Il trattamento del prolasso genitale per anni ha avuto un approccio vaginale o laparotomico. Sempre più diffusa (e preferibile) è la scelta di affrontare un prolasso uterino con un intervento in laparoscopia.
Finalmente anche a Gallarate è disponibile questo nuovo approccio chirurgico. La prima Colposospensione laterale alla Dubuisson è stata di recente eseguita con successo presso l’ospedale Sant’Antonio Abate dal dott.
“Questo intervento è solo un primo passo che si inserisce in una cornice più ampia, di potenziamento e riqualificazione dell’offerta diagnostica e terapeutica del nostro presidio ospedaliero, che prevede tra le altre cose il ripristino del servizio di uro-ginecologia, per far fronte alla crescente domanda di cura conseguente all’aumento delle disfunzioni legate ai difetti della statica pelvica, come il prolasso genitale e l’incontinenza urinaria”, ha sottolineato il dott.
Che cos'è il prolasso uterino?
Più frequente di quanto non si pensi è la problematica del prolasso uterino, che implica la discesa dell’utero attraverso il canale vaginale fino ad arrivare nei casi più gravi a fuoriuscire dall’orifizio vaginale stesso.
Come funziona l'intervento laparoscopico?
Una delle tecniche disponibili è il sollevamento (o sospensione) dell'utero, ossia il riposizionamento dell'organo nella sua sede naturale. Dopo aver eseguito tre incisioni di circa 1 centimetro ciascuna, il chirurgo posiziona una rete in materiale biocompatibile (mesh) sotto la membrana peritoneale, fissandola alla vagina e ai muscoli laterali dell’addome: questo elemento va quindi a sostituire i legamenti rotti o indeboliti.
Risollevati e riposizionati nella propria sede anatomica naturale, utero, vescica e retto possono riprendere le proprie funzioni. Dopo un intervento con tecnica POPS, la convalescenza è di una settimana, 10 giorni al massimo.
Prolasso Uterino: Un Approccio Innovativo
Il prolasso degli organi pelvici o prolasso pelvico multiorgano rappresenta una problematica largamente diffusa tra le donne, spesso considerata tabù e purtroppo causa di grande disagio e impatto soprattutto nella sfera relazionale. Considerando quanto il tema sia delicato e importante nella vita di una donna, impattante sulla qualità della vita sociale e professionale, credo possa essere un elemento di aiuto per approcciarsi al problema.
Il prolasso rappresenta una patologia così diffusa? Sì, interessa molte donne. Le cause sono multifattoriali. Alla base c'è la familiarità.
Perché vescica, utero e retto sono organi estremamente connessi l'uno all'altro. Lo specialista più idoneo è il chirurgo della pelvi o chirurgo pelvico che effettua sia una visita ginecologica che colonproctologica.
E' necessario intervenire chirurgicamente a partire dalla diagnosi di prolasso superiore al II grado. Si tratta di una metodologia mininvasiva, applicata in laparoscopia. Vengono effettuate 3 piccole incisioni di 1 cm attraverso le quali viene applicata nell'addome una rete in polipropilene a forma di V, chiamata Mesh, ancorata a utero, vagina e organi che devono essere sospesi. La rete va a sostenere gli organi pelvici che tornano così nella loro posizione corretta.
Il trattamento consente di correggere contestualmente, in un unico intervento chirurgico, il prolasso della vescica, dell'utero e del retto e di conseguenza anche i disturbi nella minzione e defecazione.
L'intervento con tecnica P.O.P.S consente di conservare l'utero, naturalmente quando possibile in assenza di patologie. Questo credo sia uno dei vantaggi principali e degli aspetti anche psicologicamente più rilevanti per una donna.
Le tecniche tradizionali e l'evoluzione verso la chirurgia protesica
La chirurgia del prolasso degli organi pelvici è una delle procedure ginecologiche a cui la donna viene più frequentemente sottoposta nel corso della sua vita. Lo stile di vita, i desideri e le prospettive delle donne, per quel che riguarda la sfera sessuale e le gravidanze, si sono però profondamente modificate negli ultimi anni e molte pazienti che si sottopongono ad intervento per prolasso genitale, in realtà, desidererebbero conservare l’utero.
La preservazione dell’utero in corso di chirurgia per prolasso ha previsto ad oggi 3 tecniche chirurgiche tradizionali: la tecnica di Manchester, l’isteropessia sacrospinosa e l’isteropessia sacrale, interventi non esenti da rischi intraoperatori, eccessivo sanguinamento e notevole dolore post-operatorio, oltre che da un’elevata incidenza di recidiva (20-40%).
Da ciò, sulla scia della sacropessi infracoccigea, si è diffuso l’utilizzo della chirurgia protesica nella correzione del prolasso genitale, con l’obiettivo di ridistribuire le sollecitazioni meccaniche su una superficie più ampia e resistente, invece che concentrare la pressione di rottura nel punto di minore resistenza della fascia coinvolta.
Negli ultimi anni sono state proposte numerose tecniche chirurgiche vaginali innovative, che hanno proposto l’impianto più agevole e sicuro di protesi negli spazi vaginali. 2004 al Novembre 2006 abbiamo trattato 80 pazienti con prolasso utero-vaginale III stadio con “isteropessi e ricostruzione vaginale protesica ai legamenti sacrospinosi”, intervento che si basa sui principi della Teoria Integrale e che ha l’obiettivo anatomo-chirurgico di ricreare, con la sospensione dell’utero ai legamenti sacro-spinosi, il livello 1 di De Lancey nella cura del prolasso utero-vaginale.
Ciò determinerebbe una cura del prolasso più efficace, riducendo l’incidenza di erosioni vaginali grazie anche all’apposizione di diversi punti di ancoraggio delle protesi applicate. A tutte le donne è stata spiegata la procedura chirurgica, i rischi associati alla preservazione dell’utero e la necessità di controlli a lungo termine.
di Ginecologia del P.O. uterovaginale di III stadio dal Settembre 2004 al Novembre 2006. 10x15 cm GyneMesh, Gynecare Ethicon). Il I gruppo comprende 35 (44%) pazienti con descensus utero-vaginale del distretto anteriore-centrale, il II 25 pazienti (31%) con descensus del compartimento centrale-posteriore il III 20 pazienti (25%), con descensus anteriore, centrale e posteriore, sono state sottoposte a ricostruzione vaginale protesica totale. Il follow-up è stato di 18 mesi (range 4-26). I controlli postoperatori sono stati dopo 1, 6, 12, 24 mesi.
POP-Q score System, è stato completamente risolto in tutte le pazienti trattate e non si sono osservate recidive. I risultati si sono dimostrati eccellenti per la tollerabilità e l’efficacia (livello di cura del prolasso) su tutte le pazienti operate, sin dall’immediato post-operatorio. Una perforazione vescicale, nel gruppo II, si è avuta in una paziente sottoposta a pregresso parto cesareo, risolta con punti di sutura in duplice strato.
Non si sono osservate infezioni, ritenzione urinaria, trombosi profonde o embolia polmonare. In accordo con il King’s health questionnaire, lo score preoperatorio medio è stato 1.16 ± 0.3, dopo 1 mese 4.4 ± 0.1 e dopo 6 mesi 6.4 ± 0.2. La bassa incidenza di erosioni vaginali (3.7 %) e l’elevato tasso di risultati positivi ottenuti con tale tecnica ci incoraggia nel proseguire in tale direzione.
Questo studio pilota suggerisce che la nostra tecnica è sicura ed efficace e garantisce la ricostruzione degli organi pelvici prolassati senza bisogno di ricorrere all’isterectomia, dimostrando una bassa incidenza di erosioni.
La POPS (Pelvic Organs Prolapse Suspension) è una tecnica chirurgica mininvasiva che permette di risolvere contemporaneamente il prolasso di vescica, utero e retto. L’intervento si esegue in laparoscopia con tre piccole incisioni di 1 centimetro. L’utero quindi viene riportato nella sua sede anatomica e, di conseguenza vengono riposizionati anche la vescica ed il retto.
Il ricovero è di 3 giorni ed è possibile una rapida ripresa della vita normale e dell’attività lavorativa.È un intervento che ripristina la normale anatomia pelvica e la funzione degli organi. Un grande vantaggio è la conservazione dell’utero, che, anche se prolassato, è quasi sempre sano. Quindi non viene asportato, ma riportato nella giusta posizione, dove, anche nelle donne in menopausa, ha un ruolo fisiologico molto importante.
L’utero divide il retto dalla vescica ed impedisce a questi organi di espandersi causando seri problemi. L’asportazione dell’utero comporta che la vescica potrà dilatarsi a dismisura con difficoltà a svuotarsi, l’alto residuo urinario dà sensazione di peso e, comprimendo il retto, rende difficoltosa l’evacuazione e l’emissione di gas.
Rai uno, programma Uno Mattina, Intervista al Prof. Antonio Longo. La POPS, un solo intervento, eseguito in laparoscopia, con tre piccole incisioni di mezzo centimetro, per riposizionare utero e vagina, vescica e retto nella loro posizione naturale con immediata guarigione dell’incontinenza urinaria e della stitichezza.
Tre giorni di ricovero, dolore assente o lieve e dopo 15 giorni si possono riprendere tutte le normali attività. Questi i risultati riportati dal Prof. Longo nel 2008 su 500 pazienti, ed oggi confermati in tutto il mondo da tanti chirurghi che hanno adottato la tecnica.
La tecnica prevede l’inserimento, sotto la membrana peritoneale, di un nastro di rete biocompatibile (chiamata mesh), che tira verso l’alto tutti gli organi pelvici prolassati: vescica, vagina, utero e retto. In pratica la mesh sostituisce e rinforza i legamenti che si sono rotti causando il prolasso. Un grande vantaggio è la conservazione dell’utero, che oltre che per la gravidanza, serve a mantenere separati vescica e retto.
L’asportazione dell’utero comporta che la vescica potrà dilatarsi a dismisura con difficoltà a svuotarsi, l’alto residuo urinario da sensazione di peso e, comprimendo il retto, rende difficoltosa l’evacuazione e l’emissione di gas. Inoltre, in questo genere di chirurgia, è l’asportazione dell’utero che comporta i maggiori rischi di complicanze.
Infine, aggiunge Longo, tutte le donne, anche oltre la menopausa, vivono come una menomazione fisica l’isterectomia. Pertanto quando l’utero non ha importanti alterazioni, quali eccessivo aumento di volume per fibromatosi o carcinomi, deve essere risparmiato.
Spiega Longo: la vescica può essere l’unico organo prolassato, formando un cistocele che forma una “palla” sulla parete anteriore della vagina e che può fuoriuscire all’esterno. Anche il retto può prolassare isolatamente, internamente o esternamente, comportando stitichezza o incontinenza fecale.
Invece il prolasso dell’utero, o della cupola vaginale nelle pazienti a cui l’organo è stato asportato, si associa sempre al contemporaneo prolasso della vescica e del retto. L’intervento POPS è indicato per il prolasso associato di tutti gli organi pelvici, ma anche per il prolasso della sola vescica o del solo retto.
Il prolasso degli organi pelvici colpisce il 25% delle donne che hanno partorito e la percentuale aumenta al 50% dopo i 50 anni. Purtroppo colpisce sempre più giovani donne.
Le anoressiche sono generalmente ragazze di intelligenza e sensibilità molto spiccata, afferma Longo, che sviluppano il prolasso degli organi pelvici perché la denutrizione indebolisce i legamenti. Alcuni chirurghi cercano di evitare queste pazienti per timore di ritorsioni legali.
Il prolasso degli organi genitali spesso rende pessima la qualità di vita lavorativa, sociale e di coppia, di queste donne che, sentendosi condizionate dai sintomi ed isolandosi socialmente, spesso cadono in depressione. Anche i ginecologi spesso suggeriscono di resistere e rinviare l’intervento sapendo di alterare, con le tecniche trans-vaginali, in maniera importante l’anatomia femminile e che inoltre il 30% recidiva.
Invece il progredire del prolasso altera sempre più le strutture e la fisiologia degli organi pelvici. Inoltre il prolasso comporta l’indebolimento e la discesa dei muscoli del perineo con ulteriori conseguenze sulla minzione ed evacuazione e comportando spesso un costante dolore gravativo.
Tecniche Chirurgiche Alternative
Tra queste la Colposacropessi risulta essere tutt’oggi il gold standard. A fronte di una comprovata efficacia, tale tecnica non è scevra da rischi, connessi principalmente all’approccio chirurgico all’area sacrale (neurologici, vascolari, ureterali, ecc.). Tra queste, la Sospensione Laterale degli organi pelvici, descritta dal prof. Dott.
Nel caso di un prolasso utero-vaginale modesto, non superiore al II° grado sec. e posteriore sono sufficienti a ripristinare la normale anatomia vaginale. L'intervento prevede l'ancoraggio mono o bilaterale della cupola vaginale al legamento sacrospinoso.
L’eversione della volta vaginale si verifica in circa lo 0,5% delle pazienti sottoposte ad isterectomia vaginale o addominale, attuate al tempo della isterectomia (1.
per una patologia annessiale od uterina o allorché la vagina è troppo corta da essere portata alla spina ischiatica. concomitanti, questi debbono essere affrontati in tempi differenti per il pericolo di una infezione della protesi di ancoraggio.
eterologo (Mersilene, Gore-Tex) od omologo (fascia lata) passata per via retroperitoneale.
addominali quali occlusione, laparocele, ecc. destro si penetra nella fossa ischiorettale omolaterale. reperta il legamento sacrospinoso che decorre dalla spina ischiatica al sacro.
porzione inferiore del sacro e del coccige. il grasso della fossa ischiorettale. esse sono dovute ad eccessive dissezioni superiormente al muscolo coccigeo o lateralmente alla spina ischiatica. Dolore in circa il 10-15% delle pazienti dal lato in cui viene attuata la sospensione.
Tra il 1981 ed il 1993 Schull e coll. (1993)85 e Meeks e coll. e cliniche separate. valutando la presenza di anse nello spazio retto-vaginale. La riparazione può essere effettuata sia per via vaginale che addominale. riportate le anse in cavità, effettuare una doppia borsa di tabacco sul peritoneo secondo la tecnica di Moschowitz87. dall'utero al retto88.
Pochi lavori sono stati pubblicati sui risultati a lungo termine della culdoplastica sec. McCall89. subito questo intervento, è riportata solo in 2 pazienti (4%) una recidiva dell'enterocele ad un follow-up medio di 7 anni (range 2-22 anni). più di un segmento vaginale. Cruikshank e Coll. correzione dell'enterocele: la douglasectomia sec. Moskowitz, la culdoplastica sec. McCall e la semplice chiusura del cul-de. cosa consente il movimento passivo del complesso uterosacrale-cardinale.
Ad un follow-up di 3 anni, la culdoplastica sec. migliore, ad un confronto statistico con le altre 2 metodiche. Le complicanze sono riportate in Tab. Uno studio retrospettivo caso-controllo ha posto a confronto 62 pazienti sottoposte a culdoplastica sec. sospensione al legamento sacrospinoso. al legamento sacrospinoso (P < 0.001). presentavano una recidiva del prolasso rispetto al 15% delle pazienti con McCall. ed un cistocele recidivo nel 21% del primo gruppo vs il 6% (P=0,04). Non fu notata nessuna differenza significativa nella funzione sessuale. vaginale.
suo contenuto di protrudere attraverso il difetto fasciale. al retto. vagina alla parete pelvica soprattutto a livello dei legamenti cardinali; dal distacco totale di questi attacchi laterali con successiva fibrosi. presente. connettivale.
Affinché abbia successo la tecnica riparativa deve essere effettuata al di sopra del punto più craniale del rettocele. in materiale a lento riassorbimento, il tratto distale degli elevatori ed a ricostituire "il corpo perineale". per poter applicare 4 o 5 punti in materiale a lento riassorbimento al periostio presacrale. continuazione dei legamenti uterosacrali al di sopra il sacro. lento riassorbimento avendo cura di incorporare nella sutura solo la fascia e non la muscolatura striata o la parete vaginale. al retto di entrare in diretto contatto con la vagina. immagini fluoroscopiche. La tecnica consiste nel ricongiungere il setto rettovaginale al corpo perineale.
Si ritiene che vadano corretti chirurgicamente solo i rettoceli sintomatici. Le complicanze intraoperatorie comprendono emorragie e lesioni del retto. oltre al già citato lavoro di Haase e Skibsted. problemi sessuali dopo interventi di colpoperineorrafía anteriore e posteriore con o senza isterectomia. di tutto il canale vaginale e del perineo piuttosto che considerare semplicemente una zona in cui vi è stato un danneggiamento. essere identificato e corretto cercando di preservare quanto più possibile una adeguata abitabilità vaginale. paziente in relazione alla sua vita lavorativa,relazionale e sessuale. paziente e non all'operatore.
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