Scopri la Verità Sconvolgente su Celiachia e Colesterolo Alto: Cosa Devi Assolutamente Sapere!

Diverse ricerche, negli anni passati, hanno segnalato la possibilità che i celiaci abbiano un rischio aumentato di sviluppare una malattia cardiovascolare (CV). Un nuovo studio, appena pubblicato sul British Medical Journal, aggiunge un tassello importante al quadro delle conoscenze sul rapporto fra celiachia e salute del cuore. La ricerca, condotta su un’ampia popolazione, ha dimostrato che nei soggetti celiaci, anche se si riscontra una minore incidenza dei fattori di rischio noti, è maggiore il rischio di sviluppare una malattia cardiovascolare rispetto alla popolazione non celiaca.

Studi Osservazionali e Rischi Cardiovascolari

Uno studio osservazionale prospettico su un’ampia popolazione condotto da ricercatori delle università di Oxford e Cambridge (UK), ha utilizzato i dati clinici della UK Biobank, circa mezzo milione di persone con un’età tra 40 e 69 anni provenienti da Inghilterra, Scozia e Galles, arruolati tra il 2006 e il 2010. L’obiettivo della ricerca era verificare se le persone con malattia celiaca rispetto ai soggetti non celiaci avessero un rischio maggiore di sviluppare malattie CV, incluse ischemia, infarto del miocardio e ictus.

Nel database della UK Biobank (469.095 adulti) sono stati identificati 2.083 soggetti celiaci, senza malattie CV all’inizio dello studio. Nell’arco di 12 anni sono state registrate complessivamente 40.687 diagnosi di malattie CV. Circa 218 di questi casi si sono verificati in persone con malattia celiaca, equivalenti a un tasso annuo di 9 /1000 persone (IC 95% 7,9-10,3), rispetto a un tasso annuo di 7,4/1000 persone (IC 95% 7,9-10,3) nei soggetti non celiaci.

I celiaci avrebbero quindi un rischio di malattie cardiovascolari superiore del 27 % (HR 1,27 IC 95% 1,11-1,45) rispetto ai non celiaci. Un rischio che arriva al 34% in più nelle persone che avevano la celiachia da 10 o più anni. Queste associazioni sono state confermate per cardiopatia ischemica e infarto del miocardio, mentre non c’era nessuna evidenza di un’associazione tra malattia celiaca e maggiore rischio di ictus.

L’altro dato importante rilevato da questo studio è che nei celiaci il rischio CV aumentato non corrisponde a una maggiore incidenza dei fattori di rischio noti. Infatti i soggetti celiaci in questo studio, rispetto ai non celiaci avevano meno probabilità di essere sovrappeso, ipertesi, fumatori e con valori di colesterolo alto.

Nel complesso i celiaci rispetto ai non celiaci avevano una maggiore probabilità di avere un punteggio di rischio CV ideale (23% vs 14%). Tuttavia, confrontando le persone con fattori di rischio CV sotto controllo (punteggio di rischio CV ideale) i celiaci avevano un rischio CV aumentato del 60% rispetto ai non celiaci.

Importanza del Controllo del Rischio Cardiovascolare

Questi dati evidenziati da uno studio osservazionale, come fanno notare gli autori, non stabiliscono un rapporto di causa-effetto tra celiachia e rischio CV. Inoltre non è chiaro quale può essere il ruolo della dieta senza glutine in questo contesto. Tuttavia, lo studio segnala l’importanza di tenere sotto controllo la salute cardiologica delle persone con malattia celiaca.

Gli autori scrivono:questo studio evidenzia l’importanza di considerare le malattie cardiovascolari una potenziale complicanza della malattia celiaca. Sono necessarie ulteriori ricerche sui driver e sui meccanismi di questa associazione.” E aggiungono:dato l’aumento dei tassi d’incidenza di malattie cardiovascolari che abbiamo riscontrato nelle persone con malattia celiaca che hanno un punteggio di rischio CV ideale e moderato, i medici dovrebbero informare i pazienti celiaci sul possibile aumento dei rischi per la salute del cuore e decidere insieme a loro le azioni da intraprendere per tenerlo sotto controllo.”

Aterosclerosi e Malattia Celiaca

In letteratura è stata ampiamente documentata una alterazione di indicatori di aterosclerosi precoce ed in generale un aumento del rischio cardiovascolare in pazienti affetti da patologie reumatologiche. In tali quadri patologici è stato pertanto documentato un processo di aterosclerosi accelerata in relazione allo stimolo flogistico che cronicamente determina un quadro di disfunzione endoteliale di perossidazione lipidica che promuove la formazione della placca aterosclerotica.

In letteratura si trovano pochi dati riguardo tale aspetto per i pazienti affetti da enteropatie a genesi autoimmune ed in particolare per i pazienti celiaci. La popolazione dei pazienti celiaci è in continuo aumento anche per le migliorate tecniche diagnostiche e per una aumentata sensibilità al problema. Tale patologia presenta caratteri di autoimmunità e di attivazione flogistica che per quanto locali comportano ripercussioni sistemiche. Pertanto lo studio del rischio cardiovascolare in questa popolazione appare di interesse. Di fatto il rischio cardiovascolare di pazienti con morbo celiaco appare mal quantificato ed i dati sono pochi e controversi.

I questa classe di pazienti si riscontrano generalmente basse concentrazioni di HDL colesterolo ed un profilo lipidico sfavorevole; non sono presenti in letteratura dati riguardanti la valutazione di indici strumentali di disfunzione endotaliale. Ci siamo pertanto riproposti di valutare la vasodilatazione endotelio-mediata, lo spessore intima-media carotideo , il profilo lipidico, lo stato infiammatorio ed i livelli di omocisteina in pazienti affetti da morbo celiaco, di nuova diagnosi, prima e dopo dieta priva di glutine.

Studio su Pazienti Celiaci e Dieta Senza Glutine

Abbiamo esaminato 20 pazienti celiaci (11 femmine, 23-41 anni) prima e dopo documentato periodo di dieta priva di glutine. Tutti i pazienti valutati per sospetto clinico di celiachia (anemia cronica non spiegata, dolori intestinali ricorrenti) sono stati sottoposti a controllo degli anticorpi specifici (anti-gliadina, anti-endomisio e anti-transglutaminasi), quindi sono stati sottoposti a esofagogastroduodenoscopia con biopsia duodenale e riscontro di positività dell’esame isotologico.

Sono stati effettuati prelievi per il dosaggio di colestoerolo totale, HDL, LDL, trigliceridi, omocisteina, PCR, folati e vitamina B12. Abbiamo esaminato mediante metodica ultrasonografica lo spessore intima-media alla carotide commune (IMT) e la vasodilataizone endotelio-mediata all’arteria omerale (EDD). Queste stesse valutazioni sono state effettuate anche a 22 volontari sani bilanciati per sesso ed età. I dati sono stati analizzati mediante t-test di Student ed analisi della varianza (ANOVA). Sono stati considerati significativi valori p<0.05.

Risultati dello Studio

Fra i celiaci solo 2 pazienti si presentavano sottopeso (BMI=17.9), i restanti soggetti mostravano un BMI nei limiti di norma (BMI 20.51, range 17.9-22.9). Con la sospensione del glutine il BMI è aumentato significativamente (BMI 21.07 range 18.9-23.2 - p<0.03). Il colesterolo totale, nei limiti all’arruolamento, risultava incrementato al termine del periodo di dieta (204.4±25.2 mg/dl vs 185.42 ±37.77 mg/dl; p<0,03). Analogamente il colesterolo HDL incrementa al termine del periodo (68.1±15.4 mg/dl vs 51.42 ±18.62 mg/dl; p<0,03).

La concentrazione di LDL colesterolo incrementa ma non in modo significativo al termine (127.5±32.3 vs 110.73±24.65 mg/dl). Omocisteina era elevata nei pazienti celiaci rispetto ai controlli (18.9±7.3 vs 9.2±2.1 p<0,01) e non è stata modificata dal trattamento dietetico. Proteina C reattiva è stata significativamente ridotta dal trattamento dietetico (p<0,05). IMT era incrementato nei pazienti celiaci rispetto ai controlli sani (0,082±0.011 vs 0.058±0.012 cm p<0,001) e la dieta libera da glutine ha consentito di documentare un suo significativo decremento (0.067±0.010 vs 0.082±0.011 cm; p<0.03). La EDD era ridotta nei pazienti celiaci rispetto ai controlli (9.3±1.3 vs 11.2±1.2%; p<0,05) e ha mostrato un recupero dopo intervento dietetico (11,2±1,2% celiaci vs 12,7±2,1 sani ; p=0,78 ns).

Tabella dei Risultati Chiave

Parametro	Celiaci prima della dieta	Celiaci dopo la dieta	Controlli sani
Colesterolo totale (mg/dl)	185.42 ±37.77	204.4±25.2	N/A
Colesterolo HDL (mg/dl)	51.42 ±18.62	68.1±15.4	N/A
Omocisteina	18.9±7.3	N/A	9.2±2.1
IMT (cm)	0.082±0.011	0.067±0.010	0.058±0.012
EDD (%)	9.3±1.3	11,2±1,2%	11.2±1.2

Discussione sui Risultati

In questo studio pilota documentiamo l’alterazione di alcuni indici di rischio cardiovascolare, sia di tipo metabolico che strumentale in pazienti celiaci alla diagnosi e dopo dieta priva di glutine. La celiachia è una condizione con caratteri di tipo autoimmune e target privilegiato nell’intestino tenue, ma con ripercussioni sistemiche documentate dall’incremento dell’indice di flogosi e dal malassorbimento.

Nel nostro studio i pazienti evidenziano un incremento di omocisteina, e relativa riduzione di HDL colesterolo. Il regime dietetico ha evidenziato un incremento del colesterolo HDL e del colesterolo totale totale. La risoluzione della flogosi intestinale permette infatti un miglior assorbimento dei lipidi, mantenendo un profilo favorevole sul rapporto totale/HDL.

L’iperomocisteinemia potrebbe essere giustificata da un basso assorbimento vitaminico, non si assiste tuttavia ad un miglioramento di tale parametro dopo dieta; probabilmente il meccanismo di recupero dell’assorbimento vitaminico e la correzione di questo valore potrebbe richiedere tempi più lunghi. L’incremento dell’IMT è un indice di aterosclerosi subclinica incipiente. Tale parametro è collegato ai fattori di rischio, in questo caso probabilmente il fenomeno più rilevante è lo stato flogistico cronico seppure di bassa intensità documentato dalla hs-PCR che si riduce al termine del periodo di astensione dal glutine.

L’espressione di citochine connesse con la flogosi induce disfunzione endoteliale, in questo senso agirebbe anche un’aumentato stress ossidativo presente nelle condizioni di flogosi cronica associata a ridotto potere antiossidante. Al termine del periodo di dieta si rileva una evidente inversione del processo legato all’incremento dell’IMT con iniziale regressione dell’ispessimento.

Questi pazienti presentano inoltre una ridotta vasodilatazione endotelio dipendente flusso mediata, tale condizione è indicativa di aumentato rischio cardiovascolare ed è verosimilmente collegata con la condizione di flogosi cronica e con le conseguenze del malassorbimento (incremento omocisteina, ridotto assorbimento vitaminico). La dieta prive di glutine è in grado di modificare tale parametro normalizzandolo.

Review Recenti e Raccomandazioni

Una maggiore attenzione ai segni preclinici di aterosclerosi nei soggetti celiaci per prevenire malattie cardiovascolari. È quanto suggerisce una recente review (dicembre 2017) di ricercatori italiani, che fa il punto sul legame tra malattia celiaca, accelerazione dei processi aterosclerotici e rischio cardiovascolare. Gli autori hanno condotto una ricerca sistematica, attraverso i maggiori motori di ricerca specializzati, individuando diversi studi in cui nei soggetti celiaci sono stati riscontrati parametri clinici che possono portare a un’accelerazione del processo aterosclerotico, come aumento dello spessore medio-intimale carotideo, disfunzione endoteliale e aumento della rigidità arteriosa.

La ricerca ha evidenziato anche studi recenti in cui è riportato un aumento della prevalenza di malattie cardiovascolari (angina pectoris, infarto miocardico acuto) in pazienti con malattia celiaca (CD) rispetto ai controlli. Maggiore anche l’incidenza della mortalità per cardiopatia ischemica e, più raramente, per ictus cerebrovascolare. Altre malattie cardiovascolari non-ischemiche associate a CD sono rappresentate da cardiomiopatia dilatativa, fibrillazione atriale e miocardite.

Tra gli studi presi in considerazione c’è uno studio di coorte basato sulla popolazione svedese, pubblicato nel 2011 da Ludvigsson et al., che hanno riscontrato un aumento del 19% del rischio di cardiopatia ischemica (IHD) in soggetti con CD. Questo studio ha anche rilevato un aumento del 28% del rischio di IHD in individui con infiammazione intestinale, ma senza atrofia dei villi e un aumento del 14% del rischio di IHD in soggetti con mucosa normale ma sierologia positiva per CD; tuttavia, nella celiachia latente, non vi era alcuna associazione con infarto miocardico o con morte per IHD, ma solo con angina pectoris.

Gli autori della review sottolineano che l’associazione tra celiachia e malattie cardiovascolari sembra essere principalmente legata alla presenza di un pattern sistemico di infiammazione e di una diffusa attivazione immunitaria. Una concomitante presenza di fattori di rischio CV tradizionali, quali dislipidemia e ipertensione, potrebbe giustificare un aumento del rischio di malattie cardiovascolari in questi soggetti.

Inoltre, la presenza di altri fattori di rischio CV noti come carenza di vitamina B12 e di acido folico che comporta elevati livelli di omocisteina e stress psicologico, potrebbe giustificare un aumento del rischio di malattia ischemica. Da considerare anche, ricordano gli autori, che il tipico malassorbimento dei soggetti celiaci può ridurre la biodisponibilità dei farmaci utilizzati per la prevenzione del rischio CV, oltre che nutrienti essenziali.

Inoltre, è sorprendente che alcuni studi abbiano riportato che i soggetti CD che aderiscono ad una dieta priva di glutine, nonostante la presenza di fattori che possono proteggere contro le malattie ischemiche (bassi livelli di colesterolo, abbassamento della pressione sanguigna e potenzialmente meno fumatori), hanno tassi di infarto miocardico e ictus non sostanzialmente diversi rispetto alla popolazione generale.

Al contrario gli studi finora non mostrano dati significativi per l’associazione tra celiachia e maggiore rischio di eventi cerebrovascolari. Tra le più importanti segnalazioni di associazione tra celiachia e altre malattie cardiovascolari non ischemiche c’è lo studio su un database nazionale di Emilsson e al. che hanno trovato un’associazione positiva tra CD e fibrillazione atriale, in base al quale i pazienti con CD avevano un rischio aumentato del 30% di avere una diagnosi di fibrillazione atriale rispetto alla popolazione generale. Lo studio suggerisce che l’infiammazione e i disturbi immuno-mediati potrebbero aumentare il rischio di fibrillazione atriale.

Infine, Frustaci et al. hanno mostrato la presenza di una malattia infiammatoria intestinale nel 4,4% di un’ampia popolazione di pazienti con miocardite, con una prevalenza 14 volte superiore rispetto ai soggetti di controllo. Una combinazione di atrofia dei villi con infiltrazione linfocitaria della mucosa dell’intestino tenue è stata documentata in 9 pazienti e, in questi pazienti, la manifestazione clinica di miocardite rappresentata da insufficienza cardiaca è notevolmente migliorata dopo una combinazione di dieta priva di glutine e terapia immunosoppressiva.

Gli autori concludono che “le raccomandazioni sulla gestione dei pazienti con malattia celiaca dovrebbero includere una valutazione del rischio CV più dettagliata rispetto a quanto avviene nella pratica corrente, al fine di analizzare e trattare i fattori di rischio modificabili CV in questi pazienti. Suggeriamo di ricorrere a tecniche strumentali per rilevare l’aterosclerosi nello stadio subclinico, con parametri come lo spessore medio-intimale carotideo, la disfunzione endoteliale e l’aumento della rigidità arteriosa, per prevenire lo sviluppo di malattie cardiovascolari di natura aterosclerotica in questi pazienti. Inoltre, ancora una volta vorremmo sottolineare l’importanza della dieta priva di glutine, che sembra annullare le alterazioni osservate, anche in termini di riduzione del rischio CV.”

Dieta Senza Glutine e Profilo Lipidico

Il profilo lipidico di un individuo, si sa, permette di stabilire quanto sia a rischio di sviluppare malattie cardiovascolari, che rimangono tra le prime cause di morte nei paesi civilizzati. Ci sono soggetti in cui il profilo lipidico è normalmente caratterizzato da bassi livelli di colesterolo totale, bassa pressione e conseguente basso rischio di malattie cardiovascolari: sono i malati di celiachia, una malattia autoimmune che colpisce circa l'1% della popolazione, caratterizzata da intolleranza al glutine. Per questa patologia non esiste altra cura se non l'eliminazione totale del glutine dal piatto.

Il problema è che, modificando la dieta, c'è la possibilità che si vada ad alterare il profilo lipidico del paziente con conseguente aumento dei rischi di malattie cardiovascolari. Se questo fosse vero, dato che è possibile eseguire diagnosi sempre più precoci e accurate, a un aumento dei casi di malattia riconosciuti e curati potrebbe corrispondere una maggiore incidenza di malattie cardiache nella popolazione.

Per verificare questa poco desiderabile ipotesi, un gruppo di ricercatori ha condotto uno studio su 132 pazienti celiaci, sia uomini che donne, raccogliendo e analizzando i dati del loro profili lipidici prima della dieta e poi per circa 20 mesi. I risultati dello studio, pubblicato di recente sull'American Journal of Medicine, sono incoraggianti. Sembra che, dopo aver cambiato dieta, ci sia in effetti un aumento del colesterolo totale, ma che questo sia primariamente dovuto a un aumento delle HDL - il cosiddetto colesterolo buono - e che il rapporto tra LDL ed HDL si abbassi.

I bassi livelli di colesterolo nei soggetti malati potrebbero essere dovuti al fatto che le HDL vengono prodotte per la maggior parte nell'intestino, organo danneggiato nei celiaci, e il loro incremento nel sangue dopo cambiamento della dieta attribuibile a un migliore assorbimento di grassi saturi dagli alimenti. Secondo gli autori la dieta priva di glutine non sarebbe in grado di modificare il rischio di infarto, perché non comporta un aumento del colesterolo cattivo.

Il dato si aggiunge a studi precedenti che hanno dimostrato come nei soggetti celiaci sotto terapia il rischio di malattie ischemiche del miocardio si riduca del 40%. Anche se servono altri studi che confermino questi dati, sembra che per la dieta senza glutine il semaforo sia verde e che a una più precoce e accurata diagnosi di celiachia non corrisponderà un aumento nell'incidenza di malattie cardiache.

Steatosi Epatica Non Alcolica e Dieta Senza Glutine

Recentemente è stato segnalato un aumento del rischio di steatosi epatica non alcolica in pazienti con celiachia, costretti a seguire una dieta priva di glutine. Principale indiziata, la composizione nutrizionale degli alimenti senza glutine confezionati. Ipotesi, però, non sufficientemente indagata. Un utile contributo al tema arriva da uno studio di alcuni ricercatori bolognesi pubblicato su Nutrients.

I prodotti dietoterapici senza glutine hanno rivoluzionato l'alimentazione dei pazienti celiaci, consentendo una riduzione delle problematiche nella gestione della dieta aglutinata grazie alle loro sempre maggiori diffusione e palatabilità. Diversi studi in vari Paesi hanno mostrato che la loro composizione nutrizionale è caratterizzata da un maggiore contenuto di lipidi e carboidrati e un minore tenore di fibre rispetto ai corrispettivi prodotti contenenti glutine. Per questo motivo, tali prodotti vengono spesso ritenuti i principali indiziati del maggior rischio di sindrome metabolica e steatosi epatica riscontrato nei pazienti celiaci dopo l'inizio della dieta senza glutine.

Lo studio è stato svolto coinvolgendo attivamente i pazienti con malattia celiaca che vediamo settimanalmente presso i nostri ambulatori. A tutti coloro che fossero in dieta aglutinata stretta da almeno sei mesi è stato somministrato un questionario ed effettuata un’ecografia per verificare se fosse presente steatosi epatica. Il questionario era di rapida compilazione e chiedeva informazioni sul consumo di nove diverse categorie di prodotti senza glutine: farine, pane e prodotti da forno, pasta, cereali per la colazione, biscotti e torte per la colazione, snack dolci, snack salati, cibi pronti dolci, cibi pronti salati.

È stato calcolato un punteggio che misurava il consumo complessivo di prodotti dietoterapici senza glutine e diversi punteggi per le singole categorie. Prima di tutto, abbiamo notato come si confermasse un dato già evidenziato in un nostro precedente studio, cioè la presenza di steatosi epatica in un discreto numero di pazienti con celiachia a dieta, pari a circa il 30%, senza risparmio dei magri e dei giovani.

La presenza di steatosi epatica era correlata a un più alto punteggio globale del questionario, indipendentemente dai classici fattori di rischio come sovrappeso, diabete, colesterolo, trigliceridi. I prodotti dietoterapici senza glutine non devono essere demonizzati come categoria in toto, ma bisogna prestare attenzione alle quantità introdotte nell'alimentazione quotidiana perché consumi troppo alti possono portare a steatosi epatica. Nel caso di alcuni specifici cibi, questa tendenza è particolarmente elevata e pertanto il loro consumo va monitorato con più attenzione.

Consigli e Strategie Nutrizionali

Se hai il colesterolo alto, ci sono diverse strategie che puoi adottare, tra cui:

Dieta Bilanciata: Riduci il consumo di grassi saturi e colesterolo alimentare. Includi cereali senza glutine come riso, quinoa, avena (senza glutine) e legumi.
Fibre Solubili: Consuma più fibre solubili come avena senza glutine, psillio, legumi ben tollerati e semi di lino macinati.
Grassi Buoni: Incrementa i grassi buoni come olio extravergine d’oliva a crudo, pesce azzurro (sarde, sgombro, salmone), noci e mandorle (in quantità moderate).
Attività Fisica: Fai attività fisica regolare e controlla il tuo peso.

Da un punto di vista alimentare scegliete alimenti NATURALMENTE senza glutine ed evitate quelli processati senza glutine. Ridurre il consumo di alimenti di origine animale, come latticini non scremati, formaggi, yogurt, carne rossa, frattaglie, salumi e uova.

Evitare troppi carboidrati raffinati, zuccheri, alimenti processati, grassi saturi e di perdere peso se ne ha bisogno. Inoltre potrebbe associare alla dieta anche un integratore utile per tenere sotto controllo il colesterolo come gli Omega 3 oppure la Berberina.