Arriva una buona notizia dalla ricerca per 3.000.000 di persone che soffrono solo in Italia di diabete di tipo 2: aggiungendo alla propria terapia una pillola a base di perindopril e indapamide, che riduce i valori di pressione arteriosa, si può vivere meglio e più a lungo.
Questo è quanto emerso dallo studio chiamato Advance, condotto su 11.140 persone con diabete di tipo 2 in 20 paesi (tra cui l’Italia) e pubblicato su Lancet. È il primo studio così ampio che prende in considerazione solo i diabetici e il fatto che nella maggior parte (ben il 90 per cento) soffrano di ipertensione.
La somministrazione di questa pillola, da tempo in uso in Italia, permette di ridurre il rischio di morte del 18 per cento e a beneficiarne non sono solo stati i diabetici con ipertensione, ma anche quelli con valori pressori nella norma.
Inoltre, la pillola ha effetti protettivi anche verso il cuore e il rene, due bersagli tipici del diabete di tipo 2 evidenziando una riduzione del danno renale del 21 per cento e di eventi coronarici del 14 per cento senza significativi effetti collaterali.
Il Legame tra Diabete e Ipertensione
Ma qual è il rapporto che lega diabete e ipertensione? Ne abbiamo parlato con i diabetologi dell’Istituto Clinico Humanitas che, insieme al prof. Giorgio Graziani (responsabile di Nefrologia dell’ospedale) e al dott. Edoardo Gronda, cardiologo, hanno raccolto in un registro chiamato CAREME - CArdiac, REnal and MEtabolic oltre 1.300 pazienti affetti da diabete, malattie cardiovascolari e malattie renali.
“Quasi tutte le persone che soffrono di diabete soffrono anche di ipertensione. Esistono meccanismi metabolici che favoriscono questa associazione e, inoltre, l’iperglicemia stimola la risposta pressoria dei vasi sanguigni. Questo è il legame che intercorre tra le due patologie.
E abbassare la pressione ai diabetici ipertesi è difficile, necessitano di un trattamento che prevede la somministrazione di più pillole. Questo studio dimostra che l’obiettivo di una pressione arteriosa di 130/80 raccomandata da tutte le Linee Guida sull’ipertensione nella persona diabetica è un target terapeutico raggiungibile.
Ma c’è di più perché grazie a questa pillola, già in uso in Italia, si possono evitare anche altre complicanze tipiche del diabete di tipo 2 come la nefropatia o gli eventi coronarici. Inoltre, si tratta di una pillola che forse potrebbe risultare utile anche nelle persone con diabete di tipo 2 che non soffrono di ipertensione per ridurre i rischi accennati sopra”.
“Sicuramente avrà un impatto positivo sull’aspettativa di vita di queste persone riducendo il rischio di morte perché le malattie renali e cardiovascolari rappresentano le complicanze maggiori del diabete. Ovviamente questa pillola deve essere comunque prescritta dal medico specialista o dal medico di base ed è mutuabile”.
ACE Inibitori e Sartani: Una Scelta Terapeutica
L'ipertensione arteriosa associata al diabete mellito è una patologia estremamente comune: interessa infatti dal 20 al 60% delle persone con diabete. Rappresenta anche un fattore di rischio maggiore sia per eventi cardiovascolari, come l'infarto miocardico e l'ictus cerebrale, che per complicanze microvascolari, come la retinopatia e la nefropatia.
Numerosi studi clinici hanno dimostrato l'efficacia del trattamento antipertensivo nel ridurre le complicanze a lungo termine del diabete. L'effetto degli ACE inibitori sulla evoluzione della nefropatia negli ipertesi diabetici consiglia questa classe di farmaci quale prima scelta terapeutica in caso di ipertensione arteriosa soprattutto in diabetici di tipo 2 di età compresa tra 50 e 65 anni.
Lo stesso dicasi per i sartani che hanno un'efficacia sovrapponibile a quella degli ACE inibitori nel prevenire o ritardare l'insorgenza della nefropatia diabetica. Lo studio Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial ha dimostrato che l'irbesartan (PRITOR) riduce il peggioramento della creatininemia in diabetici di tipo 2.
L'Importanza del Momento di Assunzione dei Farmaci per la Pressione Alta
Ramón Hermida e colleghi dell’Università di Vigo, in Spagna, hanno osservato se l’assunzione della terapia per la pressione alta prima di coricarsi la sera anziché al mattino appena svegli provoca meno rischi di comparsa del diabete. Allo studio hanno partecipato 2.012 pazienti ipertesi non diabetici, 976 uomini e 1.036 donne con età media 53 anni.
Alla fine del periodo di osservazione, 171 partecipanti hanno sviluppato diabete di tipo 2. Chi aveva assunto i farmaci per la pressione alta la sera prima di coricarsi mostrava una diminuzione della pressione sanguigna media durante il sonno, della pressione sanguigna relativa al tempo di sonno e meno episodi di non-dipping, una situazione comune nelle persone ipertese dove la pressione sanguigna media di notte si riduce meno del 10 % rispetto a quella di giorno.
Nei soggetti che assumevano i farmaci per la pressione alta è sceso del 57%, dopo aver escluso una influenza di altri fattori tra cui la glicemia a digiuno, la circonferenza vita e la presenza di malattie renali croniche. I maggiori benefici si sono osservati con l’assunzione di farmaci per la pressione alta che bloccano i recettori dell’angiotensina, un ormone che provoca pressione alta restringendo i vasi sanguigni, in grado anche di aumentare la liberazione di glucosio dal fegato e di diminuire la sensibilità all’insulina.
“Prendere i farmaci per la pressione alta la sera prima di coricarsi è sicuro come prenderli la mattina appena svegli”, commentano gli autori.
Ipertensione e Colesterolo
La pressione alta può portare a piccole lesioni vascolari, note come cicatrici vascolari: proprio qui rischia di insediarsi il colesterolo. Quando la pressione diventa troppo alta, le arterie si indeboliscono, la circolazione diventa difficile e il rischio di infarto e ictus aumenta.
Come si Previene la Pressione Alta?
L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) suggerisce alcune importanti linee-guida per il trattamento dell’ipertensione arteriosa, tra cui:
- controllare il peso corporeo;
- contenere il consumo di alcol;
- evitare il fumo;
- limitare le condizioni di stress;
- ridurre l’apporto di sale e l’uso degli alimenti che ne sono ricchi (ad esempio gli insaccati);
- contenere il consumo di grassi animali (contengono colesterolo);
- non abusare di liquirizia;
- seguire una dieta ricca di magnesio e potassio (cereali, frutta, verdura, agrumi);
- esercitare regolarmente un’attività fisica.
Glicemia: Silente Alleata dell’Ipertensione
Purtroppo l’iperglicemia è uno dei fattori scatenanti dell’ipertensione ed è in grado di aggravarla accelerando il danno che essa esercita sulle arterie.
L’eccesso di zucchero non controllato altera continuamente l’omeostasi glicemica: i tessuti periferici non rispondono più all’insulina e lo zucchero rimane in circolo portando a iperglicemia e accumulo di tessuto adiposo.
Le cellule adipose bianche possono avere anche un’azione endocrina cioè in grado di liberare ormoni che agiscono su cellule lontane dall’organo adiposo.
È pertanto possibile capire quanto sia complessa l’attività dell’organo adiposo e si comprende quanto l’obesità possa essere correlata ad altre malattie e altri fattori di rischio come appunto l’ipertensione, oltreché arteriosclerosi, trombosi, diabete di tipo II e via dicendo.
Prevenire le Complicazioni Dovute a Ipertensione
L’ipertensione arteriosa e le sue gravi complicanze si combattono efficacemente solo iniziando prima che questa condizione abbia fatto danni a cuore e vasi arteriosi.
Ciò significa anche iniziare ad occuparsi del problema già nei bambini e negli adolescenti, con maggiore attenzione allo stile di vita e alla necessità di iniziare a misurare la pressione arteriosa anche in questa fascia di età. Come indicano gli esperti, un bambino iperteso sarà molto probabilmente un adulto iperteso, quindi a rischio di patologie cardiovascolari, che oggi rappresentano la prima causa di morte e di spesa sanitaria nei paesi occidentali.
Una diagnosi precoce è quindi estremamente importante anche perché consente di tenere sotto controllo l’ipertensione senza dover ricorrere a farmaci.
La validità delle fonti di informazione è tuttavia un requisito irrinunciabile senza il quale il lavoro del medico rischia di essere poco utile o addirittura dannoso. Questa rassegna ha preso in esame studi clinici importanti: molti di essi hanno valutato ampi gruppi di ipertesi e da questi i dati relativi ai diabetici sono stati estratti ed evidenziati per una più agevole comparazione.
Il trattamento antipertensivo intensivo in soggetti diabetici riduce l'incidenza di eventi cardiovascolari. Gli ACE inibitori riducono gli eventi cardiovascolari e la mortalità complessiva in soggetti diabetici di età superiore ai 55 anni con ulteriori fattori di rischio cardiaco e/o coronaropatia precedentemente diagnosticata.
C'è dimostrazione che gli ACE inibitori sono superiori ai calcio antagonisti come terapia di prima linea. Non è stato dimostrato che gli ACE inibitori siano superiori ai beta-bioccanti. Dati preliminari suggeriscono che i sartani (antagonisti dei recettori dell'Angiotensina ll), rispetto al placebo, possono avere una efficacia sovrapponibile a quella già dimostrata (a lungo termine) per gli ACE inibitori nel prevenire o ritardare l'insorgenza della nefropatia diabetica, mentre non hanno avuto effetto sulla morbilità e mortalità cardiovascolari.
Effetti del Trattamento Antipertensivo
Lo studio HOT5 (Hypertension Optimal Treatment) ha dimostrato che un controllo più stretto della pressione arteriosa riduce il rischio di eventi cardiovascolari maggiori. Esiste una comprensibile ritrosia del medico nell'impiego dei beta-bloccanti nei pazienti diabetici a causa degli ipotetici effetti metabolici, soprattutto della possibilità di mascherare episodi ipoglicemici o della teorica complicazione a carico di arti ischemici.
Benefici
Una revisione sistematica degli studi controllati e randomizzati ha dimostrato che gli ACE inibitori, i diuretici e i beta-bloccanti sono efficaci nella prevenzione primaria degli eventi cardiovascolari nei soggetti diabetici.
Danni
Nessuna classe di farmaci, alle dosi utilizzate in questi studi, ha mostrato effetti avversi significativi sul metabolismo o sulla qualità della vita dei pazienti diabetici ipertesi.
Diuretici: Efficacia e Precauzioni
La metanalisi dell'INDANA20 Project (Individual Data Analysis of Antihypertensive Drug Interventions) ha dimostrato che i diuretici (1008 pazienti) hanno ridotto del 20% gli eventi cardiovascolari maggiori rispetto al placebo (eventi coronarici fatali e non fatali, morte improvvisa o morte per embolismo, RR 0,80; NNT=26). Sulla terapia iniziata con un beta-bloccante non è stato possibile arrivare ad alcuna conclusione per il numero troppo basso di pazienti diabetici trattati (n.
L'impiego dei diuretici dell'ansa nella terapia antipertensiva non è consigliato per il loro potente effetto sulla deplezione salina e sul volume circolante. Essi sono tuttavia spesso impiegati per il loro effetto diuretico, in situazioni edemigene, relativamente frequenti nella evoluzione della malattia diabetica.
Benefici
La furosemide in associazione ai beta-bloccanti, nel trattamento di diabetici di tipo 1 ipertesi con nefropatia, ha mostrato una significativa riduzione del peggioramento del filtrato glomerulare.
Danni
Questi farmaci sono associati ad ipotensione ortostatica e devono essere usati con cautela in diabetici con neuropatia autonomica. Altri effetti collaterali comuni sono la secchezza delle fauci, l'impotenza e la sonnolenza.
Uno stretto controllo per mantenere la pressione diastolica < o = 80 mmHg nei diabetici riduce la morbilità e la mortalità da eventi cardiovascolari rispetto a un controllo della pressione meno aggressivo4-5.
Farmaci che Possono Influire sulla Glicemia
«Mi è venuto il diabete per colpa di un farmaco», affermano molte persone. Può essere? «Sì, può succedere: alcune categorie di farmaci prescritti per terapie di lunga durata, in modo diversi, hanno come effetto secondario un marcato aumento della glicemia», risponde Carlo Bruno Giorda, responsabile della Struttura complessa di Malattie Metaboliche e Diabetologia della Asl Torino 5, «in alcuni casi il pancreas riesce a reagire alla ‘sfida’ posta dal farmaco e mantenere comunque la glicemia nella norma, in altri casi dà luogo a quello che possiamo definire un ‘diabete temporaneo’.
Finché dura la somministrazione del farmaco, per esempio a base di cortisonici, le glicemie tendono a restare sopra i livelli ‘di guardia’ per poi abbassarsi quando la cura termina o è sospesa. Più frequente il caso in cui la terapia slatentizza un equilibrio già instabile, è la ‘goccia che fa traboccare il vaso’ e anticipa un diabete che forse prima o poi si sarebbe manifestato comunque.
«Questi effetti sono ben noti ai Medici di Medicina Generale e agli specialisti che prescrivono queste terapie», sottolinea Fabio Baccetti che lavora presso la SSD di Diabetologia e Malattie Metaboliche a Massa e Carrara, «il fatto è che stiamo parlando di terapie efficacissime che non hanno alternative valide.
Corticosteroidi
I più comuni sono i corticosteroidi o cortisonici. «Sono principi attivi simili al cortisone naturalmente prodotto dall’organismo. Oltre a essere un potente anti-infiammatorio, il cortisone ha una azione esattamente opposta a quella dell’insulina», spiega Baccetti che presiede la Sezione regionale Toscana della Associazione Medici Diabetologi, «è il cortisone per esempio che poche ore prima del risveglio e nei momenti di stress aumenta naturalmente la quota di glucosio nel sangue».
Anti-psicotici
I farmaci anti-psicotici invece portano al diabete come conseguenza del rapido aumento di peso. L’effetto è rilevante, anche se è un po’ meno marcato nei farmaci ‘atipici’ o di seconda generazione. E il rapido aumento di peso facilita la comparsa del diabete.
«Questi farmaci curano disturbi molto seri, invalidanti e pericolosi per il soggetto, nota Baccetti che nel XIX Congresso della Associazione Medici Diabetologi tenuto a Roma nel maggio 2013 ha presieduto una sessione dedicata proprio all’effetto diabetogeno di questi farmaci.
«Sicuramente lo psichiatra raccomanderà di ridurre l’effetto obesiogeno del farmaco con una pratica di esercizio fisico e con una alimentazione moderata. Nella sessione che ho presieduto a Roma il collega svedese Lindh ha presentato dati che mostrano come la contemporanea somministrazione di Metformina in questi soggetti, seppur non ancora diabetici, ne riduca il rischio di sviluppare la malattia grazie all’azione sul peso e soprattutto sull’insulino resistenza.
Diuretici tiazidici e beta bloccanti
Il punto di equilibrio è meno chiaro per farmaci che non ‘salvano la vita’ ma contribuiscono a controllare dei fattori di rischio e che hanno delle alternative. È il caso dei diuretici tiazidici (Clorotiazide, Clortalidone, Idroclorotiazide, Triclormetiazide, Idroflumetazide, Metolazone, Chinetazone).
I timori sull’effetto diabetogeno delle statine sono invece molto limitati.
Cosa si può fare?
Lo specialista che prescrive per lungo tempo farmaci che possono ‘far venire il diabete’ deve prendere in considerazione questi aspetti «dovrebbe mettere in guardia il paziente e consigliargli di modificare le sue abitudini di vita, aumentando l’esercizio fisico e riducendo le quantità di calorie in modo da compensare almeno in parte l’effetto dei farmaci che sta per prescrivere.
Dovrebbe anche consigliare al paziente di monitorare non occasionalmente la sua glicemia sia a digiuno sia a due ore dal pasto», nota Giorda che presiede il Centro Studi e Ricerche dell’AMD, «sicuramente io consiglierei al paziente che non ha ricevuto una informazione precisa su questo aspetto della terapia di rivolgersi al Medico di Medicina Generale e chiedergli aiuto e consiglio su come contrastare gli effetti diabetogeni della terapia che comunque deve seguire.
Beta-bloccanti e Rischio di Diabete
I diuretici e i beta bloccanti, usati per trattare l’ipertensione, sono associati a un aumentato rischio di sviluppare il diabete di tipo 2. Questi i risultati di uno studio condotto all’ Harvard Medical School di Boston e pubblicato nel numero di maggio della rivista Diabetes Care.
Rispetto a pazienti che non assumevano beta-bloccanti, le donne più anziane che prendevano questi farmaci, avevano il 32% in più di rischio di diabete. Secondo gli autori della ricerca sarebbero necessarie misure di sorveglianza per il diabete nei pazienti trattati con questi farmaci.
Strategie Farmacologiche e Non Farmacologiche
Sia il diabete che la pressione alta, presi singolarmente, sono fattori di rischio importanti per infarto, ictus, insufficienza renale e altre complicanze. Questi cambiamenti, se mantenuti nel tempo, possono abbassare sia la glicemia che la pressione arteriosa, riducendo drasticamente il rischio di complicanze.
Sul fronte farmacologico, i medici scelgono con attenzione i farmaci antipertensivi più adatti. In genere si parte con ACE-inibitori o sartani, che oltre ad abbassare la pressione proteggono i reni riducendo la proteinuria (la perdita di proteine nelle urine, segno di danno renale).
Controllare la pressione in una persona con diabete riduce del 50% il rischio di ictus e scompenso cardiaco, e del 20-25% quello di infarto.
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