Scopri Come la Laparoscopia Influenza il Dolore Durante il Ciclo Mestruale: Verità Sorprendenti!

Uno studio italiano dell’Università dell’Aquila e dell’Ospedale San Salvatore ha analizzato l’influenza del ciclo mestruale sulla percezione del dolore in giovani donne sottoposte a intervento di laparoscopia ginecologica per valutare se esiste un periodo “migliore” durante il ciclo mestruale in cui eseguire tali operazioni. Il lavoro è stato pubblicato sulla rivista Pain Practice, gli autori hanno anche valutato gli analgesici richiesti dalle donne sottoposte a tale procedura.

L'influenza degli ormoni gonadici

L'influenza degli ormoni gonadici su alcuni aspetti della fisiologia umana sono stati ad oggi studiati con risultati incerti. Esiste ancora una certa confusione in relazione agli effetti degli ormoni femminili sulla percezione del dolore.

Per molti anni, diversi ricercatori hanno studiato la relazione tra le fluttuazioni ormonali delle fasi del ciclo mestruale e la percezione del dolore e la richiesta di analgesici. I dati esistenti si riferiscono principalmente a studi sperimentali e hanno fornito risultati non sempre utili nella pratica clinica.

Questo studio è stato progettato per rilevare se esistono differenze nella percezione del dolore postoperatorio nelle donne, durante due fasi chiaramente definite di attività ormonale: fase luteale e follicolare. Le donne prese in considerazione erano in attesa di interventi chirurgici ginecologici in laparoscopia per patologie benigne.

Metodologia dello studio

Nello specifico sono state arruolate 60 donne di età compresa tra i 18 e i 35 anni, con stato fisico tra livello I e II dell’American Society of Anesthesiologists (ASA) physical status, con ciclo mestruale regolare (28-32 giorni) e in attesa di intervento laparoscopico sotto anestesia generale. Per la quantificazione del dolore è stata utilizzata la numeric rating scale (NRS) a 11 punti (0= nessun dolore; 11=massimo dolore immaginabile).

Il giorno dell’intervento le pazienti sono state divise in due gruppi: gruppo luteale e gruppo follicolare, a seconda della fase del ciclo mestruale in cui si trovavano. Inoltre, prima della procedura, le pazienti sono state sottoposta a un’ecografia transvaginale per definire meglio la fase del ciclo mestruale.

Tutte le pazienti hanno ricevuto una premedicazione con 0,1 mg/kg di midazolam per via intramuscolare 30 minuti prima dell’induzione dell’ anestesia. In sala operatoria a tutte è stata infusa una soluzione salina allo 0,9% attraverso una cannula inserita in vena. In questa fase è stato valutato il dolore percepito dalla paziente considerandolo come T0. E’ stato quindi eseguito monitoraggio di funzione cardiaca, pressione e altri parametri vitali.

Tutte le pazienti sono state sottoposte ad anestesia generale attraverso intubazione tracheale (1 μg/kg di fentanil seguito da 2,5 mg/kg di propofol e 0,6 mg/kg di rocuronio. L'anestesia è stata mantenuta usando infusioni di remifentanil (0,05-0,15 μg/kg/min) e 1,5% -2% di sevoflurano. Circa 20 minuti prima del completamento della procedura, è stato somministrato 1 g di paracetamolo IV come analgesico, insieme all'infusione endovenosa continua di buprenorfina (5 μg/ml ad una velocità di 10 μg/h) e metoclopramide (0,2 mg/ml ad una velocità di 0,4 mg/h).

Per l’inversione del blocco neuromuscolare residuo è stato utilizzato sugammadex. Alle pazienti è stato chiesto di segnalare l'entità del dolore percepito sulla scala NRS (da 0 a 10) al risveglio (T1) e poi ogni 15 minuti per i primi 60 minuti (T2-T5). Se presente, il dolore è stato trattato usando 25 mg di tramadolo cloridrato IV se il punteggio NRS era 3 o 4; 50 mg di tramadolo cloridrato IV se il punteggio era era 5 o 6; e 2 μg/kg di buprenorfina IV se il punteggio NRS era ≥7.

Eventuali effetti collaterali come nausea, vomito o sedazione eccessiva sono stati segnalati e trattati. Le valutazioni del dolore sono state eseguite anche dopo il trasferimento in reparto ogni 2 ore fino al completamento dello studio (24 ore di osservazione in totale) e le indicazioni sul trattamento del dolore erano le stesse della fase di risveglio.

Per l'analisi statistica sono stati considerati i punteggi massimi del dolore in 2 diversi intervalli di tempo (da 1 a 12 ore e da 12 a 24 ore) per ogni paziente (T6 e T7). Le differenze tra i gruppi sono state analizzate statisticamente utilizzando il test del chi-quadro o il Fisher’s exact test. L’analisi dei dati è stata eseguito attraverso il Wilcoxon-Mann-Whitney test e Shapiro-Wilk test. Per l’ analisi della varianza è stato utilizzato l’ANOVA-RM. E’ stata eseguita anche un’analisi post-hoc attraverso il Wilcoxon-Mann-Whitney test.

Risultati

I risultati hanno mostrato che la differenza nel punteggio medio del dolore al T0 non era statisticamente significativo tra i due gruppi follicolare e luteale, con un punteggio leggermente più alto nel primo gruppo: 3.88 3.16 vs. 3.61 2.45 (p=0.722). Questo punto temporale non è stato considerato nel analisi successive, poiché non era indicativo del dolore postoperatorio.

L’analisi ANOVA-RM (T1-T5, T6-T7) ha mostrato che la percezione del dolore nei 2 gruppi diminuiva significativamente rispetto ai time-point, con un valore per il gruppo follicolare di 2,33 (gruppo x time-point considerato), p=0.0327. La differenza nel punteggio del dolore all'interno dei gruppi ha mostrato una diminuzione significativa in entrambi i gruppi, con una valore di p<0,001.

I dati analizzati anche con il Wilcoxon-Mann-Whitney test hanno dimostrato che nella prima fase postoperatoria prima dell’arrivo in reparto la media del punteggio del dolore era più basso nel gruppo follicolare in qualsiasi time-point e tale differenza era statisticamente significativa nei punti temporali T3 e T4 (T3:2,88 1,82 vs 3,96,26 [p=0,036]; T4: 1,79; 1,24 vs 3,07 2,16 [p=0,009]).

In reparto i punteggi del dolore erano simili tra i gruppi con un punteggio leggermente più alto a T6 per il gruppo luteale e a T7 per il gruppo follicolare, ma senza differenze statisticamente significative. L’analisi post hoc ha mostrato che in entrambi i gruppi sono state evidenziate differenze significative nella riduzione della percezione del dolore. Rispetto al gruppo follicolare, il gruppo luteale mostra la significatività statistica nella maggior parte dei confronti fatti nel tempo.

Di conseguenza, gli autori sottolineano: “potremmo concludere che nel gruppo luteale è stato richiesto un maggiore controllo del dolore rispetto al gruppo follicolare”. Non sono state evidenziate differenze significative tra i 2 gruppi riguardo il consumo totale dei farmaci somministrati e il numero di pazienti che hanno richiesto tramadolo e boli di buprenorfina.

Conclusioni dello studio

In conclusione, risultati di questo studio dimostrano che nelle donne in fase postoperatoria il dolore è percepito significativamente di più nella fase luteale del periodo mestruale, rispetto alla fase follicolare. Questo potrebbe suggerire che nelle donne in età fertile l’intervento chirurgico dovrebbe essere programmato preferenzialmente durante la fase follicolare, se non diversamente necessario. Garantirebbe un periodo postoperatorio più confortevole, con una ridotta necessità di ricorso agli analgesici.

Riferimento: Piroli A. et al., Influence of the Menstrual Cycle Phase on Pain Perception and Analgesic Requirements in YoungWomen Undergoing Gynecological Laparoscopy. Pain Pract. 2019 Feb;19(2):140-148. doi: 10.1111/papr.12727. Epub 2018 Nov 15.

La laparoscopia: una tecnica chirurgica minimamente invasiva

La laparoscopia è una tecnica chirurgica minimamente invasiva che permette di esplorare l’interno dell’addome attraverso piccole incisioni, generalmente di 5-10 mm, riducendo al minimo i rischi e il dolore post-operatorio. Durante un intervento laparoscopico, il chirurgo inserisce un piccolo strumento chiamato laparoscopio (una telecamera collegata a una luce) attraverso una delle incisioni, consentendo di visualizzare chiaramente l’area da trattare.

Per questo motivo la laparoscopia è da considerare una tecnica chirurgica meno invasiva della chirurgia addominale tradizionale. Si esegue quindi una prima incisione in prossimità dell’ombelico, attraverso la quale con un ago particolare si introduce del gas (anidride carbonica) per poter distendere la cavità addominale; ciò è utile per avere una adeguata visione e un sufficiente spazio per eseguire i veri e propri atti chirurgici nell’ addome.

Attraverso la stessa incisione si introduce il laparoscopio, un particolare strumento ottico, collegato ad una fonte luminosa e ad un sistema video (telecamera + monitor + videoregistratore), attraverso il quale si esamina l’ interno di tutta la cavità addominale e pelvica, con una visione diretta di tutti gli organi. Attraverso la vagina talvolta si introduce nell’utero uno strumento (manipolatore) che serve per poter muovere l’ utero secondo necessità nel corso dell’intervento.

Terminato l’ intervento, si estrae la strumentazione favorendo attraverso le incisioni addominali la fuoriuscita del gas precedentemente introdotto, e quindi si suturano le piccole incisioni chirurgiche. Solitamente la paziente viene dimessa 1-2 giorni dopo l’ intervento.

Uno dei maggiori vantaggi della laparoscopia è che riduce il rischio di danni alle strutture circostanti e il tempo necessario per il recupero. Poiché le incisioni sono piccole, il rischio di infezioni è ridotto e il dolore post-operatorio è notevolmente inferiore.

Applicazioni della laparoscopia in ginecologia

La laparoscopia trova nella chirurgia ginecologica odierna sempre più indicazioni. Infatti solo con la laparoscopia è possibile documentare la normalità degli organi pelvici, l’eventuale esistenza di aderenze che alterano i normali rapporti fra tube e ovaio, l’eventuale esistenza di endometriosi.

Inoltre in corso di laparoscopia è possibile verificare lo stato della mucosa del padiglione, la presenza di aderenze al suo interno ma soprattutto la pervietà delle tube. A questo scopo infatti, nello studio della fertilità, si esegue la Cromosalpingoscopia con bleu di Metilene, che è in grado di valutare con un’ottima sensibilità il passaggio del colorante attraverso le salpingi.

Inoltre si esegue per giungere alla diagnosi in alcune condizioni cliniche (dolore pelvico cronico, sterilità, ecc.) che non si riescono a spiegare con altri metodi di indagine (ecografia, esami di laboratorio, ecc.). Queste consistono in tessuto fibroso che fa si che organi pelvici e addominali aderiscano fra di loro.

Aderenze pelviche, che solitamente possono essere riconosciute solo con la laparoscopia, si riscontrano spesso in pazienti che soffrono di dolore pelvico cronico o di sterilità. Possono essere rimosse cisti di qualunque dimensione e struttura, integre o previa aspirazione, enucleando la capsula cistica e preservando il tessuto ovarico sano.

L'endometriosi

L’ endometriosi è una delle indicazioni più frequenti alla laparoscopia. Spesso la diagnosi di endometriosi viene fatta per la prima volta o confermata grazie alla laparoscopia. L’operatività chirurgica laparoscopica in caso di endometriosi sarà variabile in rapporto alla entità e allo sviluppo dell’endometriosi stessa.

Nei casi di minore gravità ci si limiterà alla semplice diatermocoagulazione (o causticazione) di piccoli focolai endometriosici. In altri casi potrà rendersi necessario liberare gli organi pelvici da aderenze spesso tenaci.

Gravidanza ectopica

Rappresenta una delle migliori indicazioni alla laparoscopia chirurgica perché se effettuata entro la 8a - 9a settimana di gravidanza permette di risparmiare la tuba interessata con un ripristino della funzionalità in una gran parte dei casi.

Fibromi uterini

I fibromi uterini, sia intramurali sia a sviluppo sottosieroso, anche di oltre 8-10 cm di diametro, possono essere asportati per via laparoscopica.

Anche questo intervento può essere eseguito con diverse modalità prevedendo in taluni casi la possibilità di conservare il collo uterino.

Dolore pelvico cronico

Il dolore pelvico cronico è una situazione molto frequente nelle giovani donne in fase di attività ovarica.

Le cause più frequenti di dolori pelvici a partenza dall’apparato genitale sono: l’endometriosi, la malattia infiammatoria pelvica, le sindromi aderenziali pelviche postchirurgiche o postinfiammatorie, il prolasso genitale e la retroversione uterina, la dismenorrea primaria e i dolori legati all’ovulazione, la sindrome dell’ovaio policistico, le neoplasie benigne o maligne, le complicanze dolorose a seguito di terapie radianti per neoplasie ginecologiche, il varicocele pelvico.

Il dolore pelvico presente durante il mese e protratto per 3-6 mesi si definisce cronico.

Vantaggi e rischi della laparoscopia

La laparoscopia, se confrontata con la chirurgia tradizionale, presenta diversi vantaggi. Innanzitutto comporta un minor trauma della parete addominale. Le ferite chirurgiche prodotte sulla parete sono notevolmente ridotte rispetto ad una ferita chirurgica tradizionale, con indubbio vantaggio anche sul piano estetico.

La visione in dettaglio degli organi pelvici è migliore (grazie al sistema video) rispetto a quella possibile con la chirurgia tradizionale. Inoltre il non aprire l’ addome comporta un minor trauma per gli organi addominali, e quindi un migliore decorso postoperatorio ed una più rapida ripresa funzionale dell’ intestino.

Anche la laparoscopia, come tutti gli atti medici e chirurgici, può presentare dei rischi. Va considerata la possibilità di rischi di tipo emorragico, e la possibilità di lesioni a carico di organi addominali, ad esempio dell’ intestino.

La possibilità di tali complicazioni è anche in relazione alla maggiore o minore complessità dell’ intervento; ad esempio vi è un rischio minore in caso di laparoscopia diagnostica, in confronto ai rischi possibili in caso di intervento per un’ endometriosi severa.

Una maggiore possibilità di rischio o di difficoltà tecnica è anche in relazione alle caratteristiche della paziente. Ad esempio in caso di obesità marcata della paziente può addirittura essere impossibile l’ esecuzione della laparoscopia. Infine sono prevedibili maggiori difficoltà e quindi maggior rischio di complicanze nell’ eseguire una laparoscopia su una paziente che ha già subito più interventi chirurgici addominali; in tal caso infatti è possibile che a causa dei precedenti interventi vi sia in cavità addominale una più o meno complessa situazione aderenziale.

A causa di difficoltà tecniche o di complicanze può talora essere necessario convertire l’ intervento in forma tradizionale, cioè con l’apertura dell’ addome.

Non deve destare particolare preoccupazione la comparsa, nelle ore successive all’ intervento, di dolore alle spalle. Tale sintomo è dovuto al gas usato per ottenere la necessaria distensione addominale, e spontaneamente regredisce nell’ arco di circa una giornata.

Nei primi giorni dopo l’ intervento è possibile che la paziente noti scarse perdite di sangue dalla vagina.