L’elettrocardiogramma (ECG) è uno strumento diagnostico fondamentale in cardiologia che permette di registrare l’attività elettrica del cuore. Una rapida e corretta interpretazione del tracciato elettrocardiografico, soprattutto nell’emergenza, è l’inizio di quel cammino che porterà alla giusta diagnosi ed all’appropriata terapia.
Interpretare correttamente un ECG significa saper individuare anomalie che possono indicare patologie potenzialmente gravi e richiedere interventi tempestivi. Per leggere un ECG è necessario conoscere le basi della fisiologia cardiaca e del sistema di conduzione elettrica.
Basi dell'ECG
Il cuore genera impulsi elettrici che si propagano attraverso il nodo senoatriale, il nodo atrioventricolare e il fascio di His, attivando la contrazione delle fibre miocardiche. Il tracciato elettrocardiografico è costituito da onde, intervalli e segmenti che rappresentano eventi specifici.
Le Onde dell’ECG: A Cosa Corrispondono?
Le onde del tracciato dell’elettrocardiogramma sono:
- Onda P: piccola onda che rappresenta l’attivazione degli atri.
- Intervallo PR: tempo necessario perché l’attivazione degli atri raggiunga i ventricoli. L’intervallo PR si calcola dall’inizio della P all’inizio del QRS.
- Complesso QRS: rappresenta l’attivazione dei ventricoli.
- Onda Q: prima piccola deflessione negativa del complesso QRS.
- Onda R: prima deflessione positiva del complesso QRS.
- Onda S: seconda deflessione negativa del complesso QRS.
- Tratto ST: intervallo fra la fine dell’attivazione ventricolare e l’inizio della ripolarizzazione ventricolare.
- Onda T: rappresenta la ripolarizzazione ventricolare.
- Intervallo QT: rappresenta l’intera attività elettrica dei ventricoli.
- Onda U: rappresenta la ripolarizzazione delle fibre del Purkinje. Molto spesso non è visibile!
Le onde positive si distinguono per essere sopra la linea isoelettrica, mentre le negative stanno sotto di essa.
NB: Controlla che il ritmo sia sinusale, ovvero che ogni onda P sia seguita da un complesso QRS, con una FC tra 60 e 100 BPM, e senza alterazione delle varie onde e segmenti!
Come Leggere un ECG: Approccio Metodico
L’interpretazione di un elettrocardiogramma richiede un approccio ordinato e metodico per non tralasciare dettagli fondamentali. Il primo passo consiste nella verifica dei dati anagrafici del paziente e delle impostazioni tecniche del tracciato, come la velocità di registrazione e l’amplificazione del segnale.
Ecco i punti chiave da seguire in ordine per leggere un elettrocardiogramma:
- Calcola la frequenza cardiaca.
- Controlla che il ritmo sia sinusale.
- Analisi dell'onda P.
- Analisi dell'intervallo PR.
- Analisi del complesso QRS.
- Valutazione del segmento ST.
- Analisi dell'onda T.
- Valutazione dell'intervallo QT.
Frequenza Cardiaca
La frequenza cardiaca (FC) è il numero delle contrazioni (o battiti) del cuore in un minuto ed è riferita alla frequenza di contrazione dei ventricoli.
Per calcolare la frequenza cardiaca, si può dividere 300 per il numero di quadrati grandi fra due onde R. Un quadretto piccolo della carta millimetrata corrisponde a 0,04 secondi e un quadretto grande corrisponde a 0,2 secondi.
Una frequenza cardiaca normale va da 60 a 100 BPM. Le frequenze superiori si definiscono tachicardie mentre quelle inferiori bradicardie.
Ritmo Cardiaco
Per valutare il ritmo cardiaco, si guarda se gli intervalli tra le onde R sono sempre uguali o differiscono di massimo 2 quadratini per poter definire il ritmo cardiaco regolare.
Se l’onda P è positiva in DII e negativa in aVR, ed ogni P segue un QRS con un intervallo regolare, allora il ritmo è sinusale, ovvero il ritmo normale del cuore che origina dal nodo senoatriale.
Analisi dell'Onda P
L’onda P rappresenta la depolarizzazione degli altri, dura 60-120 ms ed è ampia 2.5 mm.
Assenza → fibrillazione atriale, blocco senoatriale, flutter atriale… ecc.
Ampiezza aumentata → ingrandimento atriale, ipopotassiemia.
Analisi dell'Intervallo PR
L’intervallo PR dura 120-200 ms e indica il tempo necessario all’impulso elettrico per raggiungere il ventricolo.
- Blocco atrio-ventricolare di 1° grado: allungamento costante del PR.
- Blocco atrio-ventricolare di 2° grado - Mobitz 1: progressivo allungamento del PR fino a che un complesso QRS viene a mancare.
- Blocco atrio-ventricolare di 2° grado - Mobitz 2: onde P in modo intermittente non sono condotte, e l’intervallo PR non è allungato.
- Blocco atrio-ventricolare di 3° grado: non vi è relazione tra onde P e complessi QRS.
Analisi del Complesso QRS
Il Complesso QRS rappresenta la diffusione dello stimolo elettrico attraverso la muscolatura (miocardio) ventricolare.
Nel complesso QRS di un cuore sano:
- L’onda R deve essere positiva in DI.
- l’onda R deve aumentare progressivamente da V1 a V6 e l’onda S deve ridursi.
- L’onda Q deve essere piccola: inferiore a 0,04 sec (un quadratino piccolo) e inferiore ad 1/4 dell’onda R successiva, altrimenti può essere segno di un pregresso infarto cardiaco.
La durata normale del QRS è inferiore a 100-120 ms. La durata del complesso QRS definisce le tachicardie o bradicardie a QRS largo e stretto.
Per calcolare l’asse cardiaco bisogna verificare se il QRS delle derivazioni D1 e aVF è positivo o negativo:
- Se il QRS in D1 e aVF è positivo, l’asse è normale.
- Se entrambe le derivazioni sono negative, l’asse ha una deviazione estrema.
- Se in D1 è negativo e in aVF è positivo, l’asse è deviato a destra.
- Se è positivo in D1 e negativo in aVF, è necessario valutare la derivazione II.
- Se è positivo in D2, l’asse è normale.
- Se è negativo in D2, l’asse è deviato a sinistra.
Valutazione del Segmento ST
Il segmento ST ha una durata tra 80 e 120 ms e normalmente è all’isoelettrica. Rappresenta il periodo di depolarizzazione dei ventricoli.
- Sottoslivellamento → NSTEMI, specularità STEMI, tachicardia, ipokaliemia, ipotermia
- Sopraslivellamento → STEMI, pericardite acuta, aneurisma ventricolare
Analisi dell'Onda T
L’onda T rappresenta la ripolarizzazione dei ventricoli, nella maggior parte delle derivazioni è positiva (tranne in aVR), è concordante con QRS e asimmetrica.
- Inversione → possibile ischemia, ipertrofia ventricolo sinistro
- Alte e strette → iperkaliemia
- Piatte → ipokaliemia
Valutazione dell'Intervallo QT
Infine, l’intervallo QT indica la depolarizzazione e ripolarizzazione del miocardio ventricolare, e si può calcolare con la formula di Bazett: QTc = QT/√FC.
Riconoscimento delle Alterazioni Elettrocardiografiche
La capacità di riconoscere le alterazioni elettrocardiografiche è cruciale per una diagnosi precoce.
- La fibrillazione atriale si manifesta con l’assenza di onde P e un ritmo ventricolare irregolare.
- La tachicardia ventricolare presenta complessi QRS larghi e frequenza elevata, richiedendo interventi immediati per prevenire l’arresto cardiaco.
- L’infarto miocardico acuto, una delle principali urgenze cardiologiche, mostra all’ECG modificazioni dinamiche del tratto ST, comparsa di onde Q patologiche e inversioni dell’onda T.
Conclusioni
Sviluppare la capacità di leggere un elettrocardiogramma significa dotarsi di uno strumento indispensabile per il monitoraggio e la diagnosi di patologie cardiache. Conoscere la sequenza di interpretazione e allenarsi nella pratica clinica consente di riconoscere precocemente alterazioni significative e di intervenire in modo appropriato.
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