Intervento al Tendine Sovraspinato in Artroscopia: Scopri Tecnica, Vantaggi e Come Riprenderti al Meglio!

La cuffia dei rotatori è un insieme di tendini fondamentali per la stabilizzazione dinamica della spalla durante i movimenti. A differenza dei legamenti, che hanno una funzione statica, i tendini della cuffia dei rotatori si contraggono in modo coordinato per garantire stabilità e forza alla spalla.

I 4 (+1) tendini della spalla

I tendini della cuffia dei rotatori sono quattro:

Il tendine sovraspinato
Il tendine sottoscapolare
Il tendine sottospinato
Il tendine piccolo rotondo

Alcuni autori considerano anche un quinto tendine, il capo lungo del bicipite. Ognuno di questi tendini può essere soggetto a rottura, causando problemi nella funzione della spalla.

Rottura del tendine della spalla: cosa fare?

La rottura di un tendine della spalla compromette in modo particolare i movimenti di elevazione del braccio sopra il livello del volto o di portare il braccio dietro la schiena. La lesione dei tendini della cuffia dei rotatori della spalla può avvenire sia per cause traumatiche sia per processi degenerativi e cause microtraumatiche con esito in lesione. La sintomatologia è sia di tipo doloroso, in particolare notturna, ma soprattutto funzionale, infatti la lesione di uno o più tendini comporta l’incapacità all’esecuzione di alcuni movimenti della spalla. Tale patologia è dunque gravemente invalidante a qualsiasi età.

Percorso in breve in caso di rottura:

Ricovero
Riabilitazione autogestita + 1 mese con terapista
Recupero completo

Le cause di rottura dei tendini della cuffia dei rotatori

La cuffia dei rotatori si può rompere a causa di un trauma (caduta, distorsione o lussazione della spalla) oppure per un consumo graduale nel tempo. Nelle lesioni traumatiche, il paziente ricorda bene l'evento e spesso sente un rumore di strappo al momento della rottura. Spesso la lesione interessa il tendine sovraspinato, ma anche il sottoscapolare può essere coinvolto, specialmente nei traumi ad alta energia.

Dopo una lussazione di spalla in persone sopra i 40 anni, va sempre sospettata una lesione dei tendini della cuffia dei rotatori. Tuttavia, la maggior parte delle lesioni non sono traumatiche, ma avvengono gradualmente per il consumo dei tendini, con il sovraspinato come primo tendine a rompersi. Nei casi più avanzati, anche il sottospinato e il sottoscapolare possono essere coinvolti.

Sintomi di una rottura della cuffia dei rotatori

I principali sintomi di una lesione della cuffia dei rotatori sono il dolore e la perdita di forza, particolarmente evidenti nelle lesioni traumatiche. Nelle lesioni degenerative, il consumo e la rottura dei tendini avvengono gradualmente, permettendo alla spalla di trovare una forma di compenso. Una lesione della cuffia dei rotatori può causare dolore quando si alza il braccio e rendere difficile sollevare pesi sopra il livello del volto. A volte può diventare difficile anche l’esecuzione di lavori ripetuti con il braccio sollevato anche in assenza di peso. Attività comuni come pettinarsi, lavarsi o allacciarsi il reggiseno possono causare problemi.

Inoltre, determinate attività sono più colpite a seconda del tendine coinvolto: sollevare il braccio è difficile in caso di lesione del sovraspinato, mentre mettere la marcia in auto o portare la mano alla bocca senza sollevare il gomito sono attività colpite da lesioni del sottospinato o del piccolo rotondo. Portare la mano dietro la schiena diventa difficile nelle lesioni del sottoscapolare.

Trattamento della lesione della cuffia dei rotatori

L’approccio terapeutico consiste, in prima analisi, nella riparazione della lesione al tendine della spalla. Con interventi mini-invasivi in artroscopia è possibile riparare i tendini lesionati riattaccandoli da dove si sono rotti. L’importante è la tempestività dell’intervento: tanto prima si ripara, tanto meglio si riesce ad eseguire l’operazione al tendine di spalla.

A volte, la riparazione del tendine diventa impossibile, specialmente se il sovraspinato si retrae come un elastico. Una volta rotto, il tendine tende infatti ad allontanarsi nel tempo. Esiste una classificazione sulla riparabilità dei tendini che si basa proprio sul grado di retrazione. Quando il tendine è staccato, il muscolo non lavora più, si atrofizza e le fibre muscolari sono sostituite da grasso, diventando irreparabile.

Operare oppure no? Parametri da considerare

Di fronte ad una lesione dei tendini della cuffia dei rotatori ci si trova spesso di fronte alla decisione se operarsi oppure no. Questo succede quando i movimenti della spalla risultano ancora possibili o addirittura normali. In questi casi conviene operare oppure no? La risposta non è la stessa per tutti, ma si può adattare a seconda di diversi parametri clinici:

Età: Un paziente giovane ha un rischio più elevato di manifestare problemi legati alla mancanza del tendine rispetto a un paziente anziano. Generalmente, si pone un limite a 65 anni: al di sotto di questa età è meglio operarsi, al di sopra si può decidere di non operarsi.
Grado di attività: Quanto più una persona ama fare sport, dedicarsi a hobby fisicamente impegnativi oppure ha un lavoro pesante, tanto più è importante operare una lesione tendinea.
Stato della cartilagine: Un paziente con una buona cartilagine ha un vantaggio maggiore a riparare il tendine rispetto ad un paziente con artrosi. In un paziente con artrosi, la riparazione del tendine può peggiorare il dolore legato al consumo dell’articolazione.
Stato dei tendini: Alcune lesioni sono molto facili da riparare e hanno una potenzialità elevata di guarigione, mentre altre sono difficili e con un alto tasso di fallimenti chirurgici. Ovviamente, le prime sono quelle che è importante operare.

Artroscopia di spalla: la riparazione della cuffia dei rotatori

Il tendine sovraspinato, il sottospinato, il sottoscapolare e il piccolo rotondo possono tutti essere riparati in artroscopia. L’artroscopia di spalla è un intervento mini-invasivo che permette, attraverso piccoli fori, di riattaccare il tendine rotto. Si tratta di eseguire una pulizia dell’osso da cui il tendine si è staccato e reinserirlo mediante piccoli punti di fissazione detti ancore. Esistono diverse ancore di diversi materiali che possono essere scelte a seconda dell’individuo. Il principio resta comunque lo stesso: attraverso gli strumenti il filo viene passato attraverso al tendine per assicurarlo all’osso e permetterne la guarigione.

I tendini si rigenerano?

Una volta che è stato danneggiato, il tessuto tendineo tende a perdere le proprietà meccaniche che inizialmente aveva, ma non è compromesso per sempre. In linea di massima la risposta è sì, però, per rispondere con precisione dobbiamo valutare sempre una serie di fattori:

l’entità effettiva del danno (no lesioni complete del tendine)
la tipologia del tendine rotto
in che modo la sua funzionalità è compromessa
lo stato di salute del tendine antecedente al trauma.

I tendini si rigenerano se sono degenerati e non rotti, sì, ma potrebbero essere necessarie settimane o mesi prima che una lesione degenerativa al tendine guarisca. Ci vuole molta pazienza, bisogna seguire i consigli del medico e non discostarsi da quanto previsto nel trattamento. Dopo gli stimoli rigenerativi il tendine deve essere lasciato a riposo e può cominciare a ricaricare pesi gradualmente.

Infine, è importante ricordarsi che una lesione tendinea potrebbe non essere recuperabile al 100%. Cosa significa? Che pur migliorando la qualità tendinea con le terapie rigenerative, il tendine può rimanere in parte indebolito. Per affrontare con successo le attività è molto importante correggere gli squilibri funzionali compromessi mediante la corretta fisioterapia.

La tenotomia o tenodesi del capo lungo del bicipite

Il capo lungo del bicipite è un tendine del braccio che origina all’interno della spalla. Per un trauma o per degenerazione può diventare instabile, consumarsi e provocare dolore. Durante l’artroscopia di spalla questo tendine può essere tagliato e ri-fissato al di fuori della spalla per eliminare il dolore.

L’acromionplastica durante l’intervento di riparazione della cuffia dei rotatori

Spesso l’acromionplastica viene eseguita in artroscopia durante l’operazione al tendine di spalla per riparare la cuffia dei rotatori. Si tratta di una limatura dell’osso della scapola che si esegue per diversi motivi. Il primo motivo è se l’acromion risulta agli esami preoperatori aggressivo. In tal caso potrebbe costituire una fonte di attrito per i tendini riparati. Il secondo motivo è legato al fatto che il sanguinamento che ne deriva potrebbe favorire la guarigione portando vicino al tendine fattori di crescita per la guarigione.

Cosa fare di fronte ad una lesione irreparabile di tendine di spalla

Quando uno o più tendini della cuffia dei rotatori diventano non più riparabili, la scelta di cosa fare diventa un po’ più complessa. Dipende dall’età, dalle richiesta funzionali del paziente, da cosa piace fare e da quanti problemi causa la lesione della cuffia dei rotatori nella vita di ogni giorno. Una prima soluzione è il trattamento conservativo: l’uso di infiltrazioni articolari e la fisioterapia pur non guarendo il problema aiutano a ridimensionarlo. La combinazione di infiltrazioni ecoguidate, terapie mediche e ginnastica possono ridurre molto i sintomi di una lesione del sovraspinato.

Quando nonostante il trattamento conservativo non si raggiunge un risultato apprezzabile, esistono altre procedure di salvataggio per migliorare la propria condizione. I transfer muscolo tendinei sono la scelta ideale per pazienti con meno di 65 anni che abbiano una lesione irreparabile di più tendini con perdita di forza e dolore. In tal caso specialmente in assenza di artrosi si può portare dal dorso un tendine a sostituire la funzione di quello mancante.

L'artroscopia di spalla: una visione interna

La spalla è una delle articolazioni pià di frequente esaminate e trattate mediate tecniche artroscopiche. Le caratteristiche specifiche della spalla hanno favorito lo sviluppo di sistemi di fissazione all’osso per la riparazione di lacerazioni di strutture tendinee o avulsioni capsulo-legamentose, inoltre l’utilizzo di strumenti a radiofrequenza ha permesso un’evoluzione nell’ablazione dei tessuti ed una pià veloce ed efficace coagulazione. La visione interna dell’articolazione è resa possibile da ottiche artroscopiche che hanno il diametro di circa 4,5 mm e sono collegate ad una telecamera che trasmette la immagini alla colonna artroscopica. La corretta esecuzione di un’artroscopia di spalla prevede l’utilizzo di un numero elevato si strumenti chirurgici.

Posizioni del paziente durante l'artroscopia

La procedura artroscopica inizia con l’esecuzione di piccole incisioni, di pochi millimetri, chiamati “portali” o “accessi atroscopici”. A seconda delle preferenze del chirurgo è possibile scegliere tra due posizioni diverse.Nella cosiddetta posizione beach chair, il paziente è semiseduto, con la parte superiore del corpo inclinata di 60° - 90°, anche e ginocchia flesse e la spalla libera fuori dal letto operatorio è opzionale l’utilizzo di trazione all’arto superiore. Questa posizione offre i seguenti vantaggi: un rapido posizionamento del paziente, la possibilità di accedere direttamente all’estremità superiore in modo dinamico mantenendo la spalla in diverse posizioni, una visualizzazione ottimale per tutte le tecniche artroscopiche ed una facile conversione per una procedura a cielo aperto.

L'importanza della diagnosi e dell'esame obiettivo

La spalla è un’articolazione complessa da un punto di vista anatomico e biomeccanico e di difficile valutazione clinica. L’esame obiettivo ed un corretto imaging rimangono un punto fondamentale per un preciso inquadramento diagnostico, per una corretta diagnosi differenziale ed un giusto trattamento.

Trattamento della rottura della cuffia dei rotatori

Il trattamento della rottura della cuffia dei rotatori puà essere eseguito sia a cielo aperto che con tecniche artroscopiche. L’intervento consiste di suturare e reinserire i tendini sulla testa omerale. In artroscopia abbiamo il vantaggio di una minor invasività, poichè l’intero intervento avviene attraverso piccolissime incisioni di circa 4-5 mm. Durante l’intervento, con apposite frese, puà essere anche rimodellato l’acromion (acromionplastica) eliminando il conflitto che puà essere la causa iniziale della patologia della cuffia dei rotatori. E’ prevista un’ospedalizzazione di circa 24 ore, al paziente viene applicato un tutore per circa 4 settimane per evitare movimenti di trazione sui tendini suturati. L’inizio della riabilitazione è immediato con l’integrazione di Idrokinesiterapia (riabilitazione in acqua). Il ritorno alla normale attività quotidiana puà avvenire in circa 45-60 giorni.

Riabilitazione post-operatoria

Per quanto si possano abbreviare, la guarigione dei tessuti che sono stati riparati o ricostruiti richiede comunque dei tempi “tecnici”, di cui l’organismo del paziente ha bisogno per rimarginare completamente le ferite e riacquisire la robustezza necessaria a compiere tutti i movimenti cui i muscoli della spalla devono provvedere.Nel corso dei primi giorni dopo l’intervento, sono i punti di sutura a garantire solidità. La loro robustezza non è però sufficiente per sostenere tutto il peso del braccio. È per questo che nella grande maggioranza dei casi si utilizza un tutore, che aiuta il paziente ad evitare di compiere movimenti che potrebbero pregiudicare l’esito dell’intervento stesso.

Una volta rimossi i punti di sutura, il chirurgo procede ad una valutazione e di solito conferma la necessità del tutore per un altro breve periodo. Dopo aver cominciato a svolgere i primi esercizi di riabilitazione, quando è trascorso circa un mese dall’intervento, nella grande maggioranza dei casi è possibile rimuovere il tutore in modo definitivo. Questa è la fase durante la quale l’apporto dell’esercizio fisico e della fisioterapia sono più importanti per determinare il recupero funzionale.

Tempi di recupero

Trascorsi circa 60 giorni dall’operazione chirurgica, il paziente dovrebbe aver recuperato la maggioranza dell’elasticità articolare che aveva in origine (in termini di ampiezza dei movimenti, dovrebbe essere pari all’85-90%). Arrivati a questo punto, è possibile cominciare a lavorare sul potenziamento muscolare oltre che sul recupero della flessibilità.

La cicatrizzazione dei tessuti che sono stati suturati dovrebbe essere completata entro questa data, permettendo al paziente un’ampiezza di movimenti vicina al 100% rispetto alle sue possibilità prima dell’infortunio. In questa fase, gli esercizi sono quasi completamente focalizzati sul rinforzare i muscoli della spalla, anche per prevenire future ricadute. Dopo 4 mesi il normale percorso di riabilitazione dovrebbe essere stato completato e il paziente dovrebbe essere in grado di svolgere tutte le attività della normale routine quotidiana senza difficoltà e senza percepire alcun dolore. Solo per affrontare le attività sportive agonistiche più dure, come quelle che prevedono il pieno contatto fisico, potrebbero rendersi necessarie 4-6 ulteriori settimane di riabilitazione.

Prospettive future

Il futuro è nella prevenzione come è avvenuto in altri distretti corporei. Anche la figura del chirurgo esperto si sta evolvendo con competenze “allargate” come esperto di patologia che considera il maggiore successo nel trattare precocemente il problema prevenendo per quanto possibile la lesione e l'intervento.