La pubblicazione sulla Gazzetta Ufficiale del 20 gennaio 2016 del decreto del 9 dicembre 2015, noto come Decreto Appropriatezza del Ministro Lorenzin, ha introdotto significative modifiche riguardanti l'erogabilità di alcune prestazioni sanitarie a carico del Servizio Sanitario Nazionale (SSN).
Il Decreto del Ministero della Salute del 20 gennaio 2016, denominato “decreto appropriatezza”, è finalizzato a razionalizzare la spesa sanitaria, limitando le prescrizioni di visite mediche ed esami considerati "inappropriati". Questo decreto ha suscitato diverse polemiche nell'opinione pubblica, in particolare tra i medici, che l'hanno interpretato come un attacco alla libertà di cura e ispirato esclusivamente da esigenze economiche. Anche i cittadini si sono allarmati, paventando un aggravio della loro spesa sanitaria a causa dei tagli alle prestazioni a carico del Sistema Sanitario Nazionale.
Alle polemiche dei medici e alle preoccupazioni dei cittadini ha risposto il Ministro Lorenzin nell'intervista del 16/02/2016. Il Ministro ha cercato di tranquillizzare tutti dichiarando che i punti critici del decreto appropriatezza andranno rivisti, e che l’obiettivo della riforma resta quello di non limitare le cure evitando esami inutili. Ha inoltre assicurato che non ci saranno limitazioni di accesso alle cure necessarie, e alle prestazioni utili per invalidi e malati cronici. Anche l’Assessore alla salute dell’Emilia Romagna Venturi ha comunicato che il decreto sarà applicato gradualmente, in maniera uniforme in tutta la nazione, col coinvolgimento dei professionisti e soprattutto ha precisato “cercheremo di dare un’informazione corretta ai cittadini”.
A questo proposito, ai fini di una costruttiva applicazione della norma, riteniamo prioritario informare i cittadini sull’appropriatezza clinica delle prestazioni, per educarli alle cure veramente utili al proprio stato di salute senza fomentare aspettative irrealistiche nei confronti di una sanità che per quanto efficiente non potrà mai essere del tutto infallibile.
Appropriatezza delle Prescrizioni Specialistiche Ambulatoriali
Il decreto del 20 gennaio 2016 del Ministero della Salute ha individuato le condizioni di erogabilità e le indicazioni di appropriatezza prescrittiva per 203 prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale. Con la dicitura “condizioni di erogabilità e di appropriatezza prescrittiva” il decreto intende le circostanze riferite allo stato clinico o personale del richiedente, alla finalità della richiesta, all’esito di procedure o accertamenti clinici pregressi, in assenza dei quali la prestazione non può essere erogata a carico del Servizio Sanitario Nazionale.
Le prestazioni specialistiche disciplinate dal Decreto riguardano odontoiatria, genetica, radiologia, diagnostica, dermatologia allergologica, medicina nucleare. Il paziente potrà ottenere la prescrizione di un accertamento diagnostico a carico del SSN (salvo il ticket) alle condizioni previste dal decreto altrimenti saranno a suo carico.
Il medico, nel caso ritenga di prescrivere accertamenti sanitari che si discostano dalle indicazioni del decreto, sarà chiamato a motivarne la necessità. In caso di di mancata risposta o di giustificazione insufficiente, “ l’Ente adotta i provvedimenti di competenza, applicando al medico prescrittore dipendente del SSN.. e nei confronti del medico convenzionato con il SSN una riduzione del trattamento economico..”come già previsto dall’art. 9 quater della Legge 125/2015.
Alcuni esempi di prescrizioni specialistiche come specificate nel decreto 20/01/2016:
- La risonanza magnetica nucleare della colonna (cervicale, toracica, lombosacrale) può essere prescritta dal medico a carico del Sistema Sanitario Nazionale solo quando il dolore sussiste “in assenza di coesistenti sindromi gravi di tipo neurologico o sistemico “ e risulta “ resistente alla terapia dopo almeno 4 settimane”.
- L’esame del colesterolo totale può essere eseguito a carico del SSN per i soggetti superiori a 40 anni, per i soggetti con malattia cardiovascolare o con fattori di rischio cardiovascolare o con familiarità per malattie dismetaboliche o che hanno sofferto di eventi cardiovascolari precoci. In assenza di valori elevati, modifiche allo stile di vita o interventi terapeutici, l’esame potrà essere ripetuto a carico del SSN a distanza di cinque anni.
- Per le prestazioni odontoiatriche, ai fini dell’erogabilità a carico del SSN sarà salvaguardata l’età dei ragazzi fino a 14 anni, la ”vulnerabilità sanitaria” ovvero l’esistenza di condizioni cliniche che possono essere compromesse da una patologia odontoiatrica concomitante, e la “vulnerabilità sociale”, ovvero le condizioni di indigenza socio-economica, come il basso reddito o la marginalità sociale.
Nell’elenco della diagnostica strumentale elencata nel decreto non sono compresi esami quali gastroscopia, colonscopia, ecografia addome, ecocardiografia, doppler, che pertanto possono essere prescritti dal medico senza restrizioni. Nelle more degli adeguamenti informatici e fino a nuove disposizioni chiarificatrici da parte del Ministero che consentano la valorizzazione automatica del campo "note", i medici prescrittori (MMG, PLS e Medici Specialisti dipendenti e/o Convenzionati) dovranno riportare it quesito diagnostico coerente alle condizioni di erogabilita attualmente previste dal decreto senza obbligo di annotare ii codice notadi fianco alla prestazione o at quesito diagnostico. Nel caso in cui sia necessario prescrivere diversi esami/prestazioni, con indicazioni differenti, è sufficiente riportare sulla medesima ricetta il quesito diagnostico principale relativo alla prescrizione.
Durante la fase di sperimentazione e monitoraggio del decreto 9 dicembre 2015, i medici prescrittori possono non applicare le condizioni di appropriatezza quando le prestazioni debbano essere erogate a pazienti oncologici, cronici invalidi. Per le prestazioni/esami in cui nel decreto figuri l'indicazione "a seguito di visita specialistica", "su prescrizione specialistica", "prescrivibile dallo specialista" la stessa è erogabile nell'ambito del SSN solo se prescritta su ricettario del SSN dal medico specialista dipendente o convenzionato con il SSN.
Le prescrizioni di esami/prestazioni da eseguirsi entro trenta giorni dalla dimissione ospedaliera deve essere redatta direttamente dal medico ospedaliero sul ricettario unico regionale secondo i limiti di erogabilita previsti dal DM 9 dicembre 2015 e con le modalita riportate al precedente punto 1). Le stesse dovranno riportare il codice di priorita secondo quanto previsto dalla DGR 479 del 18/3/2014.
Le prescrizioni di esami/prestazioni devono essere proposte dal medico specialista, su ricettario SSN o in dematerializzata, anche dopo il decorso del termine di 30 gg dalla dimissione ospedaliera, qualora il DM 9 dicembre 2015 preveda, per le stesse, l'obbligo della prescrivibilita a carico dello specialista. In ogni caso il documento di dimissione ospedaliera dovra indicare in maniera chiara: La/e diagnosi di dimissione; La eventuale differibilita oltre i 30 giorni dalla dimissione del follow up necessario; Eventuali esami/prestazioni che a giudizio del medico ospedaliero sono necessari per la specificita del caso.
E obbligo in questi casi la chiaraindicazione di erogabilita a carico del SSN da parte dello specialista. la diagnostica di controllo per i pazienti cronici e per i pazienti oncologici nell'ambito di follow up, a breve e medio termine, dev'essere prescritta dal medico specialista sul ricettario unico regionale o in dematerializzata, nel rispetto delle prescrizioni di cui alla DGR 479 del 18/3/2014, assolvendo anche al compiti di prenotazione tramite CUP.
Nel caso di visita specialistica ambulatoriale, gli approfondimenti diagnostici ritenuti necessari per la risposta al quesito del medico curante, sono prescritti direttamente dal medico specialista sul ricettario unico regionale o in dematerializzata. Per i follow up, ed in particolare per quello da garantire ai pazienti affetti da patologia neoplastica, gli esami/prestazioni, per il monitoraggio a breve/medio termine (60 giorni) delle patologie seguite dai medici specialisti, sono prescritti direttamente sul ricettario del SSR o in dematerializzata dallo stesso medico specialista.
Tutti i medici prescrittori (MMG, PLS, medici dipendenti e convenzionati con il SSN) sono tenuti ad applicare i codici di priorita di cui alla DGR 479 del 18/3/2014.
Altri chiarimenti
Con riferimento a specifiche prestazioni il ministero ha fornito i seguenti chiarimenti : a) alla prestazione "90.14.1 Colesterolo HDL" (nota 55) con l'espressione "in assenza di valori elevati", si intende "in assenza di valori al di sotto della norma"; b) la condizione di erogabilita per l'esecuzione della prestazione "90.43.5 Urato" (nota 76, lett. b) "Monitoraggio delle terapie citotossiche nella patologia gottosa" deve essere suddivisa in due distinte condizioni: "B) Monitoraggio delle terapie citotossiche" e "C) Patologia gottosa"; c) la condizione di erogabilita della risonanza magnetica del rachide (nota 37) Si intende estesa ai casi in cui, anche senza dolore, sia presente una sintomatologia neurologica da compressione radicolare; d) nella radiologia diagnostica (note 31, 33, 35, 39), per "patologia tramautica acuta" Si intende "patologia traumatica", tenuto conto che la valutazione viene spesso rilevata a distanza dall ' evento; e) per la risonanza muscolo scheletrica (nota 39) senza mezzo di contrasto, la decisione di procedere all'indagine ecografica preliminare va ricondotta alla valutazione clinica del medico; f) per quanto concerne le indagini allergologiche, nella attuale fase sperimentale, indagini di base, costituite da non piii di 12 IgE specifiche per allergeni, possono essere prescritte direttamente dal Medico di medicina generale o dal Pediatra di libera scelta, ferma restando la possibilita per i medesirni professionisti di eseguire direttamente tali indagini cutanee.
Nelle more dell'adozione dell'accordo in Conferenza Stato Regioni di cui al co. 2 dell'Intesa del 26.11.2015 - Rep. 202/CSR - riguardante i criteri e le modalita di monitoraggio delle condotte prescrittive, i medici prescrittori continueranno ad attenersi alle disposizioni del Decreto, sulla base delle indicazioni operative surriportate. Nel corso della fase di sperimentazione e monitoraggio le sanzioni di cui all'art. 9- quater del decreto legge 19 giugno 2015, n. 78, convertito con modificazioni dalla legge 6 agosto 2015, n. 125, cosi come esplicitato dal Ministero nella nota allegata, non sono applicabili ai medici prescrittori. Resta inteso che la non applicabilita delle sanzioni riguarda solo le prestazioni di cui al DM 9/12/2015.
Purtuttavia, il regime sanzionatorio, conriferimento ai punti da 1) a 9) che hanno attinenza all'obbligo di utilizzo del ricettario unico regionale e/o al sistema " ricetta dematerializzata", trova la sua piena applicazione nel rispetto delle procedure previste dal singoli AA.CC.NN. correlati alle figure professionali interessate dal processo prescrittivo (MMG, PLS, specialist) ambulatoriali dipendenti e convenzionati).
Al fine di rendere pienamente operative dette disposizioni in materia prescrittiva, che entreranno a pieno regime nella misura del 90% entro il 31/12/2016, le componenti ravvisano la necessita di attuare un processo di formazione degli operatori interessati, al fine di raggiungere gradualmente la plena operativita, secondo il seguente cronoprogramma a) entro il 30 luglio p.v. occorrera garantire un 30 % dell'invio delle ricette in "dematerializzata"; b) entro il 30 settembre p.v. occorrera garantire un 60 % dell'invio delle ricette in "dematerializzata; c) entro il 31/12/2016 settembre occorrera garantire un 90 % dell'invio delle ricette in "dematerializzata.
A tale riguardo l'informatizzazione delle postazioni sara realizzata dalle singole AA.SS.LL. , A.O. e EE.EE. attraverso gli applicativi messi in campo dalla Regione Puglia, utilizzando una "banda" pits., sostenuta, oppure utilizzando nuovi applicativi compatibili con il SIST, con oneri a carico delle AA.SS.LL. Nella stessa seduta, si è discusso sulla possibilita per gli specialisti Odontoiatri accreditati, in ragione delle particolari condizioni di erogabilita ( vulnerabilita sociale e vulnerabilita sanitaria) previste decreto sulla appropriatezza, di poter prescrivere autonomamente su un proprio ricettario regionale.
A tale riguardo le parti hanno convenuto, in analogia a quanta previsto per i fisiatri inseriti negli studi di FKT, di assegnare agli odontoiatri che ne facciano richiesta ed opportunamente censiti, un ricettario regionale c.d. "biffato", per la prescrizione delle prestazioni riguardanti la sola branca di riferimento. Resta inteso che detta autorizzazione sara emanata con apposito provvedimento di Giunta, in cui saranno previste anche le eventuali sanzioni a carico del medici prescrittori da definirsi previa confronto con le 00.SS. rappresentative. Fino alla data di adozione del provvedimento giuntale e comunque fino al 30/6/2016, si è stabilito, al fine di non creare nocumento agli assistiti, che le prestazioni di odontoiatria continueranno ad essere prescritte dai Medici di assistenza primaria e da i pediatri di libera scelta.
Per quanta attiene la definizione di " vulnerabilita sociale" Si è convenuto, che i limiti di reddito per usufruire delle prestazioni odontoiatriche, sono quelli previsti per le esenzioni per reddito, che saranno esaustivamente richiamati, nell'emanando provvedimento giuntale, anche a modifica del RR. 13/2007. Per quanto concerne invece l concetto di "vulnerabilita sanitaria" , II Ministero ha stabilito che in tale accezione, "rientrano tutte le malattie e le condizioni cliniche che potrebbero risultare aggravate o pregiudicate do patologie odontoiatriche concomitanti".
Restano escluse dall'applicazione delle previsioni del decreto in oggetto , le prescrizioni di medici specialisti operanti in regime libero professionale, anche in attivita intramuraria, che potranno essere erogate dal Servizio Sanitario Nazionale, solo seguendo II percorso per i soggetti non abilitati alla prescrizione diretta. In tali casi gli specialisti prescriveranno su ricetta bianca, curando che siano indicati i dati identificativi del soggetto prescrittore secondo quanto previsto nella Regione Puglia ( C.F. e numero di iscrizione all'albo professionale), oltre al riferimento delle condizioni di erogabilita previste dal decreto in oggetto.
Nel corso di tale fase, le sanzioni previste all’articolo 9-quater del decreto legge 19 giugno 2015, n. 78, convertito con modificazioni dalla legge 6 agosto 2015, n. 3) Non si applicheranno le condizioni di appropriatezza quando le prestazioni debbano essere erogate a pazienti oncologici, cronici o invalidi. Ove l’odontoiatra e il medico specialista non siano abilitati alla prescrizione diretta, prescriveranno la prestazione su ricetta bianca, curando che siano indicati i propri dati identificativi, secondo quanto previsto dalla normativa regionale (codice fiscale e/o sigla della provincia e numero di iscrizione all’ordine professionale) e motivandola con riferimento alle condizioni di erogabilità.
Tale prestazione, così, potrà essere trascritta dal medico di medicina generale e dal pediatra di libera scelta sulla ricetta del Servizio sanitario nazionale, barrando la casella “S (suggerita) e riportando i riferimenti del medico induttore. Restano, invece, escluse dall’applicazione delle previsioni del decreto in oggetto, le prescrizioni di medici specialisti operanti in regime libero professionale, anche in attività intramuraria, che potranno essere eventualmente erogate a carico del Servizio sanitario nazionale, solo seguendo il percorso specialistico di cui al periodo precedente.
In tutti i casi in cui la condizione di erogabilità o indicazione di appropriatezza per una prestazione sia costruita da una “sospetta” patologia o un possibile rischio di patologia (es. rischio cardiovascolare), il medico potrà prescrivere la prestazione in questione anche quando la patologia sia già accertata e il suo andamento debba essere monitorato attraverso la prestazione in questione.
Ad esempio, il medico potrà prcscrivere le prestazioni “90.04.5 Alanina aminotransfcrasi (ALT) (GPT)” (nota 47) e “90.09.2 Aspartato aminotransferasi (AST) (GOT)” (nota 53) sia in presenza di un sospetto di epatopatia (o di un rischio di epatopatia indotta dall’assunzione di farmaci potenzialmente epalotossici), sia nel caso in cui l’epatopatia sia nota e debba essere monitorala. Analogamente, il riscontro stabile da parte del medico di valori pressori elevati potrà essere considerato un “fattore di rischio cardiovascolare che può giustificare il monitoraggio di colesterolemia (note 55, 56, 57 e 75) e del quadro lipidico.
Con riferimento alle prestazioni odontoiatriche, si evidenzia che nel concetto di vulnerabilità sanitaria” rientrano tutte le malattie e le condizioni cliniche che potrebbero risultare aggravate o pregiudicate da patologie odontoiatriche concomitanti.
Per quanto concerne il concetto di “vulnerabilità sociale” sarà cura della FNOMCcO e del Ministero della salute garantire il pieno coinvolgimento della professione Odontoiatrica, rappresentata dalla Commissione Albo Odontoiatni (CAO). b) La condizione di erogabilità per l’esecuzione della prestazione 90.43..5 Urato” (nota 76, lett. d) Nella radiologia diagnostica (note 31. 33, 35. f) Per quanto concerne le indagini allergologiche, nella attuale fase sperimentale, indagini di base, costituite da non più di 12 IgE specifiche per allcrgeni, possono essere prescritte direttamente dal Medico di medicina generale o dal Pediatra di libera scelta, ferma restando la possibilità per i medesimi professionisti di eseguire direttamente tali indagini cutanee.
La pubblicazione sulla G. U. del 20-01-2016 del decreto del 9 dicembre 2015 cosiddetto Decreto Appropriatezza del Ministro Lorenzin, ha determinato che 203 analisi e prestazioni, d’ora in poi non saranno più EROGABILI A CARICO DEL SSN, SE NON LIMITATAMENTE AD ALCUNE PATOLOGIE E CONDIZIONI PREVISTE DAL DECRETO. Anche alcuni esami radiologici subiranno forti limitazioni. Le prestazioni richieste su ricettario bianco da qualsiasi specialista, sia esso convenzionato privato ospedaliero e/o universitario, potranno essere trascritte dal MMG SOLO se riportanti una diagnosi coerente, in alternativa, se prescritte, il MMG rischierebbe di pagarle di tasca propria, oltre ad avere una multa sul proprio stipendio.
Un nuovo decreto entrato in vigore a gennaio ha provocato molta confusione rispetto alla prescrizione di alcuni esami per la diagnosi e il monitoraggio della SM. Il Decreto Ministeriale del 09/12/2015 “Condizioni di erogabilità e indicazioni di appropriatezza prescrittiva delle prestazioni di assistenza ambulatoriale erogabili nell’ambito del Servizio sanitario nazionale” stabilisce le condizioni a cui certi esami e analisi devono essere prescritti, oppure no, a carico della Sanità. Gli esami elencati potranno essere prescritti dai medici a carico della Sanità e con esenzione per patologia, solo se la persona presenta i requisiti indicati nella stessa norma. Diversamente la persona li dovrà pagare.
A seguito di questo Decreto si sta creando una certa confusione: c'è il rischio che si generino convinzioni - erronee - di non poter più prescrivere alcuni esami per la diagnosi e la cura della SM, se non a pagamento della persona. Per esempio: è previsto che la risonanza magnetica cervicale, toracica, lombosacrale (con o senza contrasto) siano prescritte gratuitamente solo per persone che presentano dolore rachideo, traumi recenti e fratture da compressione, ecc.
Tuttavia è bene sottolineare che anche per gli esami che il Decreto limita a determinate condizioni, in realtà se il medico (sia di base, sia il neurologo), chiarisce che servono e sono necessari per il caso specifico, può prescriverli come prima, in esenzione per la SM, purché appunto necessari alla diagnosi ed al controllo della patologia. Tutti gli altri esami possono invece continuare a essere prescritti con le consuete condizioni.
È importante sottolineare che qualsiasi medico della sanità (anche gli specialisti ospedalieri) può fare prescrizioni su ricettario nazionale e in esenzione: significa che il neurologo può prescrivere gli esami che ritiene utili per la SM, esso stesso in esenzione, manlevando il medico di famiglia, che ha la facoltà di rifiutare la prescrizione al paziente.
L’Associazione si è adoperata per intervenire su questa norma sin da quando ha iniziato il suo iter di approvazione in parlamento a fine 2015.
leggi anche:
- Chi Interpreta la Risonanza Magnetica? Il Ruolo del Radiologo
- Ecografia: Guida alla Lettura e Interpretazione dei Risultati
- Come Leggere l'Elettrocardiogramma: Guida Semplice per Tutti
- Come Leggere un Tracciato ECG: Guida Passo Passo per Principianti
- PLT Esame del Sangue: Scopri i Valori Normali e Cosa Significano Davvero!
- Colesterolo Totale a 216: Scopri i Consigli e Strategie Vincenti per Controllarlo Subito!