I leiomiomi, comunemente noti come miomi, sono masse benigne costituite da muscolatura liscia con un aspetto a vortice e tessuto connettivo in quantità variabile. È noto che i miomi spesso regrediscono durante la menopausa e talvolta diventano calcifici, mentre durante la gravidanza tendono ad aumentare di volume.
Classificazione dei Miomi Uterini
I miomi possono essere classificati in base alla loro localizzazione:
- Miomi Sottomucosi (circa 10%): Sporgono nella cavità uterina e sono localizzati prevalentemente nel corpo uterino, raramente interessando l’istmo e la zona iuxtatubarica.
- Miomi Intramurali: Localizzati all’interno della parete muscolare dell’utero.
- Miomi Sottosierosi (circa 20%): Si sviluppano verso l’esterno dell’utero, sollevando la sierosa e, in alcuni casi, possono essere peduncolati, ossia staccati completamente dall’utero, rimanendo collegati da un asse vascolare.
Diagnosi dei Miomi Uterini
L’esame ecografico è attualmente indispensabile per confermare la presenza del mioma ed è prezioso nel fornire informazioni circa le dimensioni, la localizzazione ed il numero dei miomi. L’ecografia transvaginale è insostituibile quando bisogna valutare l’opportunità di asportare i miomi per via isteroscopica.
Sintomatologia e Impatto dei Miomi
Il mioma a sviluppo sottomucoso generalmente causa mestruazioni abbondanti e lunghe, e in menopausa può essere responsabile di perdite ematiche. Talvolta, quando raggiunge grosse dimensioni, l’utero può addirittura contrarsi nel tentativo di espellerlo e queste contrazioni sono avvertite come molto dolorose dalla donna.
Il mioma intramurale è talvolta responsabile di mestruazioni dolorose (dismenorrea) perché l’utero durante il flusso mestruale tende a contrarsi e le fibre muscolari, incontrando l’ostacolo del fibroma, provocano una sensazione dolorosa. Anche i miomi intramurali, nonostante non provochino mestruazioni abbondanti, possono causare anemia sideropenica, quasi come se il mioma “sequestrasse sangue”. I miomi sottosierosi o peduncolati sono asintomatici e, nel caso dei secondi, il fastidio può essere riferito a carico degli organi adiacenti che vengono compressi o dislocati dal mioma.
Generalmente i miomi sottomucosi possono causare minaccia d’aborto, sotto forma di perdite ematiche, o aborto quando la placenta tende ad impiantarsi sul mioma. I miomi, tranne quelli peduncolati, generalmente tendono ad aumentare durante la gravidanza per poi regredire parzialmente o totalmente. Sono responsabili talvolta di minacce d’aborto e possono causare dolori addominali intensi che generalmente insorgono dopo la 25ma settimana e richiedono il ricovero per terapia tocolitica ed antispastica.
Opzioni Terapeutiche Farmacologiche
Diverse opzioni farmacologiche sono disponibili per gestire i sintomi dei miomi:
- Progestinici: Vengono somministrati per ridurre i sintomi del mioma, ovvero il sanguinamento uterino anomalo, talvolta abbondante e prolungato. Il meccanismo d’azione è quello di indurre atrofia dell’endometrio, così da ridurre in pochi giorni l’entità del sanguinamento. Benché il loro utilizzo sia molto diffuso, i vantaggi purtroppo sono limitati nel tempo, tanto che dopo alcune settimane dalla sospensione i sintomi possono ripresentarsi invariati.
- Analoghi del GnRH: Sono stati i primi farmaci utilizzati con l’intento di ridurre le dimensioni dei miomi. Il meccanismo d’azione è quello di ridurre i livelli di estrogeni e di progesterone inducendo - temporaneamente - una menopausa farmacologica. La somministrazione mediante fiale intramuscolo può essere mensile o trimestrale e la durata della terapia dovrebbe essere di 6 mesi. In questo arco temporale si osservano frequentemente la scomparsa dei sintomi e la riduzione del volume del mioma.
- Modulatori Selettivi del Recettore del Progesterone (SPRM): Il meccanismo d’azione è quello di bloccare selettivamente i recettori del progesterone (SPRM) presenti nei fibromiomi. Il farmaco va assunto quotidianamente per via orale per un periodo di tre mesi, dopo questo primo ciclo di terapia deve essere sospeso per un mese, salvo poi essere può essere nuovamente assunto per altri tra mesi e così di seguito per altri due cicli. Ciò che cambia con l’assunzione dell’ulipristal è il volume del mioma, che si riduce anche del 30-40%, inoltre questo farmaco induce spesso amenorrea (assenza di mestruazioni) e, con l’aumento dell’emoglobina, permette di contrastare l’anemia e ripristinare le riserve di ferro nell’organismo.
Tecniche Chirurgiche per la Rimozione dei Miomi
Quando la terapia farmacologica non è sufficiente, si può ricorrere a diverse tecniche chirurgiche:
- Miomectomia Isteroscopica: Questo moderno approccio terapeutico rappresenta attualmente il modo migliore per asportare i miomi e risolvere definitivamente i sintomi. È reso possibile dall’uso di strumenti sofisticati e miniaturizzati che permettono di rimuovere il mioma senza alcun trauma per il muscolo uterino perché l’introduzione dello strumento avviene attraverso la cervice uterina. La localizzazione e l’estensione più che le dimensioni del mioma sono importanti in fase pre-operatoria.
- Miomectomia Laparotomica: Quando, per il numero dei miomi, la loro localizzazione e dimensione, non è possibile l’asportazione per via resettoscopica, si ricorre alla via laparotomica. Attraverso un taglio sull’addome si arriva all’utero e si rimuovono i miomi enucleandoli dall’esterno. Segue la metroplastica ossia la ricostruzione dell’organo. Durante questa fase è possibile fare - laddove richiesto - la cromosalpingografia per valutare la pervietà tubarica.
- Miomectomia Laparoscopica: In alcuni casi è possibile asportare miomi per via laparoscopica, ossia utilizzando un foro attraverso l’ombelico in cui viene introdotta un endoscopio collegato con la telecamera e tre piccoli accessi in cui si utilizzano delle piccole pinze con le quali si enuclea il mioma. Spesso i tempi dell’intervento sono notevolmente aumentati per la necessità di asportare il mioma con un particolare strumento (chiamato morcellatore) che lo trita ed asporta frammenti separati.
Altre Procedure Interventistiche
- Embolizzazione del Fibroma: Previa anestesia locale si introduce un sottile catetere nell’arteria inguinale che raggiunge l’arteria uterina e si evidenziano i vasi che irrorano il mioma. Si iniettano delle microsfere che embolizzano selettivamente l’arteria che nutre il mioma così da ridurne la vascolarizzazione ed ottenere un arresto della crescita o una riduzione marcata (dal 40 al 60%) delle dimensioni del fibroma.
- Tecnica di Ablazione con Ultrasuoni Focalizzati Guidati da Risonanza Magnetica (MRgFUS): È una procedura non invasiva che sfrutta un fascio di ultrasuoni focalizzato in un volume molto ridotto che, comportando un aumento locale della temperatura, permette di distruggere le cellule del mioma senza alterare i tessuti circostanti.
Miomectomia: Indicazioni, Rischi e Preparazione
Cos'è la Miomectomia?
La miomectomia è l'operazione chirurgica con cui si eliminano i fibromi uterini. Questo intervento viene preso in considerazione quando i fibromi all'utero sono sintomatici e fastidiosi.
La miomectomia si pratica quando i fibromi uterini sono sintomatici e non permettono, alla donna affetta, di condurre una vita normale, ad esempio:
- Una condizione di anemia persistente e che non risponde ad alcun trattamento alternativo.
- La presenza di dolore o di un senso di pesantezza al basso ventre continuo e che non si riesce ad alleviare in alcun altro modo.
- Una difficoltà eccessiva a rimanere incinte.
La miomectomia è preferibile all'isterectomia, perché preserva l'utero consentendo alla donna operata in età fertile di avere dei figli in futuro.
Rischi
La miomectomia è sicura. Tuttavia, rimane pur sempre un intervento chirurgico, quindi non è completamente esente da rischi:
- Perdite di sangue (emorragie) eccessive.
- Peggioramento dello stato di anemia.
- Formazione di tessuto cicatriziale.
- Maggior rischio di complicanze durante le gravidanze successive all'intervento.
- Necessità di ricorrere all'isterectomia.
Preparazione
Per limitare le perdite di sangue e gli effetti ad esse correlati (anemia), in vista di una futura miomectomia, il medico può prescrivere:
- Un agonista dell'ormone di rilascio delle gonadotropine (Gn-RH) o la pillola contraccettiva, allo scopo di regolare il ciclo mestruale e ridurre al minimo la quantità di sangue persa con le mestruazioni.
- Una terapia farmacologica in grado di ridurre il volume dei fibromi uterini e dell'utero.
La miomectomia è un intervento chirurgico che prevede l'anestesia generale o l'anestesia spinale, pertanto, prima di poterlo eseguire, bisogna sottoporre la donna da operare ai seguenti controlli clinici:
- Esame obiettivo accurato
- Analisi del sangue completa
- Valutazione della storia clinica
- Elettrocardiogramma
Raccomandazioni Pre- e Post-Operatorie
Affinché l'intero intervento proceda per il meglio, il paziente è tenuto a:
- Prima della miomectomia, sospendere qualsiasi eventuale assunzione farmacologica a base di antiaggreganti (aspirina), anticoagulanti (warfarin) e antinfiammatori (FANS).
- Nel giorno della miomectomia, presentarsi a digiuno completo da almeno la sera precedente, in quanto è prevista l'anestesia generale o l'anestesia spinale.
- Dopo l'intervento, farsi accompagnare a casa da un familiare o da un amico.
Procedure Chirurgiche Dettagliate
Miomectomia Addominale
Gli interventi chirurgici eseguiti in laparotomia prevedono l'apertura dell'addome mediante un'incisione di diversi centimetri sulla pancia. Ciò rende la procedura invasiva e la fase post-operatoria assai lunga. La miomectomia addominale, che prevede l'anestesia generale, è indicata per gli uteri ricoperti da diversi fibromi di grandi dimensioni.
Miomectomia Laparoscopica
La laparoscopia è una tecnica chirurgica minimamente invasiva, che consente di operare senza la pratica di grandi incisioni cutanee. La miomectomia laparoscopica, che richiede l'anestesia generale, è adatta per uteri con al massimo due fibromi; questi, inoltre, devono misurare non più di 5-6 centimetri ed essere situati sulla parete esterna dell'utero (sottosierosi).
Miomectomia Isteroscopica
La miomectomia isteroscopica è una tecnica chirurgica minimamente invasiva, che si esegue introducendo nell'utero, attraverso la vagina e la cervice uterina, uno strumento particolare chiamato resettoscopio. La miomectomia isteroscopica è appropriata per i fibromi all'utero di taglia medio-grande e del tipo sottomucoso. Si può eseguire in anestesia generale o in anestesia spinale.
Tempi di Recupero
- Miomectomia addominale: Tempi di recupero previsti: 4-6 settimane.
- Miomectomia laparoscopica: Tempi di recupero stimati: 2-3 settimane.
- Miomectomia isteroscopica: Se eseguita in anestesia spinale, la paziente può essere dimessa già qualche ora dopo l'intervento.
Gravidanza Post-Intervento
Dopo una miomectomia, l'utero ha bisogno di circa 3 mesi per guarire completamente: i medici, pertanto, consigliano di attendere almeno 90 giorni prima di avere una gravidanza.
Risultati
I risultati della miomectomia sono abbastanza soddisfacenti. Molto spesso, infatti, i sintomi provocati dai fibromi scompaiono e la fertilità aumenta.
Isteroscopia Diagnostica
L'esame diagnostico isteroscopico è una tecnica sicura, di facile e rapida esecuzione eseguibile in ambulatorio grazie all'utilizzo di uno strumento sottilissimo, formato da un tubo con delle lenti collegate a un cavo di fibre ottiche connesso a sua volta a una fonte di luce alogena o allo xenon e a un tubo attaccato all'insufflatore del gas o sacca di liquido che serve per distendere la cavità uterina. L'Isteroscopia Diagnostica viene eseguita in 2-3 minuti. Di norma per l'Isteroscopia Diagnostica il referto è consegnato al termine della prestazione.
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