Scopri Come Interpretare gli Esami del Sangue per la Funzione Renale e Proteggi i Tuoi Reni!

L'insufficienza renale cronica è una condizione in cui i reni perdono gradualmente la loro funzionalità. I reni sono gli organi deputati al filtraggio delle sostanze di scarto e dei fluidi in eccesso nel sangue, che vengono eliminati tramite le urine. Quando la loro funzionalità è significativamente compromessa queste sostanze, gli elettroliti e anche i fluidi in eccesso si accumulano, scatenando una serie di complicazioni che coinvolgono pressoché tutto l'organismo. Alla base dell'insufficienza renale cronica ci sono malattie che compromettono il funzionamento dei reni. Nelle fasi iniziali l'insufficienza renale cronica può rimanere asintomatica.

L’insufficienza renale è una condizione clinica di costante riscontro nell’ambulatorio di Medicina Generale. Quante volte ci siamo trovati a valutare la funzionalità renale? Quante volte abbiamo dovuto adattare la terapia in base al filtrato? Quando usare la formula di Cockroft-Gault? Quando la clearance della creatinina delle 24 ore? Per interpretare i diversi valori serve un approccio consapevole a seconda del contesto clinico. In questo articolo ho tentato di fornire uno strumento razionale ed efficace nella gestione di questi pazienti.

Valutazione della Funzionalità Renale

La funzionalità renale viene indagata con esami strumentali e con esami di laboratorio. Fra gli esami di laboratorio di routine sono compresi la funzionalità renale e il dosaggio degli elettroliti. È utile ricordare che gli elettroliti possono essere dosati, in maniera altrettanto affidabile, attraverso l’emogasanalisi. Gli elettroliti sono un dato importante per valutare lo stato di idratazione/disidratazione di una persona e hanno un ruolo importante sulla funzionalità della pompa cardiaca.

Per quanto riguarda la creatinina, è un valore routinariamente analizzato nei pazienti con insufficienza renale e/o in dialisi; è un indicatore importante anche in caso di intossicazione acuta da droghe e overdose, poiché i reni sono fra i principali organi che risentono degli effetti acuti delle droghe. La creatinina è una sostanza di scarto che viene prodotta dal metabolismo muscolare attraverso la disgregazione della creatina e utilizzata dal metabolismo dei muscoli; in condizioni fisiologiche, i reni filtrano la creatinina e altri prodotti di rifiuto del sangue e li eliminano con l’urina.

L’azotemia è invece il valore che misura la quantità di urea nel sangue; l’azoto, che proviene dallo smaltimento delle proteine, viene riversato nel sangue sotto forma di urea (sostanza di scarto) grazie al fegato. La velocità di filtrazione glomerulare (eGFR) è un indicatore dello stato di salute dei reni. Questo parametro viene calcolato per stabilire precocemente la presenza di un danno renale o per monitorare nel tempo coloro che sono già affetti da una nefropatia cronica. L'eGFR può essere determinata nello stesso momento in cui il campione di sangue viene prelevato per la misura della creatinina.

GFR: Il Gold Standard

Il GFR o filtrato glomerulare (volume di liquido filtrato dai capillari glomerulari nell’unità di tempo) è solitamente accettato come il miglior indice di funzionalitá renale. In linea di massima quando il filtrato è < 60 mL/min/1.73 m2 per piú di 3 mesi, si puó considerare il paziente affetto da insufficienza renale cronica.

Il filtrato glomerulare diminuisce gradualmente con l’etá, anche in persone senza patologie renali. Ci sono peró variazioni sostanziali tra gli individui e le ragione per le quali un soggetto sano ha una funzionalitá renale minore in etá avanzata rispetto ad un altro non sono ben note.

Interpretazione dei Valori

Creatinina sierica: La creatinina sierica da sola non è il miglior modo per diagnosticare una patologia renale. Questo perché un aumento significativo del livello di creatinina si osserva solo dopo una altrettanto significativa perdita funzionale di nefroni.
Clearance della creatinina: La clearance della creatinina è sostanzialmente assimilabile al GFR anche se, per essere precisi, la creatinina è in minima parte anche secreta dal tubulo prossimale (oltre ad essere filtrata dal glomerulo).
Volume urinario nelle 24 ore: **La formula é la seguente : (Creatinina Urinaria x Volume Urinario) : (Creatinina Plasmatica x tempo).

Per i pazienti nei quali si ritiene importante ottenere un livello davvero accurato di filtrato glomerulare (ad esempio candidati donatori di rene), la metodica più sensibile per il GFR è la misurazione tramite farmaci radioisotopici (es. 51Cr-EDTA); questo tipo di esame è peró riservato a casi molto particolari.

Formule per la Stima del GFR

Esistono diverse formule per stimare il GFR, ognuna con le proprie specificità e applicazioni:

Cockcroft-Gault: Tutte e 3 le formule usano la creatinina sierica in combinazione con l’etá, il sesso, la razza. Questa formula non è aggiustata per la superficie corporea al contrario di CKD-EPI e MDRD (queste formule possono quindi essere utilizzate indipendentemente dalle dimensioni del paziente). NB: normalizzando la formula per la superficie corporea (BSA o Body Surface Area) la Cockroft-Gault ha dimostrato migliore performance in alcune situazioni ( es. In contrasto stime basate sulla Cockcroft-Gault possono essere usate (letteratura a volte discorde) con miglior precisione per gli aggiustamenti di dosaggio farmacologico.
MDRD (Modification of Diet in Renal Disease): Questa equazione è stata sviluppata in un gruppo di pazienti con patologie renali croniche (media GFR 40 mL/min/1.73 m2) con etnia predominante caucasica, non diabetici. Detto questo la MDRD in realtá è stata studiata in un grande numero di popolazioni (africani americani, europei, asiatici) in pazienti con o senza diabete e trapiantati/donatori dimostrando comunque un ragionevole livello di accuratezza soprattutto nei pazienti non ospedalizzati con insufficienza renale cronica, indipendentemente dalla diagnosi. Ha una discreta performance in pazienti con GFR 60 ml/min.
CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration): Questa formula è stata sviluppata in una coorte di 8254 persone, principalmente bianchi e neri con diverse caratteristiche includendo pazienti con o senza patologie renali, diabete, trapianti e conseguente ampio range di GFR ( da 2 a 198 mL/min/1.73 m2) e etá (18/97 anni). L’equazione fu poi validata in una coorte separata di 3896 persone appartenenti a 16 studi separati con GFR range da 2 a 200 mL/min/1.73 m2 ed etá compresa tra 18 e 93 anni. Questa equazione è quindi piú accurata della MDRD, in particolare nei soggetti con livelli maggiori di GFR, come i soggetti senza danno o patologie renali. La CDK-EPI è tuttavia accurata in modo paragonabile alla MDRD nei soggetti con livelli piú bassi di GFR (< 60 ml/min/1,73m2 ). I minori bias di questa formula rispetto alla MDRD si traducono con livelli di filtrato stimato maggiori specialmente in giovani, donne e bianchi.

Nel grafico sopra-riportato sono a confronto MDRD e CKD-EPI; si puó notare come grazie alla migliore stima di filtrato (primo grafico in alto; linea con quadratini bianchi) grazie alla CKD-EPI sia possibile fare diagnosi piú fini e precise dei gradi di insufficienza renale.

Il seguente grafico riporta la correlazione favorevole tra filtrato stimato da una formula ed il rischio di eventi avversi (in alto sopra ognuno dei tre grafici). Se i quadrati neri si trovano a destra la correlazione è favorevole all’uso di CKD-EPI, ovvero questa equazione di stima del filtrato si è dimostrata migliore nel prevedere l’insorgenza di una determinata patologia o evento; se i quadrati neri si trovano a sinistra la correlazione è favorevole all’uso di MDRD, ovvero questa equazione di stima del filtrato si è dimostrata migliore nel prevedere l’insorgenza di una determinata patologia o evento.

Cistatina C

E’ una proteina di 13 KDa di produzione endogena, generata costantemente, non influenzata da masse muscolari. Ha una debole associazione con età, razza e peso. Range di normalità: 0.6 - 1 mg/l. L’equazione con Cistatina C, creatinina sierica, età, razza e sesso fornisce la stima di GFR più accurata.

Formula BIS1

La formula BIS1 sembra essere più accurata rispetto a MDRD, CKD-EPI e soprattutto alla clearance della creatinina nei pazienti over 70.

Come Calcolare il GFR?

La velocità di filtrazione glomerulare si può rilevare facilmente con un algoritmo, il più affidabile è CKD-EPI. Rappresenta un valore affidabile di funzionalità renale per la maggior parte della popolazione. Il filtrato glomerulare si determina con maggiore precisione sulle urine delle 24 h ricavandolo dal rapporto creatinina urinaria, volume urinario/creatinina plasmatica e tempo.

Stadi dell'Insufficienza Renale Cronica

Come giá accennato una riduzione persistente di GFR inferiorie a 60 mL/min/1.73 m2 è definita come moderata (30-59 mL/min/1.73 m2) e severa (15-29 mL/min/1.73 m2) fino ad arrivare all’ insufficienza renale in senso stretto con valori < 15 mL/min/1,73 mq.

Quando Effettuare gli Esami?

Gli esami del sangue dei reni dovrebbero essere svolti nei giovani con malattie renali note. Esistono poi altre categorie di persone il cui corretto funzionamento renale dovrebbe essere indagato attraverso questi esami. Un’altra categoria di persone è data dai portatori di ipertensione arteriosa, diabete mellito, cardiopatia ischemica o tutti coloro che, per vari motivi, vengono trattati con farmaci che possono alterare la funzione renale.

Valori Normali

I valori normali sono quelli cui fa riferimento il laboratorio di analisi.

Esame	Valori Normali
Creatinina nel sangue	0,8 - 1,2 mg/dl
Azotemia	15 - 50 mg/dl
eGFR	90-120 ml/min
Cistatina C	0.6 - 1 mg/l

Cosa Significa se i Reni Non Funzionano Bene?

I sintomi possono essere del tutto assenti. Quando il valore della creatinina è preoccupante? Il valore alterato della creatinina plasmatica è preoccupante qualora, sebbene rapportato all’età ed alla massa muscolare, è in continua crescita.

Un indice troppo basso di eGFR può indicare un'insufficienza renale, ossia l'incapacità dei reni di svolgere le proprie funzioni in modo appropriato. In questa condizione, si assiste a un progressivo abbassamento del valore del eGFR, fino a una fase avanzata, in cui si manifestano sintomi gravi, dovuti principalmente all’accumulo di urea nel plasma. Nella sua fase terminale, l’insufficienza renale può essere trattata attraverso la dialisi e il trapianto renale.

Cosa Succede se si ha la Creatinina Alta?

È importante, in simili circostanze, svolgere inoltre un’ecografia dell’apparato urinario.

Farmaci e Reni

I reni possono risentire dell’assunzione di numerosi farmaci. Si consideri infine che in un contesto di insufficienza renale, tutti i farmaci ad escrezione renale vanno ridotti sulla scorta del valore di filtrato glomerulare.

ATTENZIONE! trattamento con farmaci nefrotossici (es.

Cause Comuni di IRC

Le piú comuni cause di IRC sono diabete e ipertensione. La proteinuria persistente (albuminuria) è il principale marker di danno renale.

Raccomandazioni aggiuntive

Nelle 8-12 ore che precedono il prelievo di sangue utile alla misurazione della velocità di filtrazione glomerulare, è importante evitare di praticare un intenso esercizio fisico.
Inoltre, può essere richiesto al paziente di rimanere a digiuno la notte precedente al prelievo o di astenersi dal mangiare carne.
È utile anche calcolare il residuo vescicale post-minzionale attraverso un’ecografia che viene effettuata prima e dopo la minzione.