Scopri Come Interpretare l'Ecografia Polmonare: Guida Clinica Essenziale per Medici

L'ecografia polmonare (Lung Ultrasound - LUS) è una metodica non invasiva, economica e riproducibile, applicabile al letto del paziente e non gravata dall’utilizzo di radiazioni ionizzanti. La sua diffusione è cresciuta esponenzialmente negli ultimi anni, soprattutto nei reparti di emergenza e terapia intensiva. Le prime descrizioni in letteratura dello studio dei versamenti pleurici attraverso la metodica dell’ecografia polmonare risalgono agli anni ‘60.

POCUS, acronimo di “Point of Care Ultrasound”, è una pratica ecografica eseguita direttamente al letto del paziente. Tale approccio consente con estrema immediatezza l’interpretazione e l’integrazione clinica dei risultati di imaging ottenuti attraverso lo studio e la ricerca di specifici reperti patologici di interesse.

Indicazioni e Applicazioni dell'Ecografia Polmonare

La LUS consente di gestire la diagnostica differenziale dell’insufficienza respiratoria acuta attraverso la ricerca e l’identificazione di determinati quadri patologici quali polmonite, edema polmonare acuto, versamento pleurico e pneumotorace. L’applicazione della metodica POCUS al polmone può essere utile per sospettare, diagnosticare e gestire diverse patologie polmonari, soprattutto nella patologia respiratoria acuta e nel setting intensivo, in attesa di eseguire eventuali metodiche radiologiche di secondo livello, se necessarie.

Inoltre, l’utilizzo del protocollo BLUE (bedside LUS in emergenza) descritto da Lichtenstein, consente di discriminare, oltre i quadri patologici già menzionati, tra la presenza di malattia polmonare ostruttiva ed embolia polmonare. Tale protocollo, facilmente applicabile al letto del paziente, richiede meno di 3 minuti per poter eseguire una valutazione ecografica completa del paziente con insufficienza respiratoria acuta, con un’accuratezza diagnostica superiore al 90% nel caso di asma/BPCO, pneumotorace, edema polmonare acuto, polmonite ed embolia polmonare.

Un'altra applicazione è rappresentata dalla gestione del versamento pleurico (VPL). Nella fattispecie, la LUS può essere utilizzata per definire l’ecogenicità ed il volume del VPL, oltre che rappresentare un ausilio fondamentale per la sua gestione. Le caratteristiche ecografiche del VPL, come ad esempio il grado di ipo-anaecogenicità o la presenza di setti di fibrina o di caratteristiche complesse, possono essere utili nel discriminare rispettivamente un versamento pleurico semplice da uno complesso e di conseguenza la presenza di un trasudato da un essudato.

Un altro ruolo ormai consolidato della LUS è quello legato alla guida delle procedure interventistiche nelle procedure diagnostiche e/o terapeutiche quali toracentesi e biopsie, dimostrando di migliorare gli outcome riducendo le complicanze (es. pneumotorace).

Limitazioni

Nonostante le caratteristiche e le qualità operative della LUS, la tecnica risulta caratterizzata da limiti tipici legati alla metodica ecografica stessa. Oltre ad essere una metodica operatore-dipendente, talvolta l’acquisizione dell’immagine ecografica risulta limitata dalla scarsità della finestra acustica legata alle caratteristiche del paziente.

Pattern Ecografico Polmonare Normale

Il pattern ecografico di un polmone normalmente aerato è definito dalla presenza di alcuni segni semeiologici quali Linee A, la presenza dello sliding pleurico (Lung Sliding) e dal segno della tendina a livello delle basi polmonari (Curtain Sign).

Linee A: Sono linee orizzontali iper-ecogene che appaiono parallele alla linea pleurica, equidistanti tra loro. Pertanto le linee A indicano che l’aria è presente al di sotto della linea pleurica e risultano visibili nel caso dello studio di un normale parenchima polmonare pieno d’aria.
Lung Sliding: È un reperto dinamico osservato nel polmone sano quando i foglietti pleurici, parietale e viscerale, sono in opposizione e la superficie pleurica viscerale si muove liberamente durante gli atti respiratori. Lo scivolamento dinamico della linea pleurica ha un aspetto ecografico iper-riflettente.
Curtain Sign (Segno della tendina): È espressione di normale aerazione a livello delle basi polmonari. In condizioni fisiologiche, durante gli atti respiratori, il polmone sano si muove sulle strutture sottodiaframmatiche “oscurando” il campo durante la fase inspiratoria e “liberandolo” durante la fase espiratoria. Questo movimento a tendina, viene definito “Curtain Sign” e rappresenta un segno di polmone fisiologicamente areato insieme alle Linee A e al Lung Sliding.

Il riscontro di un pattern ecografico normale non esclude necessariamente un processo patologico del polmone in quanto quest’ultimo può essere riscontrato in quadri clinici quali l’asma bronchiale, la broncopneumopatia cronica ostruttiva, l’embolia polmonare o consolidamenti parenchimali non periferici.

Pattern Ecografico Polmonare Patologico

La presenza di quadri polmonari patologici che interessano le zone periferiche del polmone può essere studiata in ecografia polmonare attraverso l’analisi di specifici elementi associati a condizioni patologiche come: l’assenza dello sliding pleurico, le linee B, i consolidamenti polmonari e la presenza di versamento pleurico.

Assenza di sliding pleurico: È un segno patologico e suggerisce la possibilità di uno pneumotorace. Tuttavia, lo pneumotorace non è l’unica causa di assenza di sliding pleurico. Tra le condizioni patologiche che possono esprimersi ecograficamente con l’assenza di sliding pleurico ricordiamo la perdita di volume (atelettasia completa), la pleurodesi chimica, i processi infettivi, le malattie polmonari interstiziali fibrosanti e la ridotta o assente ventilazione polmonare (apnea, iper-inflazione).
Lung point e Pneumotorace: Un segno specifico per lo pneumotorace è il “Lung Point”. Il Lung Point rappresenta la zona di transizione tra lo pneumotorace e il polmone normalmente aerato. È un segno dinamico caratterizzato dalla presenza del bordo del polmone normalmente aerato che scivola all’interno di un’intercapedine in cui si vedono l’assenza di sliding pleurico e le linee A.
Linee B e Sindrome Interstiziale: La presenza di stati patologici quali l’accumulo di fluido interstiziale da edema polmonare, la presenza di una polmonite, di linfangite carcinomatosa, l’ispessimento dell’interstizio a causa del deposito di fibre collagene come nelle interstiziopatie polmonari fibrosanti o la presenza di altre condizioni, può determinare la comparsa delle linee B.

Ruolo dell’Ecografia Toracica nello studio dell’Interstiziopatia Polmonare secondaria a Malattie del Connettivo

Negli ultimi venti anni ha acquistato un crescente interesse l’applicazione dell’ecografia toracica (ET) nello studio dell’IPD-MC. Un cambio di tendenza si è avuto con l’applicazione dell’ET nella valutazione del polmonare “malato”. Infatti, quando il contenuto aereo fisiologico polmonare è sostituito da altro tessuto, come per esempio tessuto connettivo, infiltrato infiammatorio o liquido, come avviene nella fibrosi polmonare, nella polmonite o nell’edema polmonare cardiogeno, la completa riflessione delle onde ultrasonore si riduce per cui esse riescono ad essere trasmesse all’interno del tessuto polmonare e “leggere” dei nuovi rilievi.

L’interessamento polmonare può essere la manifestazione d’esordio della connettivite nel 15% del casi e, seppur in rari casi, può rimanere l’unico organo interessato, la cosiddetta “polmonite interstiziale con carattere autoimmune”.

L’esame gold standard per la diagnosi di IPD-MC è la biopsia, ma per le rilevanti complicanze della procedura e per la scarsa utilità della tipizzazione istologica nella pratica clinica quotidiana, si utilizza ai fini diagnostici la tomografia assiale computerizzata ad alta risoluzione (TCAR) del torace.

Modalità Ecografiche

B-mode (Brightness Mode): è la modalità più utilizzata, permette una rappresentazione bidimensionale attraverso una modulazione della luminosità.
M-mode (Motion scan o Motion-Mode): la modalità M-mode trova la maggior parte delle indicazioni in ecocardiografia per esaminare il cuore. La modalità M-mode è adatta in particolare per lo studio di strutture in movimento, risulta utile per misurare con precisione le camere e le pareti cardiache, oltre che per una valutazione qualitativa del movimento delle valvole e delle pareti.

Tipologia di Sonde

In base al tipo di configurazione si identificano tre principali tipi di sonde lineari, convex (e microconvex), phased.Ogni sonda è caratterizzata da una frequenza fondamentale che è quella del fascio di ultrasuoni che emette. Le sonde attuali sono generalmente “multifrequenza”, in grado di emettere frequenze fondamentali in uno spettro ampio, con la possibilità di variarle secondo necessità dettate dal tipo di esame da effettuare.

Per lo studio ecografico del torace sono generalmente utilizzate la sonda Convex e la lineare (con frequenze comprese tra 5 e 7,5 MHz). La sonda Convex fornisce immagini panoramiche, in particolare permette un’ottima visualizzazione della pleura (i.e. versamenti/ispessimenti) e alterazioni del parenchima polmonare sottostante. La sonda lineare fornisce un più limitato e specifico campo di osservazione, amplificando però la resa dell’immagine pleurica. Le sonde settoriali, di tipo cardiologico, hanno caratteristiche simili alle sonde Convex, ma hanno il vantaggio di poter essere facilmente posizionate negli spazi intercostali.