La diagnosi di epatocarcinoma (HCC) può essere difficile e spesso richiede l’uso di una o più modalità di imaging: tra queste, la risonanza magnetica (RM) del fegato rappresenta uno strumento cruciale per individuare e caratterizzare lesioni epatiche focali.
La scoperta di una lesione epatica, cioè di una alterazione strutturale localizzata a livello del fegato, è oggi un reperto molto frequente, riscontrato soprattutto grazie alla grande diffusione dell’ecografia addominale, che viene applicata come metodica diagnostica di primo livello in molteplici situazioni.
Epatocarcinoma: Incidenza e Diagnosi
L’epatocarcinoma (HCC) è il quinto tumore più comune negli uomini, il nono nelle donne ed è la seconda causa più comune di morte per cancro in tutto il mondo.
La diagnosi di HCC può essere difficile e spesso richiede l’uso di una o più modalità di imaging ed è basata sull’identificazione della tipica vascolarizzazione dell’HCC caratterizzata da wash in arterioso e “apparente” wash out portale e/o tardivo.
Infatti, nella fase finale dell’epatocarcinogenesi, l’apporto di sangue al tumore è costituito da arterie non triadali o non appaiate e dalla capillarizzazione dei sinusoidi, con ridotta o assente irrorazione sanguigna portale.
Tali alterazioni emodinamiche si possono identificare mediante l’imaging in Tomografia Computerizzata (TC) e in Risonanza Magnetica (RM) e sia le linee guida europee sia quelle americane hanno approvato tali tecniche per la diagnosi dei noduli di diametro superiore al cm, anche in assenza di riscontro istologico.
In parallelo alle alterazioni emodinamiche vi sono anche differenti alterazioni cellulari (ad es. l’alterazione dell’espressione di proteine di membrana, quale il trasportatore anionico organico di polipeptidi - OATP) che possono essere studiate con la RM.
Sensibilità Diagnostica della RM
Come riporta una recente metanalisi la RM, soprattutto grazie alla sua multiparametricità e all’utilizzo di mezzi di contrasto organo specifici, si è rivelata avere una maggiore sensibilità rispetto alla TC (differenza del 9% [IC, 7 - 12%]) e tale differenza è risultata ancora maggiore per lesioni inferiori a 2 - 3 cm (differenza del 17% [IC 13 - 21%]) e in tale subset di lesioni l’utilizzo del mezzo di contrasto epatospecifico aumenta ulteriormente la detection rate (25% [IC, 19 - 31%]).
Una recente meta-analisi ha dimostrato che la combinazione di RM, DWI e mezzo di contrasto epatospecifico ha migliorato significativamente sia l’accuratezza diagnostica sia la specificità nella diagnosi di HCC in pazienti con malattie epatiche croniche.
Nel complesso la risonanza epatica perfusionale può potenzialmente estendere la valutazione qualitativa, applicando metriche quantitative per descriverne il comportamento vascolare.
Mezzi di Contrasto nella RM Epatica
Il gadolinio è uno ione paramagnetico che accorcia il tempo di rilassamento T1 nei tessuti e, pertanto, determina un aumento (iperintensità) dell’intensità del segnale.
Sulla base della biodistribuzione, esistono tre categorie di mezzi di contrasto a base di gadolinio: extracellulari o interstiziali, intravascolari e intracellulari o organo-specifici, a quest’ultima categoria appartengono i mezzi di contrasto epatospecifici.
I mezzi di contrasto extracellulari e intracellulari sono i più comunemente usati nell’imaging epatico.
I mezzi di contrasto extracellulari vengono rapidamente rimossi dallo spazio intravascolare e attraverso i capillari giungono nello spazio extracellulare, successivamente vengono eliminati principalmente per escrezione renale e hanno una dinamica paragonabile a quella dei mezzi di contrasto iodati utilizzati nella TC.
In sintesi, entrano nel fegato attraverso l’arteria e la vena portale e vengono ridistribuiti liberamente nello spazio interstiziale, consentendo la valutazione delle lesioni epatiche in base al criterio diagnostico vascolare.
Tuttavia, in parallelo alle alterazioni emodinamiche, nel corso del processo di cancerogenesi multistep dell’epatocacinoma vi sono anche alterazioni cellulari, tra le quali è di fondamentale importanza la diminuzione graduale durante le differenti fasi dell’epatocarcinogenesi del trasportatore anionico organico di polipeptidi (OATP) sulla membrana cellulare.
Una recente meta-analisi ha dimostrato che i mezzi di contrasto epatospecifici garantiscono un incremento della sensibilità nell’identificazione dell’epatocarcinoma di circa il 10-15% rispetto all’utilizzo di mezzi di contrasto extracellulari.
Gli attuali mezzi di contrasto epatospecifici in commercio sono l’acido gadobenico (Gd-BOPTA, MultiHance®, Bracco, Milano, Italia), e l’acido gadoxetico (Gd-EOB-DTPA, Primovist®, Bayer Schering Pharma, Berlino, Germania), il primo ha un’escrezione epato-biliare pari al 2%-4% e la fase epatobiliare viene acquisita 120 minuti dopo l’iniezione, differentemente l’acido gadoxetico ha un assorbimento epatico di circa il 50% e permette un’acquisizione circa 20 minuti dopo l’iniezione di mdc.
La base dell’imaging perfusionale è l’utilizzo di un dataset di immagini acquisite a cadenza regolare a partire da pochi secondi dopo l’iniezione di mezzo di contrasto.
Tale tecnica è utilizzata per studiare nel tempo l’enhancement del tessuto/lesione bersaglio, potendo così andare al di là di quella che è la risoluzione della RM, analizzando la microcircolazione tessutale.
La RM perfusionale può pertanto quantificare il microcircolo epatico e delle lesioni epatiche.
Altre Tecniche RM Avanzate
L’elastografia RM è una tecnica utilizzata per la valutazione quantitativa delle proprietà meccaniche dei tessuti in vivo. In particolare, in ambito epatico può essere utilizzata per la valutazione della fibrosi epatica e del conseguente aumento della rigidità tissutale.
L’utilizzo di tale tecnica permette sia di valutare il grado di fibrosi epatica sia di differenziare i noduli maligni e benigni nel fegato.
Recenti studi hanno rivelato come la rigidità del tumore sia più elevata nell’HCC moderato/ben differenziato rispetto ad HCC scarsamente differenziati, senza tuttavia riscontrare alcuna correlazione con la rigidità del parenchima epatico, l’invasione vascolare e l’incapsulamento tumorale.
La radiomica rappresenta la possibilità di convertire immagini radiologiche in dati numerici.
Tali dati hanno il potenziale di scoprire caratteristiche della malattia che non possono essere apprezzate ad occhio nudo.
L’ipotesi centrale della radiomica è che algoritmi di imaging distintivi riflettano la fisiopatologia sottostante e che queste relazioni possano essere rivelate attraverso analisi quantitative delle immagini e quindi fornire informazioni preziose per la medicina personalizzata.
Recentemente, sono stati pubblicati studi preliminari sulla possibilità di utilizzare l’analisi della texture in RM per valutare la malignità dell’HCC o per prevedere la progressione dei noduli ipovascolari.
La radiomica sembra tuttavia offrire una gamma pressoché illimitata di biomarcatori di immagini che potrebbero potenzialmente contribuire alla diagnosi, alla valutazione della prognosi, alla previsione della risposta al trattamento e al monitoraggio dello stato di salute della malattia.
Lesioni Epatiche Focali: Tipologie e Diagnosi Differenziale
Esistono diverse tipologie di lesioni focali, alcune delle quali sono di natura benigna e altre invece sono maligne.
- angiomi o emangiomi: possono essere visti come delle malformazioni, da qualcuno definite tumori benigni, dei vasi sanguigni, in cui questi si aggregano e attorcigliano tra loro, formando piccole masse.
- steatosi focali: si tratta di lesioni assolutamente benigne.
- metastasi: il fegato può essere definito come un “filtro”, in quanto al suo interno scorre sangue proveniente dalla milza e dall’intestino.
Le lesioni focali epatiche benigne non evolvono quasi mai in forma maligna e sono nella maggioranza dei casi asintomatiche.
Come si è detto all’inizio, spesso il riscontro di lesioni focali è occasionale, facendo per altri motivi delle ecografie dell’addome.
Va precisato che il contesto clinico in cui avviene la diagnosi di lesione epatica è fondamentale: se si tratta di un soggetto sano, non affetto da alcuna malattia di fegato nel quale la diagnosi è stata fatta casualmente, allora l’ipotesi più probabile è che si tratti di un tumore benigno del fegato o di altra lesione benigna.
Se il riscontro avviene invece in un paziente portatore di epatopatia cronica, come ad esempio cirrosi, allora l’ipotesi più probabile diventa l’epatocarcinoma, cioè il tumore maligno primitivo del fegato.
La più frequente lesione riscontrata nei fegati sani è l’angioma (o emangioma).
Si tratta più propriamente di una malformazione vascolare e non di un tumore.
Come è noto può essere riscontrata di frequente anche sulla cute.
Nel fegato ha una prevalenza variabile dal 5 al 20% della popolazione, a seconda delle casistiche, è più frequente nel sesso femminile ed ha scarsa tendenza all’accrescimento.
L’Iperplasia nodosa focale si riscontra nella popolazione con una frequenza dell’1-3% e rappresenta circa il 25% di tutte le lesioni benigne.
Anch’essa è più frequente nel sesso femminile e non ha alcuna tendenza a degenerare.
Il terzo tumore benigno in ordine di frequenza è l’adenoma, presente nello 0,5% della popolazione a prevalenza femminile e strettamente correlato all’uso di ormoni estroprogestinici.
Questo è l’unico tumore benigno che ha un potenziale evolutivo verso l’epatocarcinoma: tale potenziale però può essere individuato con difficoltà con le sole tecniche di immagine e richiede l’analisi del tessuto prelevato con biopsia ecoguidata.
Esistono poi altri tumori benigni molto più rari e altre lesioni benigne come le cisti, che sono facili da riconoscere avendo un aspetto abbastanza tipico, e non creano problemi di diagnosi differenziale.
Occorre distinguere tumori maligni primitivi, cioè quelli che nascono direttamente nel fegato e i tumori maligni secondari, cioè le metastasi, che altro non sono che localizzazioni epatiche di tumori nati in altri organi.
Tra i tumori primitivi il più frequente è l’epatocarcinoma, che insorge quasi esclusivamente in fegati affetti da cirrosi o con epatite cronica con un certo grado di fibrosi e quasi mai nel fegato sano.
Il secondo tumore maligno primitivo in ordine di frequenza è il colangiocarcinoma, che insorge frequentemente nei pazienti con epatopatia cronica, ma anche nei fegati sani.
Entrambi questi tumori hanno un comportamento clinico subdolo in quando non determinano sintomi specifici e la diagnosi clinica avviene soltanto nelle fasi avanzate.
Per l’epatocarcinoma esistono varie possibilità di cura che vengono applicate in base allo stadio del tumore: nelle forme precoci si può effettuare una resezione chirurgica o una termoablazione percutanea ecoguidata.
RM dell’Addome Superiore con Mezzo di Contrasto Epatospecifico
La RM dell’addome superiore utilizza un Mezzo di Contrasto Epatospecifico, cioè, specifico per individuare e analizzare le varie caratteristiche delle lesioni epatiche, per studiarne la vascolarizzazione e distinguere il tessuto sano da quello malato.
La durata di questo esame, è di circa 60 minuti.
La preparazione del paziente prevede la rimozione di tutti gli oggetti metallici (collane, anelli, orecchini, piercing) e delle protesi dentarie (quando possibile).
Poiché l’esame viene eseguito con MDC, il paziente deve rimanere a digiuno da cibi solidi nelle sei ore precedenti.
È consentita una normale idratazione con acqua naturale.
Inoltre sarà necessario sottoporsi a esami del sangue per verificare la funzionalità renale ed epatica e non devono esserci controindicazioni di tipo allergico alla somministrazione di iodio.
Consigliamo vivamente di portare con sé gli esiti di eventuali esami eseguiti in precedenza e la prescrizione dello specialista e/o del medico di famiglia.
Prima di eseguire l’esame, il medico anestesista predispone un accesso venoso sul braccio del paziente per iniettare il Mezzo di Contrasto Epatospecifico attraverso un catetere.
Una volta iniettato, l’MDC è pronto per effettuare la sua funzione diagnostica nel giro di pochi minuti.
Il paziente si sdraia sul lettino della Risonanza Magnetica.
Per la buona riuscita dell’esame è necessario che il paziente rimanga immobile, infatti lo studio del fegato prevede, inizialmente, l’acquisizione di una serie di immagini senza contrasto, che consentono di delineare le componenti tissutali della lesione, in seguito integrato dalle acquisizioni dopo somministrazione di MDC.
Il Mezzo di Contrasto Epatospecifico, utilizzato durante le procedure diagnostiche di Risonanza Magnetica, consente una migliore valutazione di anomalie all’interno del fegato come numero, dimensioni e distribuzione e può anche aiutare il medico a determinare la natura delle anomalie, aumentando così la sicurezza della diagnosi.
Il Mezzo di Contrasto, pochi minuti dopo l’esame, viene eliminato dal corpo attraverso le cellule epatiche e di seguito, attraverso i reni: ecco perché, prima di fare la Risonanza Magnetica con Contrasto, vengono richiesti gli esami di funzionalità renale.
Per la maggioranza dei pazienti, la tolleranza a questo MDC è molto alta e quindi può essere impiegato anche quando la funzione epatica non è ottimale.
Questo MDC ha quindi una precisa applicazione nello studio della patologia epatica ed in particolare nella diagnosi di lesioni scoperte e non caratterizzate da precedenti indagini, quali Ecografia o TC nella sorveglianza del Paziente con epatopatia cronica o del Paziente oncologico a rischio di un impegno secondario epatico.
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