Scopri Come Leggere e Interpretare un Elettrocardiogramma Normale in Pochi Minuti!

L’elettrocardiogramma (ECG) è uno degli strumenti diagnostici più utilizzati in cardiologia. Rappresenta graficamente l’attività elettrica del cuore, rivelando preziose informazioni sul ritmo e sulle condizioni della funzione cardiaca. La lettura dei parametri principali di un ECG, come le onde P, QRS e T, permette di identificare anomalie o patologie cardiache anche nei loro stadi iniziali. Esistono molti libri validi in commercio, sintetici o approfonditi, riguardo allo studio dell'interpretazione elettrocardiografica.

Obiettivo di questa sezione non è quello di insegnare in maniera approfondita ogni singola alterazione dell'ECG ma di fornire un metodo di approccio standard all'ECG nel paziente critico. Il corso è finalizzato all’acquisizione di conoscenze di base di elettrocardiografia ed allo sviluppo di competenze per saper identificare tempestivamente situazioni critiche ed attivare interventi rapidi e sicuri. Il corso "ECG - Lettura e interpretazione in urgenza" risulta conforme alle previsioni dell'allegato A della DGR n. 870 del 19 luglio 2022 ex.

Concetti Fondamentali di Anatomia ed Elettrofisiologia Miocardica

Cominciamo rispolverando qualche concetto di anatomia ed elettrofisiologia miocardica. L'attività elettrica miocardica viene rilevata dagli elettrodi dell'ECG posti sul torace e alle estremità del paziente. Ad ogni deflessione presente sulla striscia dell'ECG corrisponde un'attività miocardica sottostante.

Onde, Intervalli e Segmenti dell'ECG

L’ECG registra l’attività elettrica del cuore attraverso una serie di onde, intervalli e segmenti che rappresentano i vari momenti del ciclo cardiaco. Quando un impulso elettrico attraversa il cuore, causa la contrazione e il rilassamento dei muscoli cardiaci.

Le onde del tracciato dell’elettrocardiogramma sono:

Onda P: piccola onda che rappresenta l’attivazione degli atri.
Complesso QRS: rappresenta la diffusione dello stimolo elettrico attraverso la muscolatura (miocardio) ventricolare.
Onda T: rappresenta la ripolarizzazione ventricolare.
Onda U: rappresenta la ripolarizzazione delle fibre del Purkinje. Ricorda: molto spesso non è visibile!

Onda P

L’onda P è il primo segno visibile nel tracciato ECG e rappresenta la depolarizzazione degli atri. Questo è il momento in cui gli atri si contraggono per spingere il sangue nei ventricoli. In un ECG normale, l’onda P è piccola, arrotondata e precede sempre il complesso QRS.

L’onda P rappresenta quindi la depolarizzazione e la trasmissione dell’impulso dal nodo senoatriale, attraverso le vie internodali e il fascio di Bachman, per raggiungere tutto il miocardio atriale, precedendo, a questo punto, la contrazione sistolica di entrambi gli atri.

L’onda P rappresenta, elettricamente, i fenomeni meccanici che coinvolgono gli atri, a partire dall’attivazione del nodo senoatriale. Sebbene in troppi riassumono il ciclo cardiaco in sole due fasi, in una sistole e in una diastole, nella realtà dei fatti è suddiviso in ben sette fasi, in cui l’atrio ha un ruolo proprio poiché detiene una sua fase sistolica denominata “sistole atriale”.

Complesso QRS

Il complesso QRS rappresenta la diffusione dello stimolo elettrico nel miocardio ventricolare ed ha una forma "a punta". Entrando nello specifico di questa sigla R rappresenta la prima deflessione positiva (verso l'alto). Le deflessioni negative prendono il nome di Q se precedono l'onda R ed S se seguono l'onda R. Il complesso QRS è la rappresentazione della depolarizzazione ventricolare e quindi della sua contrazione.

In un ECG normale, il complesso QRS è un picco appuntito che si manifesta subito dopo l’onda P. La sua durata dovrebbe essere inferiore a 0,12 secondi. Nel complesso QRS di un cuore sano:

L’onda R deve essere positiva in DI.
L’onda R deve aumentare progressivamente da V1 a V6 e l’onda S deve ridursi.
L’onda Q deve essere piccola: inferiore a 0,04 sec (un quadratino piccolo) e inferiore ad 1/4 dell’onda R successiva, altrimenti può essere segno di un pregresso infarto cardiaco.

Un QRS stretto (<0,1sec) indica una normale conduzione ventricolare. Un QRS largo (>0,12sec), invece, indica un rallentamento della conduzione nei ventricoli, che può essere causato da un cosiddetto blocco di branca del ritmo cardiaco. La Tachicardia ventricolare o fibrillazione ventricolare sono tachicardie maligne a QRS largo che possono causare un arresto cardiocircolatorio.

Onda T

L’onda T rappresenta la ripolarizzazione dei ventricoli, che corrisponde al momento in cui i ventricoli si rilassano dopo la contrazione, preparandosi al battito successivo. L’onda T riflette la capacità dei ventricoli di recuperare dopo la contrazione. In condizioni normali, l’onda T è più ampia e arrotondata rispetto all’onda P e segue il complesso QRS.

La morfologia dell’onda T in un ECG rappresenta la ripolarizzazione dei ventricoli, nella maggior parte delle derivazioni è positiva (tranne in aVR e V1). Deve essere sempre concordante con la polarità del QRS che la precede. Quando non è concorde con la polarità del QRS, si definisce invertita e può rappresentare un segno di sofferenza cardiaca come ischemia o ipertrofia ventricolare.

Intervallo PR (o PQ)

L'intervallo PQ (o PR) rappresenta il tempo che intercorre tra la contrazione atriale e la contrazione ventricolare. Questo intervallo misura il tempo che intercorre tra l’inizio dell’onda P e l’inizio del complesso QRS, cioè il tempo necessario affinché l’impulso elettrico viaggi dagli atri ai ventricoli. La durata normale è di 0,12-0,20 secondi.

Nel ritmo sinusale, rappresenta il tempo che l’impulso impiega a percorrere il sistema di conduzione: dal nodo senoatriale alla fine delle fibre del Purkinje. Tuttavia, a livello clinico è importante perché un suo aumento suggerisce un’alterazione della conduzione dell’impulso al di sotto del nodo atrioventricolare. I valori normali di questo evento dovrebbero essere compresi tra i 3 e i 5 mm, ovvero tra 0,12s 0,2s. Un tempo superiore deve far sospettare uno dei blocchi atrioventricolari (BAV, vedi articolo dedicato).

Segmento ST

Il segmento ST è la linea di congiunzione tra il complesso QRS e l'onda T. Normalmente deve essere sullo stesso livello della linea isoelettrica nei confronti della quale non deve essere più alta (sopraslivellamento) o più bassa (sottoslivellamento). Il segmento ST è il tratto piatto che segue il complesso QRS e rappresenta il periodo in cui il muscolo ventricolare è depolarizzato. In un ECG normale, questo segmento è allineato con la linea isoelettrica.

Con tratto ST si definisce quella porzione del segno elettrocardiografico che inizia quando finisce il complesso QRS e termina all’inizio dell’Onda T (l’ultima onda dopo il complesso QRS). Chiameremo punto J, la fine del complesso QRS e l’inizio del tratto ST.

Intervallo QT

L’intervallo QT misura il tempo che va dall’inizio del complesso QRS alla fine dell’onda T, rappresentando il ciclo completo di depolarizzazione e ripolarizzazione dei ventricoli. L’Intervallo QT rappresenta il tempo necessario per depolarizzare e ripolarizzare i ventricoli del cuore. Questo intervallo QT varia in base alla frequenza cardiaca ed è misurato come QTc, dove la “c” sta per corretto per la frequenza cardiaca.

Il valore normale del QTc varia da 360 a 440 ms. Un QT più corto o più lungo del normale può indicare la presenza di patologie e aumenta il rischio di tachicardia ventricolare.

Come Posizionare Correttamente gli Elettrodi

Perchè l'interpretazione dell'ECG sia affidabile è necessario che gli elettrodi siano posizionati correttamente, in particolare, grande attenzione deve essere posta nel posizionamento delle derivazioni precordiali. Il codice colore delle derivazioni è lo stesso in tutto il mondo.

Derivazioni degli arti (unipolari):

GAMBA DX: NERO
MANO DX: ROSSO
MANO SN: GIALLO
PIEDE SN: VERDE

Derivazioni precordiali:

La prima cosa da fare trovare il 2 spazio intercostale. Si trova subito al di sotto della parte più prominente dello sterno (angolo del Louis). Partendo dal secondo spazio trovare gli altri.

V1 (rosso): quarto spazio intercostale linea margino-sternale dx
V2 (giallo): quarto spazio intercostale linea margino-sternale dx
V4 (marrone): va posizionato prima di V3. Quinto spazio intercostale sulla linea emiclaveare
V3 (verde): tra V2 e V4
V5 (nero): sulla linea ascellare anteriore, allo stesso livello orizzontale di V4
V6 (viola): sulla linea medio-ascellare, allo stesso livello orizzontale di V4 e V5

ECG Normale: Cosa Controllare

Per poter essere in grado di riconoscere alterazioni elettrocardiografiche bisogna saper riconoscere come è fatto un ECG normale. La prima cosa da fare è controllare che il nome del paziente sia scritto da qualche parte. Un ECG senza nome è pressochè sprovvisto di valore (soprattutto sul piano medico-legale).

La seconda cosa da fare è controllare che il settaggio dell'apparecchio sia corretto e cioè che la velocità della carta sia 25 mm/sec e che l'ampiezza delle onde corrisponda a 10 mm/mv. Questi valori sono riportati generalmente in calce all'ECG. Se la velocità non è corretta si corre il rischio di diagnosticare falsi allargamenti del QRS o false tachi/bradicardie mentre un settaggio sbagliato dell'ampiezza può portare a false diagnosi di morfologia ventricolare (Es. ipertrofia).

La terza cosa da fare è assicurarsi che non ci sia stato un malposizionamento degli elettrodi unipolari (quelli degli arti) ricordando questa semplice frase: "il QRS della prima derivazione (I) deve essere sempre positivo (con la punta verso l'alto)".

Esame di un ECG Normale: Esempio

"Ritmo sinusale frequenza 85/min. Conduzione atrioventricolare nella norma (PR = 0,16 sec). Normale morfologia dei complessi QRS.

Ritmo sinusale: significa che l'impulso nasce dal nodo del seno, diffonde attraverso gli atri e raggiunge il nodo atrioventricolare depolarizzando i ventricoli. Perchè ciò sia vero è necessario che sull'ECG si verifichino tutte le seguenti condizioni:

le onde P devono essere presenti
le onde P devono avere tutte la stessa morfologia
ad ogni onda P deve seguire un complesso QRS
l'intervallo tra due onde P (o tra due QRS che è più semplice da misurare) deve essere costante
la frequenza deve essere compresa tra 60 e 100/min. Se i punti da 1 a 4 sono rispettati ma la frequenza è minore di 60/min si parlerà di bradicardia sinusale, per valori maggiori di 100/min di tachicardia sinusale.

Conduzione atrioventricolare nella norma (PR 0,16 sec): è il tempo che intercorre tra il passaggio dell'impulso dal nodo seno atriale al nodo atrioventriocolare. Si calcola contando i quadretti piccoli dall'inizio dell'onda P all'onda Q (i termini PQ e PR sono sinonimi). Il valore di PR normale è compreso tra 0,12-0,20 sec (ogni quadratino corrisponde a 0,04 sec).

Normale morfologia dei complessi QRS: il complesso QRS deve avere un'ampiezza massima di 0,10 sec (2 quadratini piccoli e mezzo); l'ampiezza è patologica da 0,12 sec (3 quadratini) in sù.

Ripolarizzazione nella norma: la ripolarizzazione comprende il tratto ST e l'onda T. Il tratto ST è l'intervallo fra il termine del complesso QRS e l'inizio dell'onda T. In condizione di normalità il tratto ST non deve deviare al di sopra (sopraslivellamento) o al di sotto (sottoslivellamento) di 1 mm della linea isoelettrica in nessuna delle derivazioni precordiali (V1-V6).

Frequenza Cardiaca

Con frequenza cardiaca si intende il numero di battiti cardiaci al minuto (bpm). Può aumentare o diminuire in base alle richieste dell’organismo. La maggior parte delle persone che svolge un normale stile di vita presenta una frequenza cardiaca tra i 60 e gli 80 bpm. Possiamo definire questo range di valori come normofrequente o normocardico. In condizioni di riposo un ritmo inferiore a 50 bpm verrà chiamato bradicardia e un ritmo superiore a 100 bpm, tachicardia.

La frequenza cardiaca (FC) è il numero delle contrazioni (o battiti) del cuore in un minuto ed è riferita alla frequenza di contrazione dei ventricoli. Per calcolare la frequenza cardiaca, si può dividere 300 per il numero di quadrati grandi fra due onde R. Un quadretto piccolo della carta millimetrata corrisponde a 0,04 secondi e un quadretto grande corrisponde a 0,2 secondi. Una frequenza cardiaca normale va da 60 a 100 BPM. Le frequenze superiori si definiscono tachicardie mentre quelle inferiori bradicardie.

Metodi per Calcolare la Frequenza Cardiaca

Contare il numero di cicli (in base agli apici del complesso QRS) all’interno dello “slot”, porzione di spazio indicata nella carta millimetrata ecg, e che corrisponde a tre secondi di eventi nel tempo (o 15 quadrati): moltiplicare il numero dei battiti prima per 2 e poi per 10.
Contare il numero di quadrati (5 mm cad.) presenti tra un’onda R e la successiva: dividere 300 per il numero trovato.

Analisi del Ritmo Cardiaco

Per valutare il ritmo cardiaco, si guarda se gli intervalli tra le onde R sono sempre uguali o differiscono di massimo 2 quadratini per poter definire il ritmo cardiaco regolare. Se l’onda P è positiva in DII e negativa in aVR, ed ogni P segue un QRS con un intervallo regolare, allora il ritmo è sinusale, ovvero il ritmo normale del cuore che origina dal nodo senoatriale.

Nel contesto dell’esame elettrocardiografico il ritmo può essere definito come la presenza o assenza di regolarità nell’equidistanza tra i vari elementi del tracciato (come gli intervalli R-R). Può essere regolare o irregolare. Un ritmo sinusale è un ritmo regolare che possiede una regolarità ritmica con variazioni inferiori al 10%, in cui sia presente l’onda P, seguita da un complesso QRS e in cui tutti gli intervalli concordano con i limiti di normalità che definiremo più avanti nell’articolo.

La presenza di un ritmo irregolare associato all’assenza di una chiara onda P, deve far pensare all’aritmia di più frequente riscontro nella pratica quotidiana: la fibrillazione atriale (FA). Un’altra aritmia di frequente riscontro, caratterizzata da ritmo talora anche regolare e da tipiche onde con aspetto a dente di sega (onde F) è il Flutter Atriale (FLA). È causato ad un corto circuito elettrico (aritmia da rientro) che interessa l’atrio.

Punti Chiave per Leggere un Elettrocardiogramma

Ricapitolando ecco i punti chiave da seguire in ordine per leggere un elettrocardiogramma:

Calcola la frequenza cardiaca. Per farlo, ti basta dividere 300 per il numero di quadrati da 5mm presenti tra due complessi QRS.
Controlla che il ritmo sia sinusale, ovvero che ogni onda P sia seguita da un complesso QRS, con una frequenza cardiaca (FC) tra 60 e 100 BPM, e senza alterazione delle varie onde e segmenti.
Analizza le onde e gli intervalli (P, PR, QRS, ST, T).

Tabella Riassuntiva dei Parametri ECG Normali

Parametro	Valore Normale	Descrizione
Frequenza Cardiaca	60-100 BPM	Numero di battiti al minuto
Intervallo PR	0.12-0.20 secondi	Tempo di conduzione atrioventricolare
Durata QRS	< 0.12 secondi	Tempo di depolarizzazione ventricolare
Intervallo QT	360-440 ms	Tempo di depolarizzazione e ripolarizzazione ventricolare