Miocardite: Scopri Come la Diagnosi Ecocardiografica Rivoluziona il Trattamento

La miocardite è un'infiammazione del muscolo cardiaco (miocardio) che può portare a danni tissutali. A differenza della maggior parte delle cardiopatie, tende a colpire più spesso i giovani. Può decorrere asintomatica o presentarsi coi segni e sintomi dello scompenso cardiaco. Può essere causata da infezioni (spesso virali), tossine, farmaci o malattie sistemiche, ma frequentemente la causa rimane sconosciuta.

La gravità dei sintomi è molto variabile. La miocardite può presentarsi in maniera improvvisa (miocardite acuta), in maniera ricorrente o durare a lungo (miocardite cronica). La miocardite può decorrere quasi inosservata, frequentemente guarisce senza esiti, ma qualche volta può presentarsi in forma molto grave e mettere in pericolo la vita. Da qui l'importanza di coglierne i campanelli d'allarme per avviare tempestivamente un percorso diagnostico-terapeutico corretto.

Cos’è il miocardio?

Per capire in cosa consiste la miocardite, è essenziale spiegare cos’è il miocardio. Il miocardio è il tessuto muscolare del cuore, essenziale per la sua funzione principale, in quanto la sua contrazione gli permette di pompare il sangue. È formato principalmente da cellule muscolari cardiache (miociti) e da una rete di vasi sanguigni e fibre connettive che lo supportano.

Cos’è la miocardite?

La miocardite è un’infiammazione del miocardio, che abbiamo visto essere il tessuto muscolare del cuore. Questa infiammazione può diffondersi a tutto il muscolo cardiaco o rimanere confinata a una o poche zone. Si tratta di una condizione potenzialmente grave, che può portare alla morte del tessuto cardiaco e ridurre la capacità del cuore di pompare il sangue.

Tipi di miocardite: acuta, subacuta o cronica

La miocardite può anche svilupparsi all’improvviso (in modo acuto, appunto) e i sintomi possono risolversi rapidamente.
Miocardite subacuta: questa forma si colloca temporalmente tra la fase acuta e quella cronica, ma mentre quella acuta in genere dura alcuni giorni, la subacuta dura settimane o mesi.
Miocardite cronica: indica che i sintomi si manifestano per un lungo periodo di tempo e spesso la causa è sconosciuta. Si distinguono due forme:
- Miocardite cronica attiva: ha un inizio poco chiaro, con sviluppo di una disfunzione ventricolare sistolica associata a infiammazione cronica con riattivazioni frequenti. Alla biopsia endomiocardica si riscontra fibrosi lieve-moderata.
- Miocardite cronica persistente: anche in questo caso l’inizio è poco chiaro e si riscontrano infiltrati istologici persistenti, spesso con zone di necrosi. I pazienti presentano sintomi come dolori retrosternali e palpitazioni, ma senza una significativa disfunzione ventricolare.

A causa dell’infiammazione permanente del muscolo cardiaco nella miocardite cronica, quest’ultimo può espandersi irrimediabilmente nel tempo, provocando la cosiddetta cardiomiopatia dilatativa, perdendo così la sua potenza di pompaggio. La malattia può far sì che il cuore perda improvvisamente la capacità di pompare sangue in modo adeguato. Questa condizione, chiamata shock cardiogeno, può portare a un calo drastico della pressione sanguigna e alla mancanza di ossigeno negli organi vitali.

Miocardite a cellule giganti

Questa malattia è caratterizzata da un’infiammazione del miocardio dovuta all’accumulo di particolari cellule del sistema immunitario (come linfociti, plasmacellule, macrofagi ed eosinofili). Queste cellule, normalmente coinvolte nella difesa dell’organismo, attaccano il tessuto cardiaco, danneggiandolo. Un segno distintivo di questa malattia è la presenza di cellule giganti, da cui prende il nome.

Gli esperti non conoscono ancora con certezza le cause della miocardite a cellule giganti, ma si pensa possa essere dovuta a un problema del sistema immunitario (malattia autoimmune), che attacca erroneamente il cuore. Per confermare la diagnosi, è necessaria una biopsia, per prelevare un piccolo campione del muscolo cardiaco ed esaminarlo al microscopio. Solo così è possibile riconoscere le cellule giganti e distinguere questa forma di miocardite dalle altre.

Purtroppo, la miocardite a cellule giganti ha un’evoluzione spesso negativa e, senza un trattamento tempestivo, può portare rapidamente all’insufficienza cardiaca grave.

Quali sono le cause?

Le possibili cause della miocardite sono numerose, e possono essere classificate in infettive e non infettive. In molti casi, la causa non può essere identificata (idiopatica).

Le cause infettive possono essere attribuite a:

Virus: molti virus sono stati collegati alla miocardite, tra cui adenovirus (causa del comune raffreddore), virus COVID-19, virus dell’epatite B e C, parvovirus B19 (causa di una lieve eruzione cutanea, di solito nei bambini), herpes simplex virus, echovirus (infezioni gastrointestinali), virus di Epstein-Barr (causa della mononucleosi), virus influenzale, rosolia (morbillo tedesco) e HIV (virus che causa l’AIDS). La miocardite fulminante è spesso associata a un’infezione virale recente.
Batteri: batteri come stafilococco, streptococco e quelli che causano difterite e malattia di Lyme possono causare miocardite. Anche infezioni da streptococchi del gruppo A, stafilococco e tubercolosi rientrano tra le possibili cause.
Parassiti: parassiti come Trypanosoma cruzi e toxoplasma possono causare miocardite. Alcuni di essi sono trasmessi da insetti e possono causare la malattia di Chagas, più comune in America Centrale e Meridionale.
Funghi: un’infezione fungina può causare miocardite, in particolare nelle persone con un sistema immunitario indebolito. Infezioni fungine collegate alla miocardite includono infezioni da lieviti (come la candida), muffe (come l’aspergillus) e histoplasma (spesso presente negli escrementi di uccelli).

Tra le cause non infettive, invece, troviamo le seguenti:

Sostanze tossiche per il cuore (Cardiotossine): alcol e cocaina sono due esempi di sostanze tossiche che possono danneggiare il tessuto del muscolo cardiaco. Anche l’esposizione a monossido di carbonio può causare questa condizione, così come stati iper-catecolaminergici (condizioni in cui si verifica un aumento della secrezione di catecolamine, come adrenalina e noradrenalina) e esposizione a sostanze tossiche.
Farmaci: alcuni farmaci possono causare miocardite come reazione o per ipersensibilità. Esempi includono clozapina, inibitori del checkpoint immunitario (atezolizumab, ipilimumab, nivolumab, pembrolizumab), penicilline, alcuni diuretici, neurolettici, alcuni antibiotici e farmaci usati per trattare il cancro e alcuni farmaci anticonvulsivanti. In questi casi si parla di miocardite da ipersensibilità.
Disturbi autoimmuni e infiammatori: diverse malattie autoimmuni possono causare miocardite perché il sistema immunitario attacca erroneamente i tessuti del corpo, incluso il cuore. Queste includono arterite a cellule giganti, granulomatosi con poliangioite, lupus eritematoso sistemico, arterite di Takayasu, sarcoidosi e malattie reumatiche. Anche alcuni disturbi infiammatori, come la malattia infiammatoria intestinale (MICI) possono rientrare nella casistica.
Radioterapia: la radioterapia, impiegata ad esempio per il trattamento del cancro, può provocare un’infiammazione del miocardio.
Vaccinazione: in rari casi, è stata osservata la comparsa di miocardite dopo la somministrazione del vaccino anti-COVID-19 con vaccini a mRNA, soprattutto negli adolescenti e nei giovani adulti di sesso maschile, di solito entro una settimana dalla vaccinazione.

L’origine più frequente è un’infezione al miocardio, le cui cause sono identificabili con l’azione di alcuni virus. La miocardite infettiva è spesso legata a virus come Adenovirus, Citomegalovirus, Coxsackievirus, Herpes virus, HIV, Parvovirus, virus dell’epatite C. In questi casi i virus all’origine della miocardite agiscono sulle cellule miocardiche in modo diretto, ma anche indiretto: i danni cellulari sono infatti dovuti anche all’attivazione del sistema immunitario. Talvolta, l’infezione del miocardio può essere di natura batterica o parassitaria. Alcuni tipi di funghi e perfino protozoi trasmessi da punture di insetto possono scatenare l’insorgere della patologia.

Tuttavia questa infiammazione del muscolo cardiaco può essere anche conseguenza di intossicazione causata da alcuni farmaci, da alcool o cocaina oppure sostanze tossiche come piombo e arsenico, o radiazioni. Se la causa è virale lo sviluppo della miocardite è di solito compreso fra 1 e 4 settimane.

Individuare le cause dell’infiammazione è il primo passo per delineare una terapia efficace.

I sintomi della miocardite

Come si capisce di essere affetti da una miocardite? Come si manifesta questa infiammazione? I sintomi, in realtà, sono molto variabili per tipologia e livello di gravità e spesso possono essere poco specifici, e in molti casi rimane asintomatica. Quando presenti, i sintomi possono manifestarsi anche fino a due settimane dopo un’infezione.

Altri sintomi che possono associarsi, nei casi gravi, sono forte debolezza e marcata sudorazione, che sono conseguenze dell’abbassamento importante di pressione.

I più comuni sono i seguenti:

dolore toracico o disagio toracico: può presentarsi come un dolore sordo o intenso, una sensazione di oppressione, pesantezza o costrizione al petto. Può essere simile a quello di un infarto e, in alcuni casi, irradiarsi a collo, schiena o spalle. Se l’infiammazione coinvolge anche il pericardio (pericardite), il dolore toracico può peggiorare con i movimenti del torace come tosse, respiro o deglutizione e alleviarsi stando seduti e piegandosi in avanti;
respiro affannoso (dispnea): può manifestarsi a riposo o durante l’attività fisica, o in determinate posizioni come quella sdraiata;
affaticamento o astenia: sensazione di stanchezza insolita o debolezza, talvolta associata a ridotta tolleranza all’esercizio fisico;
palpitazioni: percezione del battito cardiaco come se fosse accelerato, irregolare, forte;
aritmie: battito cardiaco rapido o irregolare. In rari casi, possono portare all’arresto cardiaco;
edema: gonfiore alle gambe, alle caviglie e ai piedi. In rari casi, può interessare anche le mani;
sintomi simil-influenzali: febbre, cefalea (mal di testa), dolori muscolari e articolari, mal di gola, e diarrea possono precedere lo sviluppo di sintomi cardiaci;
sensazione di testa leggera o svenimento (sincope);
pallore o cianosi (colorazione bluastra della pelle), soprattutto nei casi più severi;
inappetenza (nelle forme più gravi).

Nei bambini, i sintomi possono includere difficoltà respiratorie, respiro rapido, dolore toracico, battito cardiaco rapido o irregolare, svenimento e febbre.

In presenza di dolore toracico inspiegabile e respiro affannoso, è fondamentale consultare immediatamente un medico o recarsi al pronto soccorso, poiché questi sintomi possono mimare un attacco di cuore (infarto del miocardio). Allo stesso modo, se il dolore è intenso, dura più di 15 minuti, si irradia ad altre parti del corpo ed è associato a respiro affannoso o nausea, si consiglia di chiamare subito i soccorsi.

Quali esami vengono utilizzati per diagnosticare la miocardite?

Dato che la presentazione clinica è eterogenea e spesso aspecifica, la diagnosi della miocardite può essere complessa. La diagnosi di miocardite richiede una visita medica e l’esecuzione di alcuni esami come ECG, esami di laboratorio, radiografia del torace ed ecocardiogramma. In genere, dopo una valutazione clinica e l’anamnesi del paziente, il medico può prescrivere diversi esami.

Durante la visita, il medico chiederà al paziente di descrivere i sintomi e indagherà sulla presenza di una recente infezione o di altre patologie cardiache.

Ecco alcuni degli esami utilizzati per la diagnosi:

Elettrocardiogramma (ECG): viene effettuato per ricercare evidenze di problemi cardiaci, come alterazioni tipo infarto, aritmie, blocchi o segni di irritazione pericarditica. L’ECG misura l’attività elettrica nel cuore e può essere utilizzato per rilevare aritmie e danni al muscolo cardiaco. Nella miocardite solitamente sono presenti alterazioni aspecifiche. Anche se le alterazioni riscontrate possano essere aspecifiche e difficilmente riconducibili a una precisa eziologia, raramente il tracciato appare perfettamente normale nei casi confermati di miocardite.
Enzimi di miocardionecrosi (Biomarcatori cardiaci): la misurazione dei livelli nel sangue di sostanze rilasciate quando il cuore è danneggiato (come CK, CK-MB e troponina) è un esame importante.
Peptide natriuretico di tipo B (BNP) e pro-BNP (NT-proBNP): sono marcatori di stress cardiaco e possono essere elevati in presenza di disfunzione ventricolare associata a miocardite.
Indici di infiammazione: esami come la velocità di eritrosedimentazione (VES) e la proteina C-reattiva (PCR) possono indicare la presenza di infiammazione sistemica, anche se spesso si riscontra una miocardite in assenza di un aumento dei livelli di questi valori.
Serologie virali: la ricerca di anticorpi contro specifici virus può essere eseguita, ma la loro accuratezza diagnostica per la presenza di genoma virale a livello miocardico è scarsa e non dovrebbero essere la base per decisioni critiche. Mantengono un ruolo nei casi sospetti di miocardite in contesti di autoimmunità sistemica o infezioni batteriche specifiche.
Autoanticorpi cardiaci sierici: può essere ricercata la presenza di autoanticorpi diretti contro il tessuto cardiaco.
Radiografia del torace: può fornire informazioni sulle dimensioni del cuore e sulla presenza di congestione polmonare.
Ecocardiografia: è un esame non invasivo fondamentale per valutare la funzione e la struttura del cuore, con il quale evidenziare possibili anomalie nelle persone affette da miocardite come disfunzione ventricolare, alterazioni della cinetica regionale e globale, versamento pericardico e trombosi endoventricolare. L’ecocardiogramma è utile per valutare la funzione del ventricolo e altre anomalie a carico di cuore, vasi e valvole. Una valutazione importante è quella della cinetica segmentaria, ossia la valutazione della contrattilità miocardica nelle varie parti del cuore. Grazie a questa analisi è possibile porre diagnosi differenziale tra le diverse patologie e la miocardite.
Risonanza magnetica cardiaca (RMN cardiaca o Cardio-RMN): è una metodica non invasiva cruciale per caratterizzare il tessuto miocardico, valutare l’edema, l’infiammazione tissutale e la fibrosi interstiziale. La RMN cardiaca è spesso preferita come primo accertamento non invasivo per identificare l’infiammazione del tessuto cardiaco.
Coronarografia diagnostica: può essere eseguita per escludere una diminuzione del flusso ematico al cuore, poiché la miocardite può simulare un attacco di cuore.
Biopsia endomiocardica (BEM): l’analisi di un campione di tessuto prelevato dalla parete interna del cuore e analizzato al microscopio è l’unico modo per porre una diagnosi certa di miocardite secondo i cosiddetti criteri di Dallas (analisi istologica standard). La diagnosi di miocardite di certezza può essere effettuata con la biopsia del tessuto miocardico e la sua analisi. Detto questo, si tratta comunque di una procedura invasiva con potenziali rischi, per questo viene raramente eseguita, a meno che non si sospetti una miocardite a cellule giganti (perché un trattamento tempestivo può salvare la vita) o in caso di grave insufficienza cardiaca o aritmie. biopsia endomiocardica, consiste in un piccolo prelievo di tessuto muscolare cardiaco.

La scelta degli esami da eseguire dipende dalla presentazione clinica del paziente e dal sospetto diagnostico del medico.

Come si cura?

Il trattamento della miocardite dipende dalla sua causa, dalla gravità della malattia e dalla risposta del paziente alle terapie. L’obiettivo principale è ridurre l’infiammazione del cuore, supportarne la funzione e prevenire complicazioni. E, data la grande varietà di cause e di manifestazioni, la terapia appropriata deve essere decisa caso per caso.

Il trattamento dipende dall’entità dei sintomi e dalla causa della miocardite. In caso di infezione batterica è opportuno trattare il paziente con antibiotici.

Le principali opzioni terapeutiche disponibili sono le seguenti:

Supporto per l’insufficienza cardiaca: se la malattia compromette la capacità del cuore di pompare il sangue (insufficienza cardiaca), il trattamento mira ad alleviare i sintomi e migliorare la funzione cardiaca. Questo può includere:
- farmaci, come diuretici (che riducono il carico di liquidi nel corpo) e nitrati (che dilatano i vasi sanguigni);
- dispositivi di assistenza cardiaca, come il LVAD (ventricular assist device), un supporto meccanico per il cuore nei casi più gravi;
- trapianto di cuore, considerato quando le altre terapie non sono efficaci.

La maggior parte delle volte non è richiesta una terapia specifica per la miocardite. E' importante consierare per le cure della miocardite che se l'infiammazione è di natura tossica (ad es. alcuni farmaci psichiatrici possono determinarla), occorre innanzitutto interrompere l’assunzione della sostanza che l’ha causata. Se si associa ad autoimmunità, potranno essere considerati i cortisonici, altri immunosoppressori o farmaci ad azione biologica.

L'eventuale presenza di insufficienza cardiaca deve essere prontamente riconosciuta e trattata.

Tipicamente si usano farmaci appartenenti alla classe degli ACE-Inibitori, Betabloccanti, diuretici, inotropi. In caso di febbre o dolore si associano i FANS (soprattutto l’Aspririna o ibuprofene).

Se su base batterica o parassitaria, sono somministrati antibiotici o antiparassitari; se virale in genere non sono disponibili cure antivirali valide, solo per pochi virus esistono farmaci efficaci. Se su base immunitaria, come spesso succede anche nelle miocarditi di origine virale, si adottano farmaci immunosoppressori.

Per le aritmie, tachicardia, extrasistoli frequenti, va valutata con attenzione la terapia specifica. Spesso si mantiene solo una osservazione attenta in ospedale con elettrocardiogramma in continuo. I farmaci vanno scelti con molta attenzione, perché talora possono peggiorare il quadro. In alcuni casi selezionati è necessario l’impianto di un defibrillatore automatico.

Nel caso di miocarditi molto gravi con severa disfunzione del cuore risulta necessario l’intervento del cardiochirurgo con dispositivi di assistenza al ventricolare.

È generalmente necessario il ricovero ospedaliero per il monitoraggio iniziale e la somministrazione della terapia. Nella maggior parte dei casi, la terapia è quella farmacologica standard dell’insufficienza cardiaca.

Prognosi e possibili complicanze

La miocardite può presentarsi in modo molto variabile e, allo stesso modo, può avere evoluzioni molto diverse fra loro: è possibile una guarigione completa o, a volte, può compromettere la funzionalità cardiaca. La maggior parte delle miocarditi ha una evoluzione benigna.

Cosa succede ai pazienti che presentano dei reliquati (cicatrice) di una pregressa miocardite? Non esistono risposte chiare a queste domande. Sicuramente come tutte le zone cicatriziali anche quelle post miocardite possono determinare eventi avversi come aritmie anche maligne, scompenso diastolico ed insufficienza cardiaca.

Tuttavia, non sono chiari i parametri che prevedono tale evoluzione e pertanto appare una scelta prudente soltanto seguire questi pazienti con controlli periodici clinici ed ambulatoriali. Tali controlli devono comprendere ecocolordoppler cardiaco, prova da sforzo ed Holter ECG delle 24 h.

Il paziente dopo la fase acuta dovrà seguire dei controlli periodici per verificare la normalizzazione della funzione ventricolare sinistra. In casi rari invece, può determinare un danno irreversibile miocardico e provocare la dilatazione delle camere cardiache ed ipocontrattilità, fino ad arrivare a casi di insufficienza cardiaca conclamata.

Ovviamente quanto più sarà estesa la cicatrice (visto che la fibrosi è tessuto morto che non si contrae) tanto peggiore sarà la prognosi a distanza.

L’infiammazione del miocardio, come indicato, può avere prognosi ed esiti molto diversi tra loro.

Domande frequenti (FAQ)

Quali sono i sintomi della miocardite?

Tra i sintomi iniziali di una miocardite vanno senz’altro indicati debolezza generale e febbre, specie nelle forme di origine virale. Può quindi presentarsi dolore al torace, soprattutto nei casi in cui il paziente presenta pericardite, patologia spesso associata; si tratta di un tipo di dolore che può ricordare un infarto. Altri sintomi che possono associarsi, nei casi gravi, sono forte debolezza e marcata sudorazione, che sono conseguenze dell’abbassamento importante di pressione.

Come si scopre una miocardite?

La risonanza magnetica cardiaca è l’esame non invasivo più sensibile e specifico. In contemporanea si fanno esami di laboratorio. È comunque utile fare una serie completa di esami di base, come funzione renale, emocromo, quadro elettrolitico. In caso di presentazione acuta con dolore al petto, si può anche dover ricorrere ad una coronarografia, per escludere un infarto miocardico.

Come si guarisce dalla miocardite?

La miocardite è una malattia la cui cura va individualizzata, perché dipende dalla causa. Si aggiungono in genere farmaci per prevenire l’evoluzione in insufficienza cardiaca o per curarla se presente, come beta-bloccanti e inibitori sistema renina-angiotensina. Si cura quindi la malattia alla base. Se su base batterica o parassitaria, sono somministrati antibiotici o antiparassitari; se virale in genere non sono disponibili cure antivirali valide, solo per pochi virus esistono farmaci efficaci. Se su base immunitaria, come spesso succede anche nelle miocarditi di origine virale, si adottano farmaci immunosoppressori. Per le aritmie, tachicardia, extrasistoli frequenti, va valutata con attenzione la terapia specifica. Spesso si mantiene solo una osservazione attenta in ospedale con elettrocardiogramma in continuo. I farmaci vanno scelti con molta attenzione, perché talora possono peggiorare il quadro. In alcuni casi selezionati è necessario l’impianto di un defibrillatore automatico.

Quanto si vive dopo una miocardite?