Ittero a Bilirubina Diretta: Scopri Cause, Sintomi e Rimedi Efficaci!

Per ittero si intende la colorazione giallastra ed uniforme che la cute, le sclere ed altri tessuti assumono in risposta ad un innalzamento patologico dei valori ematici di bilirubina, con conseguente accumulo della sostanza a livello locale. L'ittero compare quando la bilirubina circolante nel sangue (bilirubinemia) supera i 2-2,5 mg per 100 ml, mentre si ha sub-ittero quando tali valori sconfinano nell'anormalità (1,5-2 mg/dl) senza raggiungere questa soglia; ciò consente di indirizzare il paziente verso una diagnosi precoce ed intraprendere così una terapia adeguata ad impedirne l'evoluzione.

Classificazione dell'ittero

La classificazione degli itteri può essere operata sulla base di diversi elementi. In relazione alla concentrazione sierica di bilirubina, ad esempio, l'ittero può essere lieve, medio o grave, mentre a seconda delle sfumature cutanee si parla di ittero flavinico, rubinico, verdinico e melanico.

Per comprendere la patogenesi dell'ittero è necessario conoscere il metabolismo della bilirubina. Questo pigmento, derivante dal catabolismo dei globuli rossi invecchiati, viene reso idrosolubile dal fegato, che lo trasforma in bilirubina diretta per facilitarne l'eliminazione urinaria.

Bilirubina Diretta e Indiretta

Una volta riconosciuto l'ittero, bisogna quindi stabilire se è dovuto all'eccesso di bilirubina diretta (coniugata con acido glucoronico) o indiretta (non ancora processata dal fegato). L'orientamento verso una o l'altra diagnosi, confermato soltanto da esami ematici, può basarsi in prima istanza sull'esame fisico delle urine: se queste appaiono scure significa che la bilirubina coniugata viene regolarmente eliminata, mentre l'assenza dei tipici riflessi paglierini induce a pensare che qualcosa a livello epatico non funziona correttamente.

Allo stesso modo, è bene ricordare che la tipica colorazione delle feci è dovuta alla conversione chimica della bilirubina in urobilina e stercobilina da parte dei batteri intestinali e degli enzimi enterici.

La bilirubina è comunemente misurata in tre forme:

Bilirubina totale - è la somma della bilirubina diretta e della bilirubina indiretta nel sangue.
Bilirubina diretta (o coniugata) - è il prodotto della bilirubina indiretta che è stata metabolizzata nel fegato. Viene coniugata (legata a una molecola di acido glucuronico) nel fegato, rendendola solubile in acqua e pronta per essere escreta attraverso la bile.
Bilirubina indiretta (o non coniugata) - è la forma di bilirubina che circola nel sangue legata all’albumina, è insolubile in acqua e non può essere escreta direttamente attraverso la bile. Deve essere trasformata in bilirubina diretta nel fegato prima di poter essere espulsa.

Ittero Ostruttivo

L'ittero ostruttivo, che si caratterizza per un aumento dei livelli di bilirubina diretta nel sangue, ci permette di compiere un ulteriore richiamo alla fisiologia umana; ricordiamo infatti come la bile sia essenziale per la digestione dei grassi, motivo per cui in presenza di un ittero ostruttivo le feci, oltre ad apparire chiare, sono ricche di grassi (steatorrea). Il quadro sintomatologico è completato da bradicardia e pruriti, dovuti alla presenza di sali biliari in circolo.

Nell'ittero emolitico e in quello da iperproduzione di bilirubina, urine e feci mantengono la propria colorazione, che spesso è accentuata. In simili condizioni, il fegato aumenta il metabolismo della bilirubina non coniugata (con iperpigmentazine delle urine e delle feci) ma ciò non basta per impedire il suo aumento in circolo; si ha pertanto un ittero con iperbilirubinemia indiretta.

Cause dell'ittero cutaneo

L’ittero cutaneo si sviluppa a causa di un eccesso di bilirubina nel sangue, noto come iperbilirubinemia, che si deposita nei tessuti e conferisce alla pelle la caratteristica colorazione giallastra. Le cause dell’ittero possono essere suddivise in tre categorie principali: pre-epatiche, epatiche e post-epatiche, a seconda del punto del metabolismo della bilirubina coinvolto.

Cause pre-epatiche: Aumento della distruzione dei globuli rossi

L’ittero può derivare da un’eccessiva distruzione dei globuli rossi, una condizione nota come emolisi. Quando i globuli rossi si rompono in modo accelerato, viene rilasciata una quantità superiore di emoglobina, che viene successivamente metabolizzata in bilirubina. Le cause dell’emolisi includono malattie ematologiche come l’anemia falciforme, la talassemia e le anemie emolitiche autoimmuni. Altri fattori includono infezioni, tossine o reazioni trasfusionali, in cui il sistema immunitario attacca i globuli rossi incompatibili.

Cause epatiche: Malattie epatiche che alterano il metabolismo della bilirubina

Le condizioni che colpiscono il fegato possono impedire una corretta elaborazione della bilirubina, portando all’ittero. Malattie come l’epatite (virale, alcolica, autoimmune), la cirrosi epatica e il carcinoma epatico danneggiano le cellule del fegato, riducendo la loro capacità di captare, coniugare ed espellere la bilirubina. Questo accumulo diretto di bilirubina non coniugata o coniugata nel sangue si riflette nella pelle.

Cause post-epatiche: Ostruzione dei dotti biliari

L’ittero può essere causato da un blocco fisico che impedisce il normale deflusso della bile dai dotti biliari al tratto intestinale. Questa condizione, nota come colestasi, può derivare da calcoli biliari, che si formano nella cistifellea e ostruiscono i dotti biliari, o da tumori del pancreas, delle vie biliari o della papilla di Vater. In questi casi, si accumula nel sangue bilirubina coniugata, che normalmente sarebbe escreta con la bile.

Altre cause includono: Sindrome di Gilbert e altre malattie genetiche, infezioni sistemiche o parassitarie, tossine e farmaci, malattie metaboliche e endocrine.

Sintomi cutanei dell’ittero

L’ittero è una condizione caratterizzata dalla colorazione giallastra della pelle e delle mucose, causata dall’accumulo di bilirubina nel sangue.

Colorazione gialla della pelle: il sintomo principale dell’ittero è la comparsa di una colorazione giallastra sulla pelle, più evidente in aree con minore pigmentazione.
Prurito diffuso: l’ittero è spesso accompagnato da un prurito cutaneo intenso e diffuso, noto come prurito colestatico.
Secchezza cutanea: la pelle dei pazienti con ittero può diventare anormalmente secca.
Alterazioni delle unghie e del letto ungueale: l’ittero può manifestarsi anche con alterazioni nel colore delle unghie, che assumono una sfumatura giallastra.
Lesioni da grattamento: a causa del prurito intenso associato all’ittero, molti pazienti sviluppano lesioni da grattamento.
Iperpigmentazione locale: nei casi cronici o gravi, alcune aree della pelle possono sviluppare una pigmentazione più scura, in contrasto con la colorazione gialla generale.
Segni di malattie sottostanti: l’ittero cutaneo può essere accompagnato da altri segni dermatologici correlati a condizioni sottostanti.

L’ittero cutaneo è pericoloso?

L’ittero cutaneo, benché di per sé non rappresenti una malattia, è un segnale clinico che indica alterazioni importanti nel metabolismo della bilirubina. La sua pericolosità varia notevolmente in base alla causa sottostante e alla tempestività del trattamento.

Può essere un indicatore di gravi condizioni mediche che richiedono attenzione immediata, come malattie epatiche gravi, ostruzione biliare, emolisi acuta, malattie genetiche e metaboliche, rischio nei neonati, infezioni sistemiche e tossicità da farmaci o sostanze.

Cause di ittero a bilirubina indiretta

L'ittero a bilirubina indiretta rappresenta un problema rilevante solo in relazione a una massiva distruzione di globuli rossi e all’anemia che ne segue o alla causa che la determina e al rischio del cosiddetto "kernicterus", danno cerebrale causato nel neonato dal passaggio della bilirubina indiretta attraverso la barriera ematoencefalica e dal suo depositarsi nelle strutture cerebrali.

Diagnosi

La diagnosi precisa richiede solitamente una valutazione medica completa, che può includere test di laboratorio, esami di imaging (es. ecografia, TC, risonanza magnetica) e, in alcuni casi, biopsia epatica.

In presenza di ittero, è necessario ricercare la causa sottostante. A questo proposito, vengono innanzitutto effettuate degli esami del sangue per misurare i livelli di bilirubina e altri enzimi. Questo serve soprattutto per verificare il funzionamento epatico. In seguito, se il dolore suggerisce un’ostruzione, si ricorre alla diagnostica per immagini. Questi esami permettono di constatare se si tratti di un ittero ostruttivo extra-epatico. È raccomandata l’ERCP, ovvero la colangiopancreatografia retrograda endoscopica, per verificare lo stato dei dotti biliari. Gli esami genetici sono preziosi per rilevare mutazioni genetiche specifiche, come le anemie emolitiche o la sindrome di Gilbert, che possono contribuire all’ittero.

In tal senso risulta fondamentale la diagnosi precoce (generalmente entro tre 4-6 settimane) in quanto il riferimento in tempi rapidi a un centro Specialistico aumenta le probabilità di successo dell’intervento.

Esso rappresenta a oggi un metodo facile e immediato di screening dell’atresia delle vie biliari che potrebbe facilitare il ricovero precoce dei bambini con colestasi neonatale in un Centro di alta specializzazione.

Trattamento

Il trattamento dell'ittero a bilirubina diretta dipende dalle cause che lo hanno determinato. Quando invece l’ittero è espressione di una malattia metabolica più complessa sono oggi disponibili dei trattamenti specifici dietetici e/o farmacologici.

Come si toglie l’ittero? L’ittero, come detto, è il sintomo di una condizione o patologia sottostante. Per quel che riguarda l’ittero emolitico, il trattamento sarà volto a correggere il problema legato all’eccessiva emolisi. In alcuni casi, l’ittero può essere causato dall’assunzione di farmaci che hanno effetti sul normale funzionamento del fegato. Quando è causato da una ostruzione meccanica, potrebbe esser già stato risolto effettuando un l’ERCP. In casi più gravi, potrebbe essere necessario procedere con un intervento chirurgico.

Per malattie epatiche (epatite, cirrosi): il trattamento sarà mirato alla gestione della specifica patologia epatica, che può includere farmaci antivirali, immunosoppressori, modifiche dello stile di vita (es. astensione dall'alcol). Per ostruzioni biliari: l'intervento mira a rimuovere l'ostruzione.

In caso di riferimento tardivo e/o scarso ripristino del flusso biliare, il paziente sarà rapidamente avviato verso un programma di trapianto di fegato. Il trapianto di fegato può comunque rappresentare anche in questi casi una opzione terapeutica. Lo è certamente in tutte quelle condizioni in cui l'ittero sia espressione di un grave coinvolgimento epatico, sia acuto sia cronico.

In generale, si possono mettere in atto strategie palliative per accelerare la sua eliminazione, una volta che è stata istituita la terapia, laddove è possibile farlo. In questi casi, viene consigliata una alimentazione ricca di antiossidanti, in particolare frutta e verdura, e apportatrice di proteine magre.