocardiografia a 12 derivazioni per l’esame Holter, la ‘fotografia’ dell’attività cardiaca nelle 24 ore non risulta fedele e può portare a decisioni cliniche scorrette.