Scopri Quando Fare la Mammografia: La Guida Essenziale per lo Screening del Tumore al Seno

Il tumore al seno è al primo posto per diffusione e per numero di decessi nella popolazione femminile. Allo stesso tempo, grazie alle maggiori conoscenze delle sue caratteristiche e ai progressi nella diagnosi precoce e nel campo farmacologico, le possibilità di curarlo sono molto aumentate. Una diagnosi precoce è oggi sempre più frequente grazie ai programmi di screening che prevedono di sottoporre a mammografia le donne nelle fasce di età raccomandate.

Che cos'è la mammografia

La mammografia è un esame radiografico che consente di visualizzare precocemente la presenza di noduli non ancora palpabili che possono essere dovuti alla presenza di un tumore. All'interno dei programmi di screening, si effettuano due proiezioni radiografiche, una dall'alto e l'altra lateralmente, e i risultati vengono valutati separatamente da due radiologi per garantire una maggiore affidabilità della diagnosi.

Chi deve sottoporsi allo screening e quando

Lo screening per il cancro del seno, secondo le indicazioni del ministero della Salute italiano, si rivolge alle donne di età compresa tra i 50 e i 69 anni e prevede l'esecuzione gratuita della mammografia ogni due anni. In questa fascia d'età si concentra infatti la maggior parte dei tumori del seno e, secondo gli esperti dell'Agenzia internazionale per la ricerca sul cancro (IARC), la partecipazione allo screening, organizzato su invito attivo con queste modalità e frequenza, in questa fascia di età può ridurre del 40 per cento la mortalità per questa malattia.

In alcune Regioni italiane si sta sperimentando l’efficacia di programmi di screening che coinvolgano una fascia di età più ampia, in particolare le donne tra i 45 e i 49 anni, invitate a sottoporsi alla mammografia ogni anno, e quelle fino ai 74 anni con cadenza ogni due anni. Secondo gli esperti della IARC, l'estensione della mammografia alle quarantenni potrebbe garantire una ulteriore riduzione della mortalità per cancro al seno, sebbene inferiore a quella che si ottiene nella fascia 50-69 anni. Allo stesso tempo, l'allungamento della durata media della vita e il protrarsi di un buono stato di salute anche in età più avanzata hanno fatto ritenere che possa essere vantaggioso offrire lo screening alle donne fino ai 74 anni.

Cosa succede se l’esito dell'esame è positivo

In caso di esito positivo, la donna viene invitata a eseguire una seconda mammografia, un’ecografia e una visita clinica che confermino l'effettiva presenza di un tumore, prima di procedere al trattamento che prevede, nella quasi totalità dei casi, un intervento chirurgico per rimuovere i tessuti malati.

Quali sono i limiti

Lo screening del tumore della mammella è ormai un'attività consolidata che ha dato dimostrazione di efficacia nel ridurre la mortalità per questo tumore. Nonostante ciò, ancora oggi si dibatte sul rischio di sovra-diagnosi, ovvero l'identificazione di una lesione tumorale poco pericolosa che non sarebbe mai stata diagnosticata se la persona non avesse effettuato l'esame.

Questo per due ragioni: perché il tumore è caratterizzato da una crescita molto lenta o perché nel frattempo la persona sarebbe morta per altre cause. Dal momento che oggi non esistono strumenti che consentono di prevedere quale lesione diventerà un cancro invasivo e quale rimarrà silente per anni, per una donna che si sottopone allo screening esiste il rischio di ricevere la diagnosi (e poi gli approfondimenti diagnostici e il trattamento) per una lesione che probabilmente non si sarebbe mai trasformata in un tumore invasivo. Le ricerche condotte fino a oggi fanno però ritenere che questo rischio sia inferiore ai benefici che si ottengono eseguendo lo screening con la frequenza e nelle fasce di età raccomandate.

Perché il mio medico mi ha dato una diversa indicazione?

A volte i medici possono suggerire controlli più frequenti o ravvicinati per la presenza di fattori di rischio, per esempio diversi altri casi di tumore al seno o all'ovaio in famiglia, che aumentano la probabilità che un tumore al seno si sviluppi anche in giovane età.

Altri esperti considerano che un maggior numero di controlli potrebbe permettere di trovare un maggior numero di noduli: è importante ricordare tuttavia che la diagnosi e la terapia precoce sono preziose solo se riescono a ridurre la mortalità per la malattia, altrimenti la donna avrà subito gli effetti collaterali delle cure senza trarne effettivo vantaggio. Allo stato attuale delle conoscenze, le prove scientifiche garantiscono questo rapporto favorevole tra rischi e benefici solo con le modalità e la frequenza indicate nel paragrafo “Chi la deve fare e quando”.

Lo screening oncogenetico per le forme familiari di carcinoma mammario

Il 5-7 per cento dei tumori del seno è legato a fattori di rischio di tipo ereditario, tra cui anche la mutazione dei geni BRCA 1 o BRCA 2. Per le donne sane ma con un’importante storia familiare di carcinoma mammario o portatrici di una mutazione, che quindi hanno un rischio più alto di sviluppare un tumore del seno, è previsto un programma di sorveglianza clinico-strumentale personalizzato: dal 2012 diverse Regioni hanno attivato percorsi specifici che prevedono una risonanza magnetica (RM) con mezzo di contrasto a cadenza annuale, a seconda dei casi associata a mammografia e/o ecografia; questo screening per chi ha fattori di rischio ereditari viene effettuato a partire dai 25 anni oppure, verificato a quale età i vari membri della famiglia hanno sviluppato il tumore, 10 anni prima dell’età di insorgenza della malattia nel familiare più giovane.

Lo screening per chi ha fatto radioterapia al torace prima dei 30 anni

Le donne che tra i 10 e i 30 anni sono state sottoposte a radioterapia al torace per curare un tumore hanno un rischio più alto di sviluppare un carcinoma della mammella proprio a causa dell’irradiazione. Per ridurre la mortalità per tumore mammario è fondamentale riuscire a individuare il tumore quando questo è ancora in fase iniziale (ovvero non si manifesta con dei sintomi), fase nella quale le possibilità di cura sono molto alte. La mammografia è la principale metodica di diagnostica precoce del tumore al seno.

Per le sue elevate capacità diagnostiche, la mammografia rappresenta a tutt’oggi il test diagnostico di primo livello nello screening mammografico. Rientrando nei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) l’esame mammografico è garantito a tutte le donne di età compresa tra i 50 e i 59 anni che sono invitate, ogni due anni, a effettuare gratuitamente una mammografia. Come molti esami diagnostici, anche la mammografia ha visto importanti evoluzioni grazie alle nuove tecnologie.

All’inizio degli anni 2000 vi è stato l’introduzione dei mammografi digitali che ha comportato una prima rivoluzione nella diagnosi. Rispetto alla tecnica tradizionale che acquisisce un’unica immagine della mammella compressa, la Tomosintesi scompone, grazie a un’innovazione tecnologica, lo spessore della mammella in multipli strati millimetrici evidenziando, per ogni singolo strato le eventuali lesioni presenti.

L’ecografia gioca un ruolo diverso nelle donne di età inferiore ai 40 anni che, in assenza di sintomi o di una forte familiarità, non hanno necessità di seguire un percorso di screening preventivo. A tutte le donne è consigliato sottoporsi alla mammografia dall’età di 40 anni, a prescindere dalla presenza di sintomi o di familiarità. Le donne con un seno classificato a bassa densità e quelle che non hanno familiarità con il tumore, possono eseguire la mammografia con un intervallo più ampio ma mai superiore ai due anni.

La principale arma a disposizione degli specialisti per combattere i tumori sono gli esami di screening e il tumore della mammella non fa eccezione. La pandemia COVID-19, ha portato a un calo significativo degli esami di screening: secondo dati dell’Osservatorio Nazionale Screening (ONS), che ha confrontato gli esami effettuati nel periodo compreso tra il 1 gennaio e il 30 settembre del 2020 con i corrispettivi del 2019, in seguito alla pandemia COVID nei soli primi nove mesi del 2020 sono stati effettuati oltre 2.000.000 di esami di screening in meno, 600.000 dei quali mammografici.

Nonostante il tentativo di recuperare il ritardo accumulato garantendo nel contempo l’esecuzione dell’esame in piena sicurezza, il protrarsi della pandemia non ha consentito il totale recupero degli esami persi. I dati dell’ultima analisi effettuata da ONS riportano infatti un calo del 43.5% dei test effettuati con una stima dei tumori non diagnosticati che si assesta a 2.793. In molte Regioni, tra cui la Lombardia, dal mese di giugno l’attività di screening mammografico è stata potenziata, aumentando le risorse e la disponibilità del numero di esami.

È necessario ricordare che il tumore della mammella non si ferma e va diagnosticato ancor prima che esso diventi clinicamente evidente. In Humanitas ci si è attivati per offrire un potenziamento dell’attività di screening mammografico garantendo nel contempo l’erogazione dell’esame in piena sicurezza.

Le donne che hanno avuto un tumore in genere sono seguite da un centro oncologico di riferimento e rientrano in percorsi specialistici. Se il tumore non riguarda il seno in genere non ci sono problemi. In caso di presenza in famiglia di casi di tumore al seno che possano far sospettare un rischio aumentato, il tuo medico di fiducia valuterà il tipo di rischio e i controlli necessari.

Sì, non ci sono controindicazioni. Informa il tecnico di radiologia che lo segnalerà ai radiologi. Se necessario, sarai ricontattata per completare lo screening con altri esami. Si può eseguire, ma può risultare più dolorosa.

Con quale frequenza le donne dovrebbero partecipare a un programma di screening mammografico organizzato?

L'Osservatorio Nazionale Screening (ONS) è un'autorevole organizzazione italiana che si occupa di monitorare e migliorare l'efficacia e la qualità dei programmi di screening oncologico in tutto il Paese. Sin dalla sua fondazione, l'ONS lavora incessantemente per aumentare l'importanza dello screening oncologico come elemento fondamentale della prevenzione sanitaria.

È stata pubblicata sul sito dell’Iniziativa della Commissione europea sul cancro al seno (ECIBC) la nuova raccomandazione sull’intervallo di screening per le donne nelle fasce d’età 45 - 49 anni, 50 - 69 e 70 - 74. In tutte le fasce di età l’intervallo annuale non è mai raccomandato. Per la fascia centrale, 50 -69 anni, l’indicazione degli esperti conferma l’intervallo di due anni fra una mammografia di screening e la successiva.

Come anticipava Silvia Deandrea in un precedente articolo per l’Osservatorio infatti, fra le diverse novità introdotte dalle nuove Linee guida europee c’è la distinzione fra raccomandazioni strong e conditional. *Decisa dal GDG senza lo sviluppo di un evidence-to-decision specifico sulla base della raccomandazione forte contraria all’intervallo annuale vs. triennale e della raccomandazione condizionata in favore dell’intervallo biennale vs.

Rispetto all’adesione delle donne nelle fasce più giovani e più anziane (45-49 e 70-74), tale bilanciamento è risultato meno marcatamente a favore della mammografia di screening. Allo stesso modo, nella scelta dell’intervallo migliore fra una mammografia e l’altra si è seguita la logica del bilanciamento fra effetti desiderati e indesiderati, alla luce delle scarse e contraddittorie evidenze disponibili: solo un trial condotto in Finlandia, di modeste dimensioni, ha confrontato due intervalli nelle donne giovani e non ha trovato differenze nella mortalità per cancro al seno fra 1 e 3 anni d’intervallo; al contrario studi osservazionali mostrano che i cancri intervallo aumentano rapidamente già dopo il primo anno in questa fascia di età, suggerendo che un intervallo più breve possa essere più efficace in donne giovani rispetto a quanto avviene nelle 50-69enni; infine da un confronto indiretto di studi differenti si è stimato che la differenza di mortalità fra uno e due anni di intervallo sia solo del 4% (con un intervallo di confidenza che va da un aumento del 44% a una diminuzione del 36%).

Le raccomandazioni “a condizione” hanno dunque implicazioni importanti per un sistema sanitario universalistico, soprattutto quando riguardano programmi di prevenzione con invito attivo: mentre nel caso di una raccomandazione forte possiamo supporre che la grande maggioranza delle donne, se informate correttamente, valuti il bilancio fra benefici e danni in modo da scegliere di fare lo screening, non possiamo in caso di una raccomandazione favorevole ma a condizione dobbiamo supporre che una minoranza non marginale delle donne possa non ritenere vantaggioso per lo screening sulla base del valore che attribuiscono ai differenti outcome.

Ne consegue che nella fascia di età 50-69 possiamo considerare l’adesione allo screening come un indicatore di qualità del programma che più è alto, entro certi limiti, più è alta la capacità del programma di comunicare correttamente. Segnano invece un punto di rottura, rispetto alle scelte compiute allora in Italia, la raccomandazione europea che riguarda l’intervallo nelle donne giovani.

Due posizioni che riflettono intenti e analisi diverse. Nella decisione italiana la priorità era stata quella di massimizzare l’efficacia dello screening alla luce soprattutto dei risultati sui cancri intervallo. A partire dalle evidenze raccolte e presentate per le Linee guida europee, se ne può fare una valutazione alla luce delle “condizioni” in Italia: le reali risorse disponibili dei programmi di screening, lo stato d’implementazione delle raccomandazioni del 2006, il valore dato a effetti desiderati e indesiderati, falsi positivi e cancri intervallo, dalledonne nella nostra cultura.