Scopri le Nuove Linee Guida Italiane per la Colposcopia: Prevenzione Efficace del Carcinoma Cervicale

Il Gisci ha ottenuto l’approvazione dell’Istituto superiore di sanità a lavorare alle nuove Linee guida condivise per la prevenzione del cancro della cervice uterina. La redazione di queste Linee guida da parte della Società Italiana di Colposcopia e Patologia Cervico-Vaginale tenendo conto degli enunciati premessi, costituisce testimonianza del ruolo di “centralità” del Ginecologo anche nella gestione del Pap-test anormale, nell’ottica di competenze pluridisciplinari cui lo stesso deve rivolgersi.

Obiettivi delle Linee Guida

Nel 2015 un supplemento alle LLGG europee del 2008, riguardanti lo screening della cervice uterina, ha raccomandato a tutti gli stati membri l’introduzione del test HPV come test primario nelle donne di età superiore ai 30/35 anni e la prevenzione primaria con la vaccinazione anti-HPV nelle adolescenti, indicazioni recepite dal Piano Nazionale della Prevenzione 2014-19.

Tuttavia, le LLGG europee, e anche le più recenti della USPSTF del 2018, non entrano nel dettaglio o non affrontano la gestione del test positivo, l’uso di nuovi biomarkers per il triage, il follow-up delle donne trattate, il vaccino post-trattamento delle lesioni cervicali, e altri temi.

La necessità di LLGG nazionali condivise ha portato alla stesura completa di raccomandazioni sul follow- up post-trattamento per CIN2-3.

Materiali e Metodi

Dal 2019 un gruppo di lavoro, promosso da Gruppo Italiano Screening Cervicale (GISCi), segue le indicazioni del documento metodologico fornito dal CNEC per la stesura di linee guida. Il Comitato Tecnico Scientifico, composto da rappresentanti di nove società scientifiche accreditate e coinvolte nella prevenzione, identifica le domande cliniche secondo i criteri PICO.

Il Panel di esperti, indipendente, multiprofessionale e multidisciplinare, comprendente anche pazienti e decision makers, effettua la prioritarizzazione degli outcomes. L’Evidence review team, previa revisione sistematica della letteratura, produce la sintesi delle evidenze e ne valuta la certezza per ogni quesito clinico e per ogni outcome. Il Panel sviluppa le raccomandazioni formulando un giudizio per ognuno dei criteri proposti dal metodo GRADE.

Ruolo del Pap-test e Screening HPV

Il Pap-test è l’unico test di screening per il carcinoma della cervice uterina ed è volto ad identificare le lesioni preinvasive ed il carcinoma invasivo della cervice uterina.
Si raccomanda di attivare un programma sistematico su chiamata che raggiunga una copertura della popolazione femminile italiana tra i 25 e 64 anni dell’85%, eseguendo un Pap-test gratuito ogni tre anni.

Si ritiene fondamentale, prima di realizzare un programma di screening organizzato, l’attuazione di un’analisi delle strutture a livello locale. È infatti necessario conoscere chi effettua i prelievi e con quali modalità, chi esegue la diagnostica citologica, istologica e colposcopica e quali sono i canali di raccordo tra queste strutture. Alla luce delle associazioni tra alcuni tipi di HPV e cancro della cervice uterina, di recente è stata sostenuta l’opportunità di uno screening per l’HPV.

Gestione delle Anomalie Citologiche

Tutti i casi con Pap-test anormale comprese le ASCUS e le AGUS vanno sottoposti ad esame di II livello. In tutti i casi con Pap-test anormale, l’esame colposcopico va esteso alla vagina. Qualora i risultati dei mezzi diagnostici fossero discordanti (ad esempio: citologia con SIL di alto grado; colposcopia negativa; valutazione istologica del canale negativa) è necessario ripetere il primo accertamento.

ASCUS (Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance)

L’ASCUS in realtà è una categoria “I don’t know”, come scrive Richart (10) e come tale può variare da un laboratorio di citologia all’altro. Negli USA la diagnosi di ASCUS è compreso tra il 3-10% dei Pap-test degli screening (7). Secondo Kurman et al. (8) la diagnosi di ASCUS non dovrebbe essere superiore al 5% dei Pap-test e non eccedere di 2-3 volte le SIL. L’alta variabilità intercitologi e interlaboratori di citologia nella lettura di ASCUS (9) è dovuta anche all’assenza di criteri citologici ben codificati.

AGUS (Atypical Glandular Cells of Undetermined Significance)

Il citopatologo, se possibile, dovrebbe indicare l’origine, endometriale o endocervicale delle cellule AGUS. Spesso però risulta comunque difficile per il citopatologo distinguere l’origine delle cellule AGUS oppure indicare la potenzialità biologica di quelle endocervicali sia per la difficoltà di questo tipo di diagnosi, sia a causa dei criteri citologici ancora mal definiti e poco riproducibili. Nel caso di cellule AGUS endocervicali probabilmente reattive, dato che la loro evoluzione è ancora ignota, è possibile effettuare una tipizzazione virale oltre ad ulteriori controlli citologici nel tempo.

Colposcopia: Importanza e Metodologie

Si raccomanda che l’esame colposcopico avvenga presso presidi accreditati ove operi personale addestrato che sottostia a periodico controllo di qualità. Lo sviluppo di metodiche di controllo di qualità in colposcopia deve costituire una priorità di ricerca.

Le indicazioni all’esame colposcopico sono numerose. La colposcopia è un mezzo di elevata sensibilità per la identificazione della infezione da Papilloma Virus. Essa è altresì necessaria nella selezione delle pazienti nell’ambito dei trattamenti di lesioni con terapie conservative, nel controllo della CIN in gravidanza (vedi Pap-test anormale in gravidanza), come anche in associazione al Pap-test nella valutazione delle pazienti “a rischio”. Nell’ambito degli screening organizzati, la colposcopia è necessaria come II livello.

Il concetto è stato ben espresso dalla Task Force Canadese (detto 2° Rapporto Walton del 1982): “La citologia evidenzia la neoplasia preclinica e clinica cervicale. La colposcopia valuta la cervice uterina con citologica anormale e permette la localizzazione della zona della portio ove eseguire la biopsia per l’esame istologico. La colposcopia permette di localizzare la lesione, a livello cervicale e/o vaginale, o di escludere l’esistenza, indirizzando quindi il prelievo bioptico in altri settori (endocervice, endometrio); inoltre permette spesso di differenziare, anche per il tramite di uno o più prelievi bioptici mirati, una lesione invasiva ancora circoscritta da una lesione anormale; altresì permette il riconoscimento di una lesione benigna o infiammatoria. Essa conferisce un’altissima accuratezza diagnostica della biopsia.

La colposcopia evidenzia alterazioni della superficie, dello spessore e composizione dell’epitelio, della vascolarizzazione del connettivo che si traducono in immagini acetoreattive, idonegative, isolate o associate come epitelio irregolare, puntato irregolarmente, sbocchi ispessiti e vasi atipici. La classificazione colposcopica internazionale, approvata a Roma nel 1990 al 7° Congresso Mondiale di Patologia Cervicale e Colposcopia della International Federation for Cervical Pathology and Colposcopia addiviene alla definizione della “Trasformazione Anormale”. Sulla base dei caratteri delle diverse immagini suddivide le stesse in Grado 1 e Grado 2, evocanti substrati istologici a diversa gravità.

Trattamento delle Lesioni Cervicali

I metodi distruttivi sono diatermocoagulazione (31), crioterapia, termocoagulazione (32), laser vaporizzazione (33) sono attuabili solo nelle lesioni esclusivamente esocervicali. La non visualizzazione della giunzione squamo-colonnare, la localizzazione della lesione prevalentemente o parzialmente all’endocervice sono quindi controindicazioni assolute al trattamento distruttivo.

I metodi escissionali trovano indicazione in qualsiasi situazione sotto guida colposcopica. Essi sono obbligatori nelle localizzazioni endocervicale e eso-endocervicale, mentre sono facoltativi nelle localizzazioni esclusivamente esocervicali sebbene la semplicità delle tecniche escissionali mediante alte frequenze (anse, microago) è tale da consentire l’applicazione della metodica escissionale anche nelle localizzazioni esclusivamente esocervicali, evitando tuttavia di realizzare sovratrattamenti. I trattamenti escissionali vengono effettuati ambulatoriamente, in anestesia locale con eventuale vasocostrittore e, se necessario, in anestesia generale.

La conizzazione, la cui fedeltà è la rimozione della lesione, viene definita come l’asportazione di un cono di tessuto cervicale comprendente il canale cervicale per variabile parte della sua altezza. L’altezza del cono viene stabilita dalla estensione endocervicale della lesione precedentemente valutata. Nelle donne in cui la giunzione squamo-colonnare si trova vicino all’orifizio esterno non è necessario approfondire il cono. Il frammento conico, dopo immediata fissazione, deve pervenire al patologo preferibilmente con un punto di repere che ne permetta l’orientamento corretto.

Indicazioni al Trattamento

Le pazienti con esame colposcopico deponente per trasformazione anormale grado 2 (TA-2) e con diagnosi istologica di carcinoma microinvasivo e le pazienti di cui colposcopicamente si sospetti un carcinoma invasivo preclinico, vanno sottoposte in prima istanza a conizzazione.
Per lo stadio IA1 (classificazione FIGO del 1996) (41) ossia profondità di invasione <3 mm e diametro <7 mm, la conizzazione può essere il trattamento definitivo.
In tutti i casi di CIN II e CIN III, a giunzione squamo-colonnare non interamente esocervicale, è consigliato il trattamento escissionale. La conizzazione è la terapia standard.

Follow-up Post-Trattamento

Nelle SIL di alto grado in cui colposcopia e valutazione del canale cervicale siano negativi, è necessaria la ripetizione di Pap-test, colposcopia e valutazione del canale e tre mesi; ove tale condizione persista, è opportuna la conizzazione diagnostica. Nelle SIL di basso grado e negli ASCUS con colposcopia e valutazione del canale cervicale negativi, il trattamento non è necessario. La paziente va tenuta in controllo (citologia, colposcopia, valutazione del canale) ogni sei mesi, per due anni.

Nei casi di CIN I, si può proporre il primo controllo a tre o sei mesi; il trattamento, che riconferisca caratteri di normalità al collo dell’utero, elimina lo stato di ansietà generata nella paziente, condizionata dal continuo e ravvicinato follow-up citologico e colposcopico e il superlavoro per il dipartimento di diagnostica.

Dopo i primi due anni, il follow-up con esame citologico e colposcopico, è a discrezione della singola Unità Operativa, tuttavia esso è consigliato annualmente per almeno dieci anni.

Colposcopia e Gravidanza

In presenza di un Pap-test anormale la paziente deve essere sottoposta a colposcopia. Il rischio emorragico di una biopsia in gravidanza è minimo. Esso del resto viene ridotto dalla toccatura della zona, sede di biopsia, con sostanze ad azione emostatica. È controindicato il curettage endocervicale.

La procrastinazione del trattamento va attuata sino a 6-12 settimane dal parto (43-44), allorquando vi è la regressione completa delle modificazioni gravidiche della cervice. In questa data viene effettuata una rivalutazione della lesione. Se la diagnosi di CIN viene confermata, è indicato il trattamento. La sola indicazione alla conizzazione in gravidanza è il sospetto di carcinoma invasivo preclinico. La conizzazione chirurgica tradizionale e la conizzazione laser sono ipotizzabili sino alla 20a settimana.