La malattia diverticolare (MD) del colon è una delle patologie più frequenti nel mondo industrializzato, con picchi d’incidenza in USA ed Europa. Risulta in assoluto la più riscontrata durante la colonscopia, si pensi che, secondo alcune stime, quasi il 50% degli ultra 60enni ne è affetto.
Comprendere la Malattia Diverticolare
I diverticoli del colon sono formazioni simili a piccole tasche che si sviluppano lungo le pareti del colon. Questa condizione, chiamata diverticolosi, di solito non provoca sintomi. Tuttavia, in alcuni casi, i diverticoli possono infiammarsi o infettarsi, causando una condizione chiamata diverticolite. La diverticolite può essere lieve, ma nei casi gravi o complicati, come infezioni ricorrenti, perforazioni o sanguinamenti, è necessario intervenire chirurgicamente.
Nel mondo industrializzato, il tratto di colon più frequentemente interessato è il colon sigma (alla sinistra dell’addome), ma si possono riscontrare in qualsiasi tratto del colon. Le cause sono disparate e la patogenesi multifattoriale: la teoria più accreditata è che una dieta povera di fibre, combinata a determinate predisposizioni genetiche e fattori ambientali, sia il meccanismo patogenetico più verosimile.
Se prima si credeva che la crescita e la progressione della malattia fosse basata esclusivamente sui comportamenti alimentari e gli stili di vita, studi recenti hanno sottolineato l’importanza della predisposizione genetica. I fattori ambientali, legati allo stile di vita, rimangono però i più rilevanti. Altri studi suggeriscono anche l’incidenza che il deficit di Vitamina D può avere nello sviluppo di diverticoliti complicate.
Sintomi e Diagnosi
È importante riconoscere i sintomi tipici di questa patologia, in quanto la sua identificazione precoce porta ad avere migliori risultati di trattamento e può ridurre la frequenza di riacutizzazioni. Nei casi sintomatici il trattamento dipenderà dalla gravità del caso e dalla sua sintomatologia, che può variare di molto: da un moderato dolore sordo in basso a sinistra dell’addome associato o meno a sintomi gastrointestinali quali gonfiore, stipsi, diarrea fino a quadri clinici più complessi con febbre, occlusione, sanguinamento rettale.
Gli specialisti di Medicina generale invieranno i pazienti con sospetta MD ai chirurghi colorettali. Il trattamento medico o chirurgico sarà poi scelto in base alla gravità del quadro clinico e ritagliato sulle condizioni generali del paziente.
La diverticolite origina dall’infiammazione dei diverticoli del colon. Un diverticolo è un’estroflessione “a dito di guanto”, una specie di sacchetto, che si localizza nella parete di un organo cavo come l’esofago, l’intestino tenue od il colon. Esistono diverticoli congeniti, cioè presenti dalla nascita, come il diverticolo di Meckel, che si trova nell’intestino tenue; ed acquisiti, cioè formatisi dopo la nascita, spesso in età adulta. I diverticoli del colon sono, appunto, acquisiti.
In genere i diverticoli si localizzano prevalentemente nell’ultima parte dell’intestino crasso (sigma e colon discendente), ma possono essere presenti in tutto il colon.I diverticoli possono essere isolati ma anche presenti in grande quantità, fino ad interessare quasi tutta la parete del colon: in questo caso, possono essere del tutto silenti e non dare luogo alla comparsa di alcun sintomo (ed allora si parla di DIVERTICOLOSI), o associati a sintomi (MALATTIA DIVERTICOLARE).
Il termine DIVERTICOLITE indica, come prima accennato, la comparsa di un’infiammazione acuta dei diverticoli nei pazienti con malattia diverticolare; ne soffre il 10% della popolazione al di sotto dei 40 anni, il 30-40% al di sopra dei 60 anni e il 60% degli ultraottantenni, con una leggera prevalenza del sesso femminile rispetto a quello maschile. I pazienti raccontano in genere di una lunga storia di stitichezza, e presentano frequentemente un dolore addominale acuto, localizzato prevalentemente nella zona inferiore sinistra dell’addome, febbre ed importanti disturbi di canalizzazione.
La diagnosi si basa sia sulla clinica, che sugli esami del sangue, che su alcune prove strumentali, che devono essere scelte in base ai sintomi presentati dal paziente.
Nei casi di MALATTIA NON COMPLICATA gli esami normalmente si esegue una colonscopia e/o una colonscopia virtuale o colono-TAC che nell’insieme, oltre a consentire di fare diagnosi, permettono di discriminare la malattia diverticolare da altre patologie del colon, come il cancro, la colite, la malattia di Crohn.
Nell’ultimo decennio le metodiche di COLONSCOPIA VIRTUALE si sono andate affermando come presidio altamente sensibile e specifico e molto meno invasivo per lo studio delle patologie del colon. La colonscopia virtuale (o colono-TAC) è nient’altro che una TAC dell’addome le cui immagini vengono successivamente analizzate e combinate con un software speciale, il quale permette di ricostruire una visione tridimensionale del colon. La sensibilità di questa metodica è molto simile a quella della colonscopia tradizionale; con questa tecnica è possibile studiare, oltre il colon, anche tutti gli organi addominali, il che la rende un esame diagnostico ottimale nei casi di malattia diverticolare in genere e di diverticolite in particolare.
Quando è Necessario il Trattamento Chirurgico?
La chirurgia per i diverticoli del colon viene generalmente presa in considerazione nei seguenti casi:
- Diverticolite ricorrente: Se i sintomi di diverticolite si ripresentano frequentemente, nonostante i trattamenti farmacologici.
- Complicazioni gravi: Come perforazione del colon, ascessi, emorragie o ostruzioni intestinali.
- Fallimento del trattamento conservativo: Quando i farmaci, la dieta e altre terapie non riescono a risolvere il problema.
Il trattamento chirurgico è l’opzione migliore per rimuovere la parte del colon affetta dai diverticoli e prevenire ulteriori complicazioni.
Ripetuti episodi di dolore addominale associato ad altre complicanze rende necessario, il più delle volte, il ricorso al trattamento chirurgico con la rimozione del tratto di colon interessato (tipicamente emicolectomia sinsitra laparoscopica). L’indicazione alla chirurgia è però individualizzata e ritagliata sul quadro specifico del paziente. L’intervento chirurgico resettivo d’elezione dovrebbe essere raccomandato nei pazienti con diverticolosi complicata sintomatica. Non c’è indicazione ad intervento chirurgico profilattico nei pazienti non sintomatici.
Può capitare, talvolta, che i diverticoli si perforino richiedendo interventi chirurgici d’urgenza. In questi casi, la probabilità di complicanze post operatorie è maggiore. Pertanto è spesso necessario nel processo di decision making stabilire il timing corretto dell’intervento che dovrebbe essere preferibile eseguire per ridurre le complicanze postoperatorie.
Infatti, negli interventi in regime d’urgenza c’è spesso la necessità di ricorrere chirurgicamente ad un’apertura sull’addome (stomia) temporanea o definitiva per consentire la fuoriuscita degli effluenti (feci o urine) dell’organismo. Un altro importante punto da tenere in considerazione durante la scelta del trattamento da offrire ai pazienti è la spesa sanitaria, che aumenta con l’aumentare della necessità di ospedalizzazione e di cure mediche (antibiotici e antidolorifici) nei pazienti non trattati chirurgicamente.
In MultiMedica tendiamo ad offrire al paziente che si presenta con diverticolite complicata un trattamento chirurgico laparoscopico di semielezione, preferendo il raffreddamento della fase acuta con riposo intestinale e antibioticoterapia prima di procedere alla resezione.
Chirurgia Minimamente Invasiva: La Laparoscopia
La “storia della chirurgia” dell’ultimo ventennio e caratterizzata dalla introduzione nella routine clinico-chirurgica della chirurgia laparoscopica.Il termine laparoscopia deriva dal greco e sta a significare “ sguardo nell’addome “ (laparos, in greco, significa addome e scopeo sta ad indicare lo sguardo). La tecnica laparoscopica prevede l’utilizzo di una telecamera e di strumenti dedicati che vengono introdotti nella cavità toracica e nella cavità addominale attraverso piccole incisioni cutanee della grandezza di 1 cm. circa.
La chirurgia minimamente invasiva, conosciuta anche come chirurgia laparoscopica, è una tecnica innovativa che offre numerosi vantaggi rispetto alla chirurgia tradizionale. Con questa procedura, il chirurgo utilizza piccole incisioni (di solito di 5-10 mm) e un laparoscopio, uno strumento che consente di visualizzare l’interno del corpo su uno schermo video, per eseguire l’intervento con precisione.
L’introduzione degli strumenti e preceduta dall’insufflazione di anidride carbonica, all’interno della cavita addominale, che crea una “camera virtuale” dove poter lavorare. Il chirurgo, dunque, vede attraverso “gli occhi” della telecamera visualizzando le immagini su di un monitor e le mani sono sostituite dagli strumenti che sono stati introdotti nella cavita addominale o toracica.
Il differente approccio chirurgico non determina, tuttavia, alcun mutamento nel tipo di intervento che si effettua: cambia l’approccio chirurgico ma la tecnica e i tempi chirurgici sono sovrapponibili a quelli degli interventi eseguiti per via tradizionale.
Vantaggi della Chirurgia Laparoscopica
I principali vantaggi della chirurgia laparoscopica per il trattamento dei diverticoli del colon includono:
- Minori cicatrici: Poiché le incisioni sono molto più piccole rispetto alla chirurgia tradizionale, i pazienti avranno cicatrici più discrete.
- Recupero più rapido: I tempi di recupero sono significativamente ridotti, con i pazienti che possono tornare alle loro attività quotidiane in tempi più brevi.
- Minore dolore post-operatorio: La chirurgia laparoscopica comporta meno danni ai tessuti circostanti, riducendo il dolore dopo l’intervento.
- Rischi ridotti: Poiché le incisioni sono più piccole, ci sono meno rischi di infezione e complicazioni post-operatorie.
Le tecniche di chirurgia laparoscopica del tumore del colon-retto sono ormai standardizzate, consentono cioè di conseguire gli stessi risultati dell’intervento tradizionale e più invasivo. Dopo un periodo iniziale di discussioni e dubbi, oggi si può affermare con certezza che con la chirurgia laparoscopica si possono effettuare tutti gli interventi di chirurgia colon-rettale resettiva eseguibili con la tecnica tradizionale. Si ottengono gli stessi risultati oncologici: si può ad esempio asportare un tratto di intestino di pari lunghezza e lo stesso numero di linfonodi (questi sono infatti i criteri di qualità di un buon intervento oncologico del colon-retto, che deve asportare sia il tumore primitivo che le linfoghiandole della regione interessata).
La chirurgia laparoscopica ha quindi dimostrato di poter assicurare lo stesso “volume” di resezione della chirurgia tradizionale, risultato che ha sostanzialmente dissolto i dubbi iniziali in merito alla possibilità di recidive legate a questa nuova tecnica. Questi eccellenti risultati sono resi possibili innanzitutto dal perfezionamento delle tecniche e dei materiali utilizzati - telecamere, strumenti, mezzi di sutura e di sintesi - che hanno reso gli interventi mini-invasivi più sicuri e soggetti a minori complicanze.
Quando la Chirurgia Mini-Invasiva Potrebbe Non Essere Indicata
Ci sono situazioni nelle quali la chirurgia mini-invasiva per l’asportazione di un tumore del colon-retto può non essere indicata. Ad esempio in caso di neoplasie estremamente voluminose o che infiltrano gli organi vicini, per le quali è più sicuro l’intervento condotto per via tradizionale. Oppure in caso di pazienti sottoposti a interventi precedenti all’addome e all’intestino od operati in condizioni cliniche particolari, ad esempio in stato di occlusione intestinale.
E’ possibile che nel corso dell’intervento per via laparoscopica sia necessario cambiare procedura e operare in modo tradizionale; questo rischio di conversione si è comunque negli anni ridotto, passando dal 20-30% di 15 anni fa all’attuale 5-10%.
Il Processo Chirurgico: Cosa Aspettarsi
Se il tuo medico ti consiglia un trattamento chirurgico per i diverticoli del colon, il percorso generalmente include le seguenti fasi:
- Consulto preliminare: Durante il consulto, il chirurgo esaminerà la tua storia medica, eseguirà un esame fisico e potrebbe prescrivere ulteriori esami, come una TAC o una colonscopia, per determinare la gravità della condizione.
- Intervento chirurgico: La chirurgia laparoscopica viene eseguita sotto anestesia generale. Il chirurgo pratica piccole incisioni nell’addome per inserire gli strumenti chirurgici e il laparoscopio. Il colon affetto viene rimosso e, se necessario, i bordi del colon vengono riuniti attraverso una sutura.
- Recupero post-operatorio: Dopo l’intervento, il paziente viene monitorato in ospedale per alcuni giorni. La maggior parte dei pazienti può tornare a casa entro 7 giorni. È importante seguire le indicazioni del medico per una corretta riabilitazione, che include una dieta leggera e l’evitare sforzi fisici intensi.
- Follow-up: Dopo l’intervento, sono previsti controlli regolari per monitorare il recupero e prevenire possibili complicazioni.
Terapia della Diverticolite
La terapia della malattia diverticolare può essere medica o chirurgica.
La terapia medica con antibiotici è indicata nei casi di primo attacco di diverticolite non complicata; circa 70% dei pazienti trattati non presenterà successivi attacchi e solo il 20% dei pazienti potrà sviluppare in futuro una complicanza. Invece, i pazienti che presentano attacchi ricorrenti hanno circa il 60% di rischio di presentare, nel tempo, complicanze quali il sanguinamento o la perforazione.
L’uso preventivo di antibiotici (in particolare la rifaximina, Normix) per alcuni giorni ogni mese è molto frequente nel nostro Paese, ma non esistono prove scientifiche che sia utile, e pertanto non è raccomandato. Peraltro si tratterebbe di un uso off-label, ovvero non ricompreso nelle indicazioni fornite dalla stessa Casa Farmaceutica produttrice.
I pazienti destinati alla chirurgia sono quelli che hanno avuto almeno due attacchi di malattia diverticolare sintomatica documentati. Bisogna ricordare che ad ogni episodio ricorrente il paziente è sempre meno responsivo alla terapia medica. Non esiste alcun segno o sintomo predittivo che può dare informazioni sulla insorgenza o sulla severità di un futuro attacco. Vari studi sono a favore della necessità dell’intervento precoce nei pazienti di età inferiore a 50 anni. Spesso la diagnosi, in questi casi, è misconosciuta e nei due terzi di essi la malattia esordisce con una complicanza che richiede subito un intervento chirurgico urgente.
Tecniche Chirurgiche
Sono essenzialmente due le tecniche chirurgiche:
- Colectomia laparoscopica
- Colectomia aperta
La colectomia consiste nella rimozione di una parte o dell’intero colon - in casi estremi, anche del retto - e precede la ricanalizzazione dell’intestino. La tecnica laparoscopica è quella meno invasiva.
Con l’ausilio di una telecamera si procede all’esplorazione del colon e con appositi strumenti si praticano delle mini incisioni sulla parete addominale per rimuovere il tratto intestinale colpito dai diverticoli (nei casi più gravi, si asporta il tratto di colon sede della malattia o il tumore).
Con la colectomia aperta, invece, si pratica una incisione per accedere nell’addome ed effettuare l’asportazione del segmento del colon con i diverticoli. Con un intervento laparoscopico il dolore sarà attenuato con farmaci appropriati e dopo 24 ore si può riprendere a consumare cibo.
Per il primo mese il consumo di fibre e scorie deve essere ridotto, onde ridurre la quantità di feci e frequenti evacuazioni.
| Caratteristica | Colectomia Laparoscopica | Colectomia Aperta |
|---|---|---|
| Invasività | Minimamente invasiva | Invasiva |
| Incisioni | Piccole incisioni | Grande incisione |
| Recupero | Più rapido | Più lento |
| Dolore | Meno dolore | Più dolore |
| Cicatrici | Cicatrici minime | Cicatrici più evidenti |
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