La menopausa, diagnosticata retrospettivamente 12 mesi dopo la cessazione permanente delle mestruazioni, è dovuta al declino della funzione ovarica. Gli anni che precedono la menopausa sono chiamati transizione menopausale o perimenopausa, un periodo contrassegnato da cambiamenti del corpo e sintomi spiacevoli che possono rendere complicata la gestione del diabete e della glicemia.
La Transizione Menopausale e le Alterazioni Metaboliche
La transizione menopausale si associa ad importanti alterazioni del profilo metabolico dei carboidrati e dei lipidi, con incremento del rischio cardiovascolare e metabolico. Durante la transizione menopausale molte donne tendono ad aumentare di peso, specie a livello viscerale (obesità androide), e a perdere massa magra (sarcopenia). Non è ben chiaro se ciò sia dovuto alla menopausa in sé, o semplicemente all’avanzare dell’età, o ad entrambi i fattori. In ogni caso, l’aumento della massa grassa viscerale ha un impatto negativo importante sul rischio cardiovascolare e metabolico peggiora con la carenza di estrogeni.
La carenza di estrogeni modifica in senso aterogeno il metabolismo lipoproteico. La ridotta estrogenizzazione dei tessuti comporta una riduzione dei recettori periferici per le LDL ed una conseguente loro maggiore produzione, mentre la diminuzione delle HDL non è solo quantitativa, ma anche funzionale, ovvero diminuisce la capacità anti-aterogena delle HDL. Questi fattori accelerano il processo di aterosclerosi.
Durante la perimenopausa, i livelli naturali di estrogeni e progesterone del corpo fluttuano molto più di prima. Le ovaie producono sempre meno estrogeni mentre il corpo si prepara lentamente a smettere di rilasciare definitivamente gli ovuli. I valori della glicemia in menopausa tendono ad essere meno stabili.
Diabete e Menopausa: Un Legame Complesso
La menopausa è un processo fisiologico e normale nella vita delle donne, caratterizzata dalla diminuzione dei livelli di ormoni sessuali. Ma se la produzione di estrogeni è piuttosto veloce, quella degli androgeni è più lenta, determinandone un livello più elevato in circolo.
Allo stesso tempo, un diabete preesistente influenza la funzione ovarica: nelle donne che hanno sviluppato il diabete in età adulta (detto ‘ad esordio tardivo’), l’aumento di peso potrebbe posticipare l’età della menopausa. Le donne con diabete di tipo 1 avevano un’età più avanzata al menarca ma più giovani alla menopausa naturale. Le donne con T1D hanno quindi sperimentato 2,5 anni riproduttivi in meno rispetto a quelle senza diabete.
Il declino dei livelli di estrogeni, può portare ad un aumento di peso con riduzione della massa magra e innesco della resistenza all’insulina che predispone alla malattia. Il diabete preesistente può peggiorare i sintomi della menopausa.
I livelli elevati di glucosio nel sangue, aumentano il rischio di infezioni, come il rischio maggiore di infezioni del tratto urinario (UTI) e infezioni vaginali a causa dei bassi livelli di estrogeni.
Fattori di Rischio Diabetogeno
In post-menopausa, si riconoscono fattori di rischio diabetogeno di tipo endocrino, rappresentati dalla riduzione dei livelli di E2, che riducono la sensibilità all’insulina e aumentano del 47% il rischio di DMT2, come evidenziato dallo studio SWAN, dall’alterazione del metabolismo del calcio e della vitamina D, da bassi livelli di SHBG e di testosterone libero. Infine, alcuni studi clinici dimostrano una correlazione tra sintomi vasomotori, insulino-resistenza e DMT2. Alcuni studi condotti sulla correlazione tra durata del periodo fertile e diabete, hanno evidenziato che le donne con una minore durata del periodo fertile sono a maggiore rischio di DMT2.
L’obesità rappresenta un importante fattore di rischio di DMT2, in quanto determina un aumento dell’insulino-resistenza. Studi osservazionali hanno dimostrato che nelle donne in post-menopausa, il rapporto vita-fianchi aumenta e correla con un’aumentata produzione endogena di estrogeni da parte del tessuto adiposo e una diminuzione di FSH, fenomeno che non si osserva prima della menopausa.
Altri fattori di rischio della sindrome metabolica in post-menopausa sono l’aumento di peso (soprattutto del grasso addominale), l’aumento di colesterolo e trigliceridi, un menarca precoce (prima dei 10 anni), o tardivo (dopo i 16 anni).
La Sindrome Metabolica in Menopausa
La prevalenza della sindrome metabolica aumenta drasticamente nella post-menopausa, passando da 14% in pre-menopausa a 30-70% dopo la menopausa. Uno dei principali fattori di rischio di S. L’aumento relativo del clima androgenico, dovuto al cambiamento nel rapporto fra testosterone ed estradiolo, è stato associato ad un aumento del rischio di sindrome metabolica, suggerendo che l’interazione tra testosterone ed estradiolo, piuttosto che i livelli assoluti di entrambi, possono essere alla base del rischio di sindrome metabolica osservato durante la menopausa.
Tutte le donne in menopausa vedono un aumento dei parametri tipici della sindrome metabolica quali insulino-resistenza, pressione sanguigna (sistolica e diastolica), livelli di trigliceridi e aumento del BMI. Associata alla menopausa si registra anche un aumento dei parametri che definiscono la sindrome metabolica. Si osserva un aumento della circonferenza vita, della glicemia a digiuno, dei trigliceridi e della pressione sanguigna insieme ad un livello ridotto di HDL.
Se 3 di questi 5 valori sono alterati allora siamo di fronte ad un paziente con sindrome metabolica. L’obesità addominale è considerata un parametro cruciale nella sindrome metabolica e si verifica da 3 a 5 volte più spesso nelle donne in menopausa rispetto a quelle in premenopausa. Anche la resistenza all’insulina è una componente fondamentale della sindrome metabolica; questo parametro si altera sempre nelle donne in menopausa aumentando in questo modo anche il rischio di diabete di tipo 2.
Ruolo degli Estrogeni
Gli estrogeni svolgono una importante funzione di controllo della distribuzione del grasso corporeo, con rilevanti differenze di genere, mentre nel genere femminile si osservano differenze tra pre e post-menopausa. Nel periodo fertile, gli estrogeni inducono un aumento della massa grassa sottocutanea, mentre la carenza estrogenica determina un accumulo di grasso viscerale. Le cellule adipose intra-addominali producono diverse sostanze che incrementano la risposta infiammatoria e l’insulino-resistenza.
L’incidenza della sindrome metabolica nelle donne in menopausa sembrerebbe dovuto alla riduzione degli estrogeni che la caratterizzano. Questo dato viene confermato da diversi studi che hanno dimostrato come nella donna con menopausa chirurgica, indipendentemente dall’età, si abbia un aumento del rischio di sindrome metabolica addirittura superiore alle donne in menopausa fisiologica.
Gestione e Trattamento
La terapia ormonale sostitutiva (HT) è il trattamento più efficace per le donne che soffrono di questi disturbi, ma non sempre riesce a controllare anche i parametri metabolici. L’HT funziona integrando gli estrogeni e altri ormoni che diminuiscono durante la menopausa. È stato dimostrato che l’assunzione di una supplementazione di estrogeni può ridurre i livelli di glicemia a digiuno agendo sull’insulino-resistenza e sul grasso viscerale.
I dati di letteratura indicano che l’assunzione di HRT riduce significativamente la glicemia a digiuno, l’insulino-resistenza e l’emoglobina glicata (HbA1c). L’HRT aumenta i livelli di leptina e resistina, mentre riduce i livelli di Gh-relina. L’HRT ha dimostrato negli studi clinici un effetto favorevole sull’omeostasi glucidica, anche con DMT2.
Nella meta-analisi Metabolic syndrome in menopause and associated factors: a meta-analysis sono stati presi in considerazione 706 articoli che hanno analizzato le donne in sindrome metabolica e menopausa. I ricercatori hanno analizzato gli studi che comprendevano donne in menopausa fisiologica e menopausa chirurgica, in trattamento con terapia ormonale sostitutiva tramite 17β-estradiolo oppure con estrogeno equino coniugato. I risultati confermano che il trattamento ormonale sostitutivo riduce i trigliceridi e la pressione sanguigna, soprattutto per l’estradiolo.
Raccomandazioni sullo Stile di Vita
L’intervento sullo stile di vita dovrebbe essere la pietra angolare del trattamento delle donne con T2DM in menopausa: attenzione al peso corporeo, indicazioni nutrizionali cliniche specifiche (consumo di grassi mono e polinsaturi, riduzione dei carboidrati), esercizio fisico regolare (almeno 150 minuti a settimana di esercizio moderato o almeno 75 minuti di esercizio intenso), e l'abbandono del fumo.
Un’alimentazione sana che predilige prodotti freschi, verdure e frutta di stagione ricchi di fibre, pesce e carni bianche, e che limita il consumo di cibi grassi e raffinati, dolci e carboidrati ad alto indice glicemico, come pasta o riso non integrali, aiuta a evitare i cosiddetti picchi glicemici dopo i pasti e a favorire il controllo della glicemia. Da sola, però l’alimentazione non è sufficiente: è necessario svolgere attività fisica regolare, stabilita in base alla propria condizione fisica, iniziando da lunghe passeggiate a passo veloce.
Infine, la prevenzione passa anche dal controllo del valore di glicemia a digiuno e dell’emoglobina glicata. In caso di alterazioni di questi parametri, la visita dal diabetologo permetterà di iniziare tempestivamente la terapia più adatta, farmacologica e non.
Sicuramente le donne devono essere incoraggiate ad abbandonare il fumo, l’eccesso di alcool, la vita sedentaria e ad adottare uno stile di vita sano.
Tabella: Prevalenza della Sindrome Metabolica in Menopausa
| Fase della Vita | Prevalenza della Sindrome Metabolica |
|---|---|
| Pre-menopausa | 14% |
| Post-menopausa | 30-70% |
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