L’intossicazione digitalica è un avvelenamento derivante da dosi eccessive di digossina. La digossina è un farmaco largamente utilizzato per il trattamento dell’insufficienza cardiaca in quanto inotropo positivo.
Meccanismo d'Azione della Digossina
La digossina espleta la sua attività di incremento della contrattilità miocardica attraverso un'azione diretta. Più nel dettaglio, questo principio attivo è in grado di legarsi alla pompa Na+/K+ ATPasi di membrana provocandone l'inibizione, con conseguente aumento dei livelli di sodio intracellulare. Tale aumento riduce il gradiente di concentrazione fra il sodio intracellulare e quello extracellulare con conseguente attivazione degli scambiatori sodio-calcio che provvedono ad estrudere dalla cellula ioni sodio e ad introdurre ioni calcio.
Effetti Collaterali e Tossicità
La somministrazione di digossina può causare effetti collaterali in grado di alterare la capacità di guidare veicoli e/o di utilizzare macchinari (vertigini, disturbi della vista, ecc.). La digossina, come del resto qualsiasi altro principio attivo, è in grado di causare differenti effetti collaterali, anche se non tutti i pazienti li manifestano o li manifestano nello stesso modo. Talvolta, la comparsa di nausea e/o vomito può precedere l'insorgenza di aritmie cardiache.
L’intossicazione digitalica può presentarsi in due forme: acuta e cronica. Nel primo caso, l’intossicazione può essere accidentale oppure volontaria (a scopo anticonservativo) e deriva da un’assunzione di elevate quantità del farmaco in breve tempo; nella forma cronica, invece, essa è dovuta ad un accumulo di sostanza in un paziente già in terapia con digossina. Nel caso di intossicazione cronica, invece, vi è un aumento progressivo dei livelli del potassio sierico, che può arrivare a dose mortale.
Caratteristiche ECG nell'Intossicazione Digitalica
L’ECG rivela l’effetto digitalico, dove dobbiamo conoscere alcuni pattern morfologici tipici:
- ST depresso scavato concavo - “Salvador Dali mustache” o “bastone da hockey”
- Onda T piatta / invertita, eventuale eseguita da un onda U prominente
- Intervallo QT accorciato
Ricordati: L'effetto digitalico rivela la presenza di digossina ma non correla con la tossicità clinica da digossina.
Va specificato che l'assenza di segni ECG caratteristici non esclude la possibilità di intossicazione digitalica.
Diagnosi e Valori di Riferimento
È utile monitorizzare il dosaggio plasmatico del farmaco, anche se numerosi studi dimostrano che la definizione di iperdosaggio o tossicità digitalica non è semplice poiché è necessario valutare la risposta clinica per stabilire la giusta posologia in quanto la concentrazione sierica non necessariamente correla con la tossicità.
I livelli sierici di digossina non correlano bene con i livelli tessutali e con la tossicità clinica. La tossicità può manifestarsi anche con livelli lievemente aumentati e livelli elevati di digossina possono anche non esitare in tossicità clinica.
Interpretazione digossinemia:
- Livello terapeutico: 0.5 - 2 ng/ml
- Livello ideale: 0.5 - 1 ng/ml
- Intossicazione Cronica allarmante: > 4 ng/ml
- Intossicazione Acuta allarmante: > 10 ng/ml
Gestione e Trattamento
Il trattamento del sovradosaggio da digossina può essere diverso a seconda dei casi: è possibile somministrare carbone attivo - anche in grandi quantità - e/o ricorrere all'esecuzione di una lavanda gastrica.
In caso di intossicazione l’ antidoto è il frammento anticorpale antidigossina che consente l’ inattivazione del tossico legando la digossina libera e favorendo la sua dissociazione dalla pompa Na/K ATPasi. I complessi anticorpo-digitale vengono eliminati con le urine.
DigiFab
Di loro - i DigiFab o i DigiBIND = i frammenti anticorpali specifici per la digossina - in sintesi: chelano e neutralizzano la azione della digossina. Sono disponibili due brand - digiBIND e DigiFAB - che sono intercambiabili.
La digossina ha un elevato volume di distribuzione. Impiega circa 6/8 ore a distribuirsi completamente nei tessuti; li dosaggi ematici eseguiti prima delle 6 ore dopo l’ingestione possono essere falsamente elevate.
Nel caso di intossicazione di glucosidi cardioattivi non digossina i FAB possono essere sempre efficaci; in queste occasioni tuttavia i livelli di digossinemia non sono attendibili/significativi e la terapia deve essere somministrata in maniera empirica basata sulla severità clinica, consapevoli che sono necessari spesso dose maggiori dato la minor affinità del prodotto per tale molecole.
La dialisi ha un ruolo nella gestione della iperpotassiemia o della insufficienza renale, non nella rimozione della digossinemia.
Gestione concomitante
- Resuscitazione Volemicabasandoti su dati clinici ed ecografici
- Bradicardia: Atropina come buona misura ponte per l’eccesso effetto vagale del paziente con tossicità digitalica - 1 mg ripetibibile fino ad una dose massima di 3 mg; evita il pacing transcutaneo/transvenoso ed i beta stimolanti a causa del rischio di aritmie ventricolari
- Tachicardia: CVE o trattamento con lidocaina per la tachicardia ventricolare; Amiodarone potrebbe esacerbare i blocchi AV
- Pensa al Magnesio
Correzione disionie:
- ipomagnesemiapuò esacerbare la tossicità digitalica
- ipopotassiemiapuò esacerbare la tossicità digitalica, soprattutto correggila prima del trattamento con i digiFAB che possono ulteriormente aggravarla
- iperpotassiemia: elemento prognostico sfavorevole - tale che la sua presenza è già indicatore ai DigiFAB. In attesa dei DigiFAB inizia a trattarla in modo tradizionale. Ricordati del dibattito riguardo alla dubbia sicurezza ed efficacia della somministrazione di calcio in tale contesto.
Atropina a dosi ripetute, può essere efficace. Le aritmie sopraventricolari possono essere trattate con lidocaina e fenitoina. L'uso di calcio potrebbe peggiorare la situazione. L'efficacia è limitata in pazienti con insufficienza cardiaca e renale o con ipossia/ipercapnia e severa acidosi metabolica.
Altre Considerazioni
La scelta di utilizzare la digossina per via orale piuttosto della digossina per via parenterale deve essere presa dal medico che valuterà, caso per caso, il metodo di somministrazione più adeguato per ciascun paziente. Lo stato di gravidanza e l'allattamento al seno non rappresentano vere e proprie controindicazioni all'uso di digossina.
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