Scopri la Laparoscopia per Cisti Renale: Tecnica Innovativa e Tempi di Convalescenza

La laparoscopia è una tecnica chirurgica mininvasiva che ha rivoluzionato molte procedure sia diagnostiche che operatorie. Grazie alla laparoscopia il chirurgo può anche, in molti casi, asportare le neoplasie esattamente come avviene in chirurgia tradizionale, con risultati del tutto sovrapponibili in termini di efficacia e sicurezza.

Che cos’è la laparoscopia

La laparoscopia è una tecnica chirurgica mininvasiva che ha rivoluzionato molte procedure sia diagnostiche che operatorie perché consente non solo di studiare organi e tessuti all’interno di addome e pelvi, ma anche di effettuare interventi con notevoli vantaggi per il paziente. Rispetto alla chirurgia tradizionale, infatti, questa procedura permette un recupero più rapido delle condizioni di forma ottimali, meno dolore post-operatorio, cicatrici più piccole, un minor rischio di infezioni e un’ospedalizzazione più breve.

Oltre a specifici strumenti chirurgici, nella laparoscopia viene utilizzato il laparoscopio, un utensile a forma di tubo sottile (il diametro è inferiore a 1 cm) che viene introdotto nell’addome attraverso un piccolo taglio. È dotato di una fonte luminosa e una videocamera ad alta definizione che proietta le immagini in un monitor: il chirurgo ha dunque la possibilità di osservare i dettagli ingranditi di organi e tessuti.

In ambito oncologico, per una diagnosi più precisa di vari tumori che insorgono nella cavità addominale, si può ricorrere alla laparoscopia per completare le indagini diagnostiche prima di procedere all’intervento chirurgico vero e proprio, allo scopo di riconoscere eventuali condizioni che in alcuni casi non sono individuabili con altre tipologie d’indagine, come gli esami radiologici. Talvolta viene anche utilizzata per prelevare campioni di tessuto da analizzare in laboratorio al microscopio (biopsie) sempre a scopo diagnostico, nei casi in cui non sia possibile ottenerli per via endoscopica o introducendo un ago sottile attraverso la cute.

Anche in ginecologia è molto utilizzata sia per la diagnosi sia per intervenire per esempio in caso di tumori di utero e ovaio, cisti ovariche, fibromi uterini ed endometriosi.

La laparoscopia si definisce esplorativa o diagnostica quando l’obiettivo è diagnosticare o confermare un sospetto diagnostico. Si parla invece di laparoscopia operativa o terapeutica quando la tecnica è utilizzata per intervenire chirurgicamente. In questo caso, attraverso altre piccole incisioni, nell’addome vengono introdotte delle cannule attraverso cui passano gli strumenti chirurgici necessari a eseguire veri e propri interventi.

Come si esegue la laparoscopia

La laparoscopia si esegue in anestesia generale. Il chirurgo pratica una piccola incisione sull’addome, generalmente in corrispondenza dell’ombelico, dove inserisce un tubicino attraverso cui insufflare dell’anidride carbonica necessaria a distendere la cavità addominale e permettere, dunque, una migliore visione. Attraverso la stessa incisione è introdotto il laparoscopio. Qualora la laparoscopia sia utilizzata per operare, il chirurgo pratica altre piccole incisioni (da 2 a 4) in corrispondenza delle zone su cui intervenire, per farvi passare gli strumenti necessari all’intervento.

Chi può fare l’esame

La laparoscopia non è adatta a tutti. È da evitare, per esempio, in pazienti con problemi della coagulazione del sangue o affetti da alcune malattie infettive, mentre nelle donne in gravidanza avanzata, in persone obese o che si sono sottoposte in precedenza a interventi chirurgici all'addome, l'opportunità di eseguire la laparoscopia viene valutata dal medico curante caso per caso.

Durata della laparoscopia

La durata della laparoscopia diagnostica può variare dai 30 ai 60 minuti, ma può protrarsi ulteriormente nel caso si tratti di una laparoscopia operativa.

Preparazione all’esame

Al paziente può essere richiesto di seguire una dieta priva di scorie per alcuni giorni prima dell’intervento. Non bisogna mangiare o bere nulla nelle otto ore precedenti la laparoscopia; inoltre, poche ore prima dell'operazione, può essere somministrato un clistere di pulizia. Il medico valuterà se sospendere la somministrazione di farmaci normalmente assunti dal paziente, quali per esempio farmaci antiaggreganti, anticoagulanti e antinfiammatori.

È necessario che ci sia qualcuno ad accompagnare a casa il paziente dopo l’intervento, perché non è opportuno mettersi alla guida.

La laparoscopia è dolorosa?

La procedura non è dolorosa perché viene eseguita in anestesia generale. È possibile però che si avverta dolore dopo l'intervento. In questi casi potrebbe essere necessario assumere antidolorifici, seguendo le indicazioni del medico. È comune che il dolore interessi le spalle: durante l'intervento, infatti, viene iniettata dell’anidride carbonica nella cavità addominale allo scopo di dilatarla e questo può irritare il diaframma e il nervo frenico, che arriva fino alla spalla. Dopo l'intervento si potrebbe anche avvertire un bisogno insolito di urinare: si tratta di un disagio passeggero connesso all'aria insufflata nell'addome.

Rischi immediati

La laparoscopia diagnostica è un intervento molto sicuro. Tuttavia, come tutte le operazioni chirurgiche, non è esente da rischi, per quanto bassi. Quelli legati all'intervento, comunque rari, sono soprattutto infezioni e sanguinamento della cavità addominale. Possono comparire anche sintomi legati all'anestesia: i più comuni sono nausea, vomito, ritenzione urinaria, mal di testa. Nel caso sopraggiungessero febbre o brividi, aumento del dolore post-operatorio, vomito e difficoltà a urinare, o ancora arrossamento, gonfiore o sanguinamento della ferita, è necessario avvisare immediatamente il medico.

Rischi a lungo termine

La laparoscopia non comporta l'impiego di radiazioni. I rischi a lungo termine possono essere legati a complicanze che hanno luogo nel corso dell'intervento. Si tratta tuttavia di eventualità rarissime.

Osservazione post-operatoria

Terminata la procedura, il paziente viene portato in reparto o nella sala di risveglio, dove saranno monitorati i parametri vitali (pressione del sangue, frequenza cardiaca, respirazione). La degenza in ospedale dura almeno 24 ore, anche se in alcune occasioni la complessità dell'intervento può richiedere una degenza più lunga. In rari casi l'intervento laparoscopico è convertito in operazione a cielo aperto con ricovero e degenza tradizionali.

Ripresa della vita normale

La laparoscopia è una procedura chirurgica, per quanto mininvasiva. Pertanto, affinché il processo di cicatrizzazione vada a buon fine, nei giorni successivi all’intervento è necessario usare qualche cautela, come per esempio evitare di chinarsi o di sollevare pesi e, per molti tipi di lavoro, attendere la completa cicatrizzazione della ferita prima di riprendere l'attività. La ferita, inoltre, va sempre tenuta asciutta e pulita seguendo le indicazioni ricevute dal medico.

Cisti Renale e Trattamento Laparoscopico

La cisti renale è una struttura a contenuto liquido che si forma nell’ambito del parenchima renale in genere congenitamente. Le cisti semplici non hanno nessuna potenzialità intrinseca di nuocere. Rappresentano un interesse clinico solo qualora la loro dimensione raggiunge volumi tali da dare fastidio con deformazione della parete dell’addome o del fianco causando dolore in determinate circostanze. In ogni caso, è opportuno che la diagnosi sia confermata con una TAC multistrato di addome e pelvi.

Le cisti possono essere trattate anche con la puntura percutanea evacuativa e la loro alcoolizzazione con intento sclerosante. Questa manovra eseguita sotto controllo ecografico e/o fluoroscopico, ha un limite volumetrico: al di sopra dei 10 cm di diametro è generalmente sconsigliabile in quanto l’alcoolizzazione per essere efficace richiederebbe una quantità tale di liquido da essere potenzialmente tossico.

La marsupializzazione retroperitoneoscopica è un intervento generalmente scevro da complicanze. Le complicanze intraoperatorie e postoperatorie hanno un’incidenza complessiva inferiore al 5%. Quelle specificatamente legate all’intervento in questione son fondamentalmente l’emorragia e infezioni. Le lesioni degli organi adiacenti al rene o il neumotorace sono descritti ma rarissimi.

Cisti renali sintomatiche tipo Bosniak I o cisti para-pelviche.
Somministrazione copertura antibiotica ad ampio spettro.
paziente posizionato in decubito laterale sul letto operatorio.
Alimentazione libera dal giorno successivo all’intervento.
Rimozione in 1 giornata postoperatoria del catetere vescicale (se non sussistono controindicazioni).

Si distinguono in complicanze intra-operatorie (durante l’intervento) e post-operatorie (durante la degenza ospedaliera o al domicilio della paziente). Dopo l’intervento, si avrà un referto istologico della parete cistica per confermare la sue caratteristiche di benignità.

Una voluminosa cisti renale sintomatica, trattata con una aspirazione percutanea ecoguidata con o senza scleroterapia ha una inaccettabile alta percentuale di recidiva. La marsupializzazione (asportazione) della cisti renale per via retro-peritoneale videolaparoscopica HD-3D oggi è considerato il trattamento gold-standard per questa patologia.

La procedura consiste nell’asportazione di cisti renale, sacche piene di gas o liquido che si formano all’interno di questi organi. L’intervento prevede l’anestesia loco-regionale e può essere eseguito con due diverse tecniche chirurgiche:

Via laparotomica (o a cielo aperto). Si tratta della via più tradizionale e, oggigiorno, meno utilizzata, in quanto particolarmente invasiva. In questo caso, infatti, l’asportazione viene portata a termine aprendo un’incisione di diversi centimetri nell’addome.
Via laparoscopica. A differenza della chirurgia laparotomica, l’approccio laparoscopico non prevede l’apertura di un’unica grande incisione, ma bensì la creazione di fori di più piccole dimensioni (sempre a livello dell’addome) attraverso cui i medici infilano i propri strumenti. L’intervento viene quindi portato a termine grazie all’ausilio di uno strumento ottico flessibile dotato di luce e telecamera.

Le cisti renali sono lesioni di natura benigna e in genere non necessitano un trattamento particolare. A volte i, tuttavia, tali sacche hanno dimensioni troppo importanti per poter essere ignorate, dal momento che possono provocare dolori, febbre e necessità di urinare frequentemente.

Preparazione all'intervento

Il paziente verrà ricoverato il giorno stesso dell’intervento, e pertanto dovrà rimanere digiuno dalla mezzanotte del giorno prima, consumare una cena leggera la sera precedente. Il paziente dovrà essere sottoposto alla depilazione di torace ed addome. Dovrà essere richiesto il consenso a possibili trasfusioni di sangue. Verrà quindi accompagnato in sala operatoria avendo lasciato eventuali protesi dentarie, orologio, gioielli, piercing, ecc. in camera.

Convalescenza

Tra il 1° ed il 3° giorno verranno rimossi il catetere vescicale ed il drenaggio (anche il sondino nasogastrico quando poresente). Al momento delle dimissioni è valutata la capacità del paziente di urinare, l’assenza di sanguinamento, l’assenza di febbre o di dolore. Dopo la dimissione è consigliata una vita normale senza sforzi fisici per circa 10 giorni ed una dieta equilibrata. L’ attività sportiva potrà essere ripresa dopo circa 1 mese dalla dimissione. A domicilio in caso di febbre, di improvvisa emorragia, di dolori o di gonfiori abnormi e persistenti contattare il reparto di urologia.

Una volta ultimata l’operazione, il paziente viene ricoverato in reparto per alcuni giorni. In genere il paziente riprende a muoversi e a mangiare già a partire dal giorno successivo. L’intervento chirurgico è spesso l’unico trattamento necessario per raggiungere una possibile guarigione.

L'intervento è stato eseguito circa 3-5 giorni fa, il tubo di drenaggio è stato estratto ed ormai possiamo considerare che le maggiori preoccupazioni per l'intervento sono state superate. L’alimentazione sarà leggera, sana, considerando che il passaggio dai pasti leggeri e semiliquidi ai pasti normali , deve avvenire in circa dieci- quindici giorni. Il lavoro può essere ripreso tra circa 2 settimane. Può fare la doccia senza preoccupazione.

Nei primi 30 giorni dopo l’intervento, si consiglia un vita regolare ma priva di sforzi fisici intensi e prolungati. Alimentazione libera. Attenersi scrupolosamente alle indicazioni scritte sul foglio di dimissione ospedaliera.

All’atto delle dimissioni viene fissato l’appuntamento per la visita di controllo. In tale occasione i medici informano il paziente sulla diagnosi e sullo stadio del tumore e sull’eventuale necessità di ulteriori trattamenti. Una volta a casa il paziente deve riguardarsi per un po’ di tempo, riposare per recuperare le energie fisiche e psicologiche e seguire una dieta ben bilanciata. Avere cura di sé vuol dire anche evitate un’attività fisica stressante o sforzi fisici eccessivi (ad esempio sollevare pesi) per il tempo necessario alla ripresa.

Possibili disturbi post-operatori

Dolori a livello della ferita addominale. Generalmente sono accentuati dagli sforzi e dai colpi di tosse.
Senso di gonfiore addominale. E’ causato dal rilassamento dei muscoli in seguito all’intervento.
Mancanza di appetito, sensazione di non apprezzare i sapori. E’ causato dagli antibiotici somministrati durante il ricovero.

Il paziente viene incoraggiato ad alzarsi e a camminare quanto prima possibile. È probabile che alla ferita sia applicato un tubicino di drenaggio, che viene rimosso dopo alcuni giorni dall’intervento. Il periodo di degenza in ospedale dipende dall’intervento chirurgico cui si è stati sottoposti; di solito oscilla tra 3-4 giorni dopo una chirurgia robotica o laparoscopica e 7-10 giorni circa dopo un’operazione tradizionale di nefrectomia. Nei primi giorni del postoperatorio è normale accusare dolore o fastidio intorno alla ferita, che possono persistere per qualche settimana. Per controllare il dolore, saranno somministrati (di solito per endovena) dei farmaci analgesici. La regione intorno alla ferita appare per un po’ di tempo livida e gonfia a causa dell’accumulo di sangue o di linfa, ma questi segni scompaiono gradualmente nell’arco di qualche settimana. Talvolta, può essere necessario che il personale medico esegua un drenaggio.

Vantaggi della marsupializzazione retroperitoneoscopica

assenza di estese cicatrici chirurgiche che si traduce non solo in un miglior risultato estetico, ma anche in un rischio estremamente ridotto di cedimenti della ferita con formazione di ernie addominali definiti laparoceli o formazioni di ernie lombari (fianco) definiti lomboceli.

Nefrectomia Parziale Robotica

La nefrectomia parziale robotica è l’asportazione di una parte del rene con il risparmio della parte sana dell’organo. La maggior parte delle volte l’intervento viene eseguito per neoplasie renali di dimensioni inferiori a 4-5 cm specie se localizzate al polo renale o in caso di rene unico.

Vantaggi della nefrectomia parziale con tecnica robotica

Visione migliorata ad alta definizione con ingrandimento di 10 volte e visione tridimensionale
Eliminazione del tremore della mano umana
Ridotte perdite ematiche
Minor danno al tessuto renale
Minor ischemia del rene e minor rischio di insufficienza renale
Minor dolore
Maggior precisione chirurgica

Tecnica Chirurgica

Il paziente è sottoposto ad anestesia generale e posizionato sul fianco controlaterale al rene interessato. Vengono posizionati un trocar per l’ottica, altri due trocar per le braccia del robot e altre due per il chirurgo al tavolo operatorio. Dopo aver isolato il rene dagli organi circostanti (via transperitoneale) o liberato dal grasso della loggia renale (via retroperitoneale), si identifica il tumore. Si procede a isolamento dei vasi renali (arteria e vena).

Con la tecnica di asportazione del tumore senza clampare (chiudere) i vasi renali si riduce drasticamente il rischio di danno ischemico dell’ organo stesso. Si procede alla enucleazione del tumore risparmiando la parte di rene sano. Si esegue infine una doppia sutura sul letto di resezione del rene che consente di arrestare eventuali sanguinamenti.

Durata intervento di nefrectomia parziale

L’intervento necessita mediamente di un tempo variabile dai 90 ai 120 minuti in base alla grandezza del tumore da asportare.

Complicanze dell’asportazione del rene con laser

La complicanza maggiore è la perdita ematica che generalmente non supera i 100-200 cc.

Tumori del Rene

I tumori del rene possono essere benigni o maligni sebbene le forme benigne rappresentano solo il 15%. Tra le forme benigne consideriamo i lipomi,l'angiomiolipoma, il cistoadenoma , gli adenomi, l'oncocitoma, l'endometrioma , espressione di una endometriosi renale ed il papilloma benigno. Tra i tumori maligni dell'adulto il più frequente è l'adenocarcinoma renale ( prima chiamato ipernefroma o tumore di Grawitz).

Nel caso di sospetto tumore NON si esegue la biopsia renale per il timore di diffondere cellule neoplastiche. Le suddette tecniche diagnostiche ormai sono estremamente precise nel porre un sospetto.

Interventi chirurgici per tumori del rene

NEFRECTOMIA o la RESEZIONE PARZIALE DEL RENE
Via lombotomica, cioè una incisione lungo il margine inferiore della'ultima costola. A questo punto si isola il rene con la sua capsula e si asporta "en block" il rene, la sua capsulam e l'uretere. dopo si asportano eventuali linfonodi.

Consiste nell'asportazione di una parte del rene, generalmente uno dei poli superiore od inferiore, attraverso le stesse vie di accesso descritte sopra. La tecnica consiste nel preparare l'arteria che viene chiusa temporaneamente per permettere di sezionare la parte del rene da asportare.

Il tipo di intervento più appropriato nel singolo caso è scelto dal chirurgo tenendo conto delle dimensioni del tumore e dell’eventuale presenza di metastasi in altri organi, delle condizioni generali di salute e dell’età.

Nefrectomia. È l’intervento di asportazione, parziale o radicale, del rene. L’estensione dell’intervento dipende dalla localizzazione e delle dimensioni del tumore. Nella nefrectomia parziale il chirurgo si limita a rimuovere il tumore e una piccola parte di rene sano adiacente ad esso per garantire la completa eradicazione della malattia e al tempo stesso la migliore funzionalità renale residua. Quest’intervento è oggi il trattamento standard per i tumori di stadio T1 (vedi Stadiazione e grading). Con quest’intervento, il chirurgo asporta il rene, la capsula adiposa che lo avvolge e a volte il surrene. È possibile condurre una vita assolutamente normale anche con un rene solo in quanto il rene residuo è in grado di svolgere la funzione che condivideva con il rene malato.
Chirurgia laparoscopica. Si basa sull’uso del laparoscopio, un tubo sottile flessibile che consente al chirurgo di osservare da vicino le strutture dell’addome e di intervenire sul tumore praticando sulla parete addominale alcune piccole incisioni (di solito 4 o 5), attraverso le quali vengono introdotti gli strumenti operativi del chirurgo e la telecamera manovrata dall’aiuto.
Chirurgia robotica. Come nella chirurgia laparoscopica, il chirurgo pratica nell’addome alcune piccole incisioni (di solito 4 o 5) attraverso le quali vengono introdotti la telecamera e gli strumenti operativi e la telecamera. Tuttavia, a differenza di quanto avviene nella chirurgia laparoscopica, gli strumenti e la telecamera sono manovrati da un robot che viene guidato dal chirurgo che opera su una consolle a distanza. La chirurgia robotica offre grandi vantaggi rispetto alla chirurgia tradizionale e a quella laparoscopica: un ingrandimento ottico di 2,5 volte rispetto alla vista normale, la possibilità per il chirurgo di muovere personalmente la telecamera senza che questa sia guidata da un’altra persona; la possibilità di eseguire con le mani, dalla consolle, oltre 400 movimenti, consentendo in quanto modo di eseguire un intervento di alta precisione con una perdita di sangue molto contenuta. La chirurgia robotica è oggi la tecnica più utilizzata per i tumori del rene, sia per l’intervento parziale che per quello radicale.
Embolizzazione. Questa procedura consente di bloccare l’afflusso di sangue al tumore. Si utilizza soltanto in caso di emorragie gravi in pazienti inoperabili. Il radiologo interventista inserisce nell’arteria femorale, a livello inguinale, un catetere e, sotto controllo radiografico, lo spinge delicatamente verso l’alto, lungo le arterie iliache e l’aorta fino a introdurne l’estremità all’interno dell’arteria che alimenta direttamente il rene.

Anche se sono già presenti metastasi, nella maggior parte dei carcinoma renale, è possibile valutare l’asportazione del rene compromesso dal tumore, in quanto la rimozione dell’organo malato potrebbe alleviare i sintomi, migliorando quindi la qualità della vita. In alcuni casi la chirurgia può essere considerata per rimuovere le metastasi formatesi a distanza in altre parti dell’organismo. Questa decisione presuppone un’accurata valutazione dello stato di salute del paziente, della sede e del numero delle metastasi, del tempo della loro insorgenza (al momento della diagnosi o come ripresa della malattia). L’obiettivo, in questi casi, è quello di rendere il paziente libero da malattia; se ciò non è possibile, il paziente deve essere trattato dall’oncologo con le terapie disponibili. Qualora siano presenti metastasi diffuse, è stato dimostrato che la nefrectomia radicale non prolunga la sopravvivenza. Sarà pertanto l’oncologo a stabilire la terapia più indicata nel singolo caso.

Ad oggi la chirurgia mini-invasiva (laparoscopica o robotica) rappresenta la chirurgia di scelta in più del 90% dei pazienti operati al Niguarda per tumore del rene.

Se la posizione del tumore (più che le sue dimensioni) lo consente, si cerca di rimuovere solo il tumore lasciando il rene in sede. Questo è fattibile in laparoscopia, ma nei casi più complessi (tumori molto voluminosi o in posizioni particolari) l’utilizzo del robot migliora la precisione chirurgica e rende più rapide le suture chirurgiche, riducendo il tempo in cui il rene resta senza vascolarizzazione.

Laddove invece la posizione del tumore è tale per cui va asportato il rene per intero (per esempio se la massa coinvolge la vascolarizzazione del rene), la cosa è fattibile quasi sempre in laparoscopia senza bisogno di utilizzare il robot. È un intervento che, pur restando delicato, richiede meno tecnologia.

Il primo passo nell'uso del robot per il tumore del rene prevede che la cavità addominale debba essere riempita di anidride carbonica per creare una camera di lavoro adeguata per gli strumenti robotici. Quindi con 5 incisioni al di sotto del centimetro si posizionano una telecamera e le braccia operative del robot e dell’assistente. Quindi, dopo aver identificato la vascolarizzazione del rene e la massa da asportare, si chiude temporaneamente l’arteria renale per evitare sanguinamenti, si asporta la massa. La tecnica robotica consente di operare con un ingrandimento visivo di circa 10 volte e con una visione in 3D. Il paziente si alza e si alimenta il giorno dopo l’intervento. La degenza ospedaliera generalmente si riduce a pochi giorni. Inoltre dopo la dimissione dall’ospedale il paziente può riprendere gradualmente la sua attività quotidiana.