La biopsia del linfonodo sentinella (o del linfonodo ascellare) è un intervento chirurgico che consiste nell’asportazione di uno o più linfonodi del cavo ascellare. Questa procedura è necessaria per la stadiazione del carcinoma mammario, accertato mediante indagini cliniche, radiologiche e da un prelievo bioptico (esame citologico su agoaspirato, core biopsy ecoguidata o stereotassica, biopsia escissionale). L’intervento può essere eseguito da solo, oppure in associazione con la quadrantectomia o con la mastectomia.
Il linfonodo sentinella è il primo linfonodo interposto sulle vie linfatiche che drenano la sede corporea sede del tumore maligno primitivo. Il cosiddetto linfonodo sentinella della mammella si trova all’interno del cavo ascellare ed è il primo linfonodo a essere raggiunto dalle cellule di un tumore primario della ghiandola mammaria: da questo deriva il suo nome di “sentinella”.
Procedura e Identificazione del Linfonodo Sentinella
La biopsia del linfonodo sentinella deve essere preceduta dall’esecuzione della linfoscintigrafia, un esame di medicina nucleare che prevede l’inoculo, a livello della mammella interessata dal tumore, di un liquido contenente un tracciante radioattivo. Entro alcune ore il liquido migra nelle vie linfatiche fino al linfonodo sentinella, ovvero il primo, o i primi linfonodi, che drenano la zona dove è insorto il tumore.
Viene identificato mediante un esame (Linfoscintigrafia) che viene eseguito il giorno dell’intervento chirurgico e che prevede l’iniezione di un tracciante radioattivo nella sede della asportazione del Melanoma primario. Successivamente, nel corso dell’intervento chirurgico, si procede alla sua identificazione con metodica “radioguidata” ed alla asportazione per l’esame istologico.
E' un intervento che richiede una equipe specialistica composta da un medico nucleare, un chirurgo ed un istologo che abbiano una vasta esperienza specifica nella metodica. L'equipe del nostro centro vanta un esperienza di circa 2000 procedure eseguite negli ultimi 14 anni. La esperienza specifica dell'equipe consente di ridurre la invasività degli interventi chirurgici rendendoli effettuabili in anestesia locale con una leggera sedazione in circa ill 90% dei casi.
Nel 30% dei pazienti i linfonodi sentinella possono essere più di uno senza che questo comporti alcun significato in senso prognostico.
Analisi Istologica e Significato Clinico
Il linfonodo sentinella o i linfonodi sentinella asportati vengono inviati all’Unità di Anatomia Patologica per un’analisi che può essere estemporanea (immediata) oppure rinviata ad un esame definitivo. Qualora si svolga un esame istologico estemporaneo nel corso dell’intervento, si può rendere necessario procedere con l’asportazione radicale dei linfonodi ascellari.
La tecnica, validata ormai da più di 20 anni, presuppone che, qualora il linfonodo sentinella sia sano, tutti i linfonodi del cavo ascellare sono sani. Al contrario, se il linfonodo sentinella è sede di metastasi di carcinoma, vi potrebbero essere altri linfonodi interessati dalla neoplasia e, pertanto, si procede ad asportazione dei restanti linfonodi del cavo ascellare. Recenti studi mostrano come la presenza di micrometastasi (<2mm) sia raramente associata alla presenza di altri linfonodi interessati, e pertanto non occorre asportare gli altri linfonodi.
Se il primo linfonodo della catena non è stato invaso dalle cellule tumorali è molto probabile che anche i successivi non siano interessati, e che quindi il tumore non abbia iniziato il processo di metastatizzazione. L’esame istologico di questo linfonodo permette infatti di comprendere se il tumore è confinato alla mammella o se ha già iniziato il processo di metastatizzazione agli altri organi.
La presenza o meno di cellule tumorali nel linfonodo sentinella rappresenta un fattore prognostico importante. Le cellule neoplastiche, infatti, procedono in modo sequenziale lungo il sistema linfatico, cioè attraversano una dopo l’altra le stazioni linfatiche.
L'eventuale presenza di metastasi linfonodali e il numero dei linfonodi coinvolti dalla neoplasia concorre alla valutazione dello stadio della neoplasia. Pertanto fornisce importanti informazioni riguardo la prognosi e la scelta terapeutica successiva. La valutazione del linfonodo sentinella nel melanoma consente sicuramente una migliore stadiazione della neoplasia consentendo di identificare precocemente delle micrometastasi che in passato venivano misconosciute in circa il 15% dei pazienti.
Per definire lo stadio della maggior parte delle neoplasie, tra cui il tumore al seno, si utilizza la classificazione internazionale TNM.
Indicazioni e Controindicazioni
L’indicazione alla biopsia del linfonodo sentinella dipende dallo spessore di infiltrazione del Melanoma (indice di Breslow). In generale questa procedura è raccomandata in caso di Melanoma con spessore superiore a 0,8 mm o in caso di spessore inferiore a 0,8 mm ma associato a un altro parametro istologico definito “ulcerazione”.
Quindi la biopsia del linfonodo sentinella è raccomandata per Melanomi in stadio pT1b o superiore. Non è invece raccomandata per Melanomi in stadio precoce cioè “in situ” oppure in stadio pT1a (spessore inferiore a 0,8 mm e senza “ulcerazione”).
Raramente la linfoscintigrafia non rileva nessun linfonodo sentinella, in tal caso si procede a linfoadenectomia ascellare.
Preparazione all'Intervento
Per la preparazione all’intervento è necessario rispettare il digiuno di almeno sei ore e se si assumono farmaci, tutte le altre indicazioni fornite dallo staff medico. La paziente deve fare la doccia prima di andare in sala operatoria e rimuovere indumenti, oggetti metallici ed eventuali protesi mobili. È richiesta la depilazione del cavo ascellare interessato.
Tipologia di Anestesia e Decorso Post-Operatorio
L’intervento viene effettuato in anestesia generale qualora sia associato alla quadrantectomia o alla mastectomia, altrimenti può essere eseguito in anestesia locale, con o senza sedazione. La paziente non avverte alcun dolore durante l’esecuzione. Al risveglio può accusare una lieve dolenzia della parte operata, ben controllata con gli antidolorifici.
L’intervento chirurgico di radicalizzazione e biopsia del linfonodo sentinella prevede una degenza di due giorni. Il paziente viene ricoverato il giorno stesso dell’intervento, dopo avere eseguito ambulatorialmente gli esami preoperatori di routine ed eventuali esami di “stadiazione” di malattia. Si procede alla linfoscintigrafia e, successivamente, all’intervento chirurgico.
La procedura in sé non prevede la somministrazione di antibiotici. La paziente può tornare a mangiare già alcune ore dopo o il giorno successivo all’intervento. Lo staff medico indicherà i tempi necessari per la rimozione dei punti di sutura e il controllo della ferita chirurgica.
La guarigione completa richiede 2-3 settimane circa a meno che la paziente non sia stata sottoposta a ricostruzione mammaria. Durante questo periodo si consiglia di limitare l’attività fisica per consentire la guarigione della ferita e della zona operata.
Possibili Complicanze
La biopsia del linfonodo ascellare, come tutti gli interventi chirurgici, può avere delle complicanze rappresentate principalmente da infezioni, da raccolte di sangue, siero o linfa (ematomi sieromi o linfoceli), o da deiscenze della ferita (riapertura dei margini della cute). Vanno inclusi i rischi legati al tipo di anestesia (reazioni ai farmaci, nausea, vomito, difficoltà respiratorie).
Dimissioni e Tempi di Recupero
In seguito all’intervento, la paziente può essere dimessa in giornata (day surgery) o, se associato all’intervento sulla ghiandola mammaria, il giorno seguente, oppure da 2 a circa 5 giorni dopo se si è proceduto a mastectomia con ricostruzione immediata con le tecniche di chirurgia plastica, in assenza di sintomatologia locale o generale che suggeriscano l’opportunità di protrarre il ricovero.
L’esame istologico definito viene comunicato appena disponibile, generalmente entro 1 mese dall’intervento.
Alternative alla Biopsia del Linfonodo Sentinella
In alcuni casi potrebbe essere possibile evitare la biopsia del linfonodo sentinella, una procedura da tempo utilizzata per capire se il tumore si stia diffondendo. Le donne con un piccolo tumore al seno che in base ai risultati dell’ecografia non si è diffuso ai linfonodi dell’area ascellare potrebbero evitare di sottoporsi alla biopsia del linfonodo sentinella, senza che ciò comprometta l’efficacia della terapia prevista.
Grazie a SOUND, si dimostra infatti che “la biopsia del linfonodo sentinella nei tumori iniziali non fornisce informazioni che possono modificare le terapie postoperatorie e migliorare la guarigione. Naturalmente, a patto che i linfonodi vengano studiati, oltre che con l’esame clinico, anche con una accurata ecografia, per escludere la presenza di grossolani interessamenti metastatici”.
I risultati suggeriscono che le pazienti con tumore al seno di piccole dimensioni nelle quali l’ecografia non ha evidenziato metastasi nei linfonodi ascellari potrebbero evitare qualsiasi tipo di chirurgia a livello dell’ascella. I vantaggi ci sarebbero sia per le pazienti, dato che la chirurgia del cancro al seno diventerebbe ancora meno invasiva, sia anche per il Sistema sanitario nazionale, che vedrebbe una riduzione dei costi.
Il sistema linfatico è un sistema di drenaggio che trasporta i fluidi dallo spazio interstiziale dei tessuti periferici all’apparato cardiocircolatorio. L’ascella rappresenta uno degli snodi principali di questa rete di drenaggio.
Informazioni aggiuntive
- Marrazzo A, Taormina P, David M, Casà L, Lo Gerfo D, Noto A, Riili I, Ficola U, Russo L. The role of sentinel lymph-node biopsy (SLNB) in the treatment of breast cancer. Chir Ital. 2006 May-Jun;58(3):299-304.
- Sentinel Lymph Node Biopsy vs No Axillary Surgery in Patients With Small Breast Cancer and Negative Results on Ultrasonography of Axillary Lymph Nodes: The SOUND Randomized Clinical Trial. JAMA Oncol 2023. Doi: 1001/jamaoncol.2023.3759.
- Giuliano AE et al. Effect of Axillary Dissection vs No Axillary Dissection on 10-Year Overall Survival Among Women With Invasive Breast Cancer and Sentinel Node Metastasis: The ACOSOG Z0011 (Alliance) Randomized Clinical Trial. JAMA 2017.
AVVISO ALLE UTENTI: Le informazioni contenute in questa pagina sono solo a scopo informativo e non possono assolutamente sostituire il parere del medico. Ogni terapia è individuale e deve essere monitorata dal proprio specialista.
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