Scopri Tutto sull'Intervento Artroscopico alla Rotula: Tecnica Innovativa e Guida Completa alla Riabilitazione

Il dolore al ginocchio è tra i problemi ortopedici più comunemente riscontrati. Il ginocchio è una delle articolazioni più grandi del nostro corpo e comprende la tibia, il femore e la rotula, collocata nella parte anteriore del ginocchio. Il ginocchio è sostenuto da quattro legamenti.

Cos'è l’Instabilità Rotulea?

L’instabilità rotulea è una patologia che nasce dalla incongruenza articolare nello scorrimento della rotula sulla doccia femorale (troclea) e si codifica in rapporto al grado/gravità, dall’iperpressione rotulea esterna alla lussazione rotulea con il grado intermedio della sublussazione rotulea. L’approfondito esame clinico specialistico è fondamentale per inquadrare correttamente la patologia e deve valutare non solo la condizione del ginocchio, ma di tutto l’arto inferiore (analisi dell’asse biomeccanico e della rotazione del femore, condizione muscolare etc.) e si integra all’acquisizione di specifici esami strumentali (RX assiali con proiezione rotulea, RMN e TC con scansioni specifiche/protocollo lionese).

È importante valutare in modo accurato la patologia monitorando anche la condizione cartilaginea dell’articolazione femoro-rotulea in quanto l’incongruenza od instabilità può produrre in varia misura una usura accelerata della cartilagine.

Quali sono i Sintomi di Instabilità Rotulea?

I sintomi variano in rapporto alla gravità, nei casi più lievi il sintomo più frequente è il dolore anteriore al ginocchio e dolore che compare mantenendo a lungo una posizione a ginocchio flesso, nei casi di maggiore gravità il paziente lamenta “cedimenti” o instabilità del ginocchio, non riesce a praticare adeguatamente sport in carico e può riferire anche la “fuoriuscita” della rotula, incompleta (sublussazione) o completa (lussazione).

Valutazione del Paziente con Instabilità Rotulea

È l’approfondito esame clinico specialistico è fondamentale per inquadrare correttamente la patologia e deve valutare non solo la condizione del ginocchio, ma di tutto l’arto inferiore (analisi dell’asse biomeccanico e della rotazione del femore, condizione muscolare etc.) e si integra all’acquisizione di specifici esami strumentali (RX assiali con proiezione rotulea, RMN e TC con scansioni specifiche/protocollo lionese).

Trattamento Conservativo dell'Instabilità Rotulea

Si può curare l’instabilità rotulea senza intervento? Il trattamento conservativo (comprensivo di potenziamento e riequilibrio muscolare) porta a risultati positivi anche nei casi di minore gravità, si integra all’utilizzo di terapia fisica nelle fasi “acute” e si associa anche all’utilizzo di specifiche ginocchiere, che possono portare ad un oggettivo miglioramento della congruenza rotulea e può premettere di praticare attività sportiva.

Il “banco di prova” del recupero funzionale è nello sportivo è la completa ripresa dell’attività in assenza di limitazioni funzionali (vedi: R. Osti, G. Bernardini, L. Osti, La riabilitazione della femoro-rotulea. Congresso Nazionale SICOOP, 2008)

Con le nostre ricerche in questo campo abbiamo anche sviluppato un modello innovativo di ginocchiera stabilizzatirice dinamica per l’instabilità di rotulea (Brevetto USA) che ha dimostrato un oggettiva efficacia negli studi eseguiti con risonanza dinamica (vedi: L. Osti, M. Mastrantuono, Effect of a new patella realignement brace on patellofemoral relationship: a dynamic MRI Study ESSKA Meeting Abstract Book, Athen 2004 L. Osti, M. Mastrantuono A new dynamic patella brace: a motion MRI study. Isakos Meeting 2005)

Abbiamo anche sviluppato un protocollo di trattamento conservativo associato ad una modifica alla suddetta ginocchiera che ne ha permesso l’utilizzo nell’attività sportiva della pallavolo riscontrando un miglioramento della sintomatologia e prestazione sportiva (giornate giocate) (vedi: L. Osti, R. Osti, L. Sorbilli. La patologia femoro-rotulea nel pallavolista: la nosta esperienza Traumatologia dell’arto inferiore nella Pallavolo ATTi 2006)

Trattamenti Artroscopici per l’Instabilità Rotulea

Il trattamento varia in rapporto alla gravità e condizione della patologia. Quando viene documentata una lateralizzazione ed inclinazione eccessiva, può essere eseguita la lisi del legamento alare esterno della rotula sotto controllo artroscopico ed eventuale plicatura (ritensionamento) mini-invasivo o artroscopica del legamento alare mediale della rotula (che produce il miglioramento della congruenza e stabilità rotulea) associata a possibile trattamento con radiofrequenza della lesione cartilaginea rotulea frequentemente riscontrata (Vedi: L. Osti. Artroscopic lateral release: Potential pitfalls and actual indications: Combined Meeting Asia Pacific Orthopaedic Association./Sports Medicine Society, Singapore 12-16 October 2002)

Il lateral release isolato correttamente eseguito può produrre anche una rilevante riduzione della possibilità di lussazione della rotula come abbiamo dimostrato in uno studio eseguito a follow-up medio di 13 anni dall’intervento (vedi L. Osti, J. Bartlett: Lateral release for recurrent patellar dislocation: a 13 years follow-up study ESSKA Meeting, Roma Aprile 2002)

Per l’importanza dimostrata nella stabilizzazione della rotula del ruolo del legamento alare mediale, sono state recentemente introdotte e sviluppate tecniche mini-invasive di ricostruzione di questo legamento anche isolata con utilizzo preferenziale del tendine semitendinoso isolato o associata ad interventi di ricostruzione anatomica maggiore di lesioni dell’apparato estensore.

Nei casi di maggiore gravità è indicato un intervento di correzione anatomica (riallineamento dell’apparato estensore) che prevede la reinserzione mediale (“più centrata”) del tendine rotuleo ed eventualmente più bassa nei casi di posizione congenita più alta della rotula associata a lisi del retinacolo laterale e possibile reinserzione muscolare del vasto mediale.

In casi particolari dove l’instabilità è correlata alla “piattezza” (displasia della troclea) è possibile produrre una “scanalatura” per un migliore e stabile scorrimento della rotula, tuttavia questa tecnica può essere gravata da complicanze di problematica soluzione.

(vedi: L. Osti. La patologia dell’apparato estensore del ginocchio.

L'Artroscopia: Una Tecnica Mini-Invasiva

L'artroscopia è la tecnica endoscopica che, attraverso piccole incisioni di pochi millimetri, sotto la guida di un sistema a fibre ottiche collegato ad una telecamera ed un video permette di visualizzare le strutture dell'articolazione senza danneggiare in modo rilevante le strutture anatomiche a vantaggio del recupero post-operatorio e funzionale. L'esecuzione corretta dell'artroscopia del ginocchio offre la possibilità di visualizzare le strutture dell'articolazione del ginocchio in modo anche più accurato di quanto ottenibile con la chirurgia aperta.

Nel ginocchio dello sportivo grazie all'artroscopia eseguita sulla guida di un accurata valutazione clinica e strumentale (RMN) sono state individuate patologie specifiche dello sportivo (dalle lesioni parziali dei Legamenti Crociati alle lesioni articolari del tendine popliteo o disinserzioni meniscali) e di conseguenza se né potuto ottimizzare il trattamento.

L'artroscopia del ginocchio è un mezzo dai grandi vantaggi che deve essere utilizzato nelle corrette indicazioni (diagnosi corretta) per fornire i migliori risultati nel recupero funzionale (functional outcome). Il risultato funzionale ottenibile con l'artroscopia del ginocchio dipende in molti casi non solo dalla corretta indicazione ma anche dall'adeguato timing. Una diagnosi corretta e tempestiva offre un migliore potenziale del trattamento artroscopico in particolare sulle lesioni della cartilagine e del menisco.

In particolare nel trattamento delle lesioni della cartilagine l'artroscopia ha permesso di eseguire tutti i trattamenti sulla cartilagine, dal trattamento con laser (radiofrequenze) sulle lesioni superficiali ai trapianti di cartilagine per arrivare fino agli innesti osteocondrali per le lesioni che superano lo "spessore" della cartilagine.

Ricostruzione dei Legamenti Crociati in Artroscopia

La ricostruzione dei legamenti crociati in artroscopia ha permesso di migliorare sia i risultati che i tempi di recupero rispetto alla chirurgia tradizionale. L'evoluzione dell'artroscopia del ginocchio ha permesso di valutare in modo sempre più accurato la corretta sede di inserzione dei legamenti e la loro funzionalità.

La scelta del trattamento deve essere valutata in modo personalizzato valutando il livello di attività del paziente sportivo e la sua compliance per l'intervento e la riabilitazione.

Gli interventi chirurgici che è possibile portare a termine in artroscopia sono sempre più numerosi, grazie al progredire della tecnica. Dopo un intervento di regolarizzazione meniscale, se non è stata praticata una sutura, è possibile camminare in carico completo già da subito.

La ricostruzione del legamento crociato anteriore ha tempi di degenza e recupero necessariamente più lunghi, rispetto al trattamento del menisco.

Riabilitazione Post-Operatoria

Uno degli aspetti più importanti dopo un intervento chirurgico al ginocchio è la riabilitazione port operatoria. Un corretto percorso riabilitativo è essenziale per trarre il massimo beneficio dall’intervento, anche quando si tratta di una riabilitazione post artroscopia, che è un intervento decisamente meno invasivo e comporta un diverso intervento rispetto, ad esempio, ad una riabilitazione post protesi di ginocchio.

I pazienti di solito trascorrono dai tre ai cinque giorni in ospedale dopo aver subito un intervento chirurgico e iniziano la riabilitazione durante la degenza. Dopo aver lasciato l’ospedale, è fondamentale fare esercizio per recuperare forza e libertà di movimento.

Il programma di terapia fisica, sempre personalizzato in base al tipo di intervento e alle esigenze del paziente, inizia di norma con esercizi delicati. Se hai subito un intervento di protesi del ginocchio, la riabilitazione è essenziale per poter sfruttare al meglio la nuova articolazione. La terapia fisica è una parte importante del processo di recupero poiché gli esercizi di riabilitazione aiutano a camminare, a salire le scale e a tornare più rapidamente alle normali attività della vita quotidiana.

Molto spesso, è possibile iniziare il programma di terapia fisica già entro un giorno dall’operazione con l’obiettivo di rafforzare la gamba e ripristinare il movimento del ginocchio. La riabilitazione del ginocchio dopo artroscopia, nonostante il diverso approccio chirurgico, segue gli stessi obiettivi che vengono perseguiti dopo un intervento chirurgico tradizionale: recupero di forza e range di movimento.

La maggior parte dei pazienti è in grado di camminare normalmente senza tutore o stampelle entro un’ora circa dopo un’artroscopia e tornare a casa entro quattro ore dall’intervento poiché la maggior parte delle procedure così eseguite non modifica le principali parti strutturali portanti del ginocchio. Nonostante questo, è importante mantenere il ginocchio in movimento dopo l’artroscopia per scongiurare il rischio di deperimento muscolare e per migliorare il gonfiore che spesso segue all’intervento.

La riabilitazione dopo un intervento al menisco varia in funzione del tipo di operazione: l’intervento del fisioterapista sarà molto più significativo dopo una riparazione del menisco piuttosto che dopo una una meniscectomia parziale (rimozione della parte lacerata di menisco).

Il tipo di programma riabilitativo necessario dopo l’intervento dipende da diversi fattori ma in linea di massima dopo una settimana è possibile rimuovere il tutore ed iniziare a regolare l’ampiezza di movimento del ginocchio. Dopo circa un mese, l’accento viene posto sul recupero della mobilità sebbene i pazienti debbano camminare con il ginocchio nel tutore.

La riabilitazione del ginocchio, dopo una lesione del legamento crociato, si concentra sul recupero del range di movimento, sul rinforzo dei muscoli anteriori e posteriori di coscia, sulla propriocezione e stabilità dell’articolazione. La stimolazione elettrica neuromuscolare viene spesso combinata con l’esercizio, perché è più efficace nel migliorare la forza del quadricipite; in alcuni casi il fisioterapista potrebbe applicare anche il taping per fornire stabilità e incoraggiare la riduzione del gonfiore.

Il percorso terapeutico più corretto vorrebbe un intervento fisioterapico ancor prima dell’intervento chirurgico, per ridurre il gonfiore, il dolore, e l’eventuale versamento articolare. Ciò aiuta anche a recuperare più velocemente mobilità e forza dopo l’intervento chirurgico.

Ecco perché la terapia preoperatoria di norma incoraggia il rinforzo dei quadricipiti e dei muscoli posteriori della coscia e, se non c’è dolore, include anche esercizi di mobilità attiva. Dopo l’intervento, nella prima settimana si lavora per poter estendere completamente il ginocchio e per poter raggiungere i 70 gradi di flessione. Già da questo momento, e di norma per almeno 8 settimane, vengono effettuate mobilizzazioni multidirezionali della rotula insieme all’estensione passiva del ginocchio e la mobilizzazione passiva e attiva verso la flessione.

Possono essere eseguiti esercizi di rafforzamento per il muscolo del polpaccio, i muscoli posteriori della coscia e il quadricipite. Più o meno intorno alla 5 settimana sarà possibile lavorare più precisamente sulla tonificazione dei muscoli posteriori della coscia e del quadricipite con esercizi ad intensità leggera che andrà via via aumentando.

L’andamento dell’esercizio dipende dal dolore, dal gonfiore e dal controllo motorio del quadricipite. Gli esercizi di propriocezione e coordinazione possono iniziare se la forza generale è buona. Ciò include esercizi di equilibrio. Dopo 3 mesi, il paziente può passare a esercizi funzionali come correre e saltare. Man mano che gli esercizi propriocettivi e di coordinazione diventano più intensi, sono possibili cambi di direzione più rapidi.

Fisioterapia e Trattamenti Personalizzati

La fisioterapia per il ginocchio comporta una valutazione approfondita dell’intero arto, dall’estremità inferiore dall’anca al piede: solo in questo modo il fisioterapista può valutare il tipo di dolore e prescrivere i trattamenti giusti, inclusi gli esercizi per ridurre il dolore e migliorare la mobilità generale.

La corretta localizzazione del dolore al ginocchio è importante per determinare quali strutture sono coinvolte e per garantire il trattamento adeguato. La visita iniziale è dunque molto importante per una corretta diagnosi e una corretta gestione del problema.

Durante questa visita, il fisioterapista raccoglie informazioni sul problema, sui fattori aggravanti e allevianti e su qualsiasi storia medica passata che possa contribuire al problema generale. Dalle informazioni raccolte, viene condotto un esame mirato che può consistere in diverse fasi quali, ad esempio, la valutazione dell’andatura, la palpazione, la misurazione del range di movimento e della forza, la valutazione dell’equilibrio, misurazioni della circonferenza o del gonfiore e test specifici.

Dopo che l’esame mirato è stato completato, il nostro team lavora con il paziente per iniziare il trattamento corretto: crediamo fermamente nell’importanza del coinvolgimento del paziente, affinché diventi parte attiva del suo stesso programma di riabilitazione del ginocchio. La collaborazione del paziente è importante per molti motivi, ma soprattutto perché spesso vengono prescritti esercizi per rafforzare e migliorare la mobilità del ginocchio a casa che devono essere eseguiti scrupolosamente poiché l’esercizio è uno strumento essenziale per curare il ginocchio.

Come abbiamo visto finora, l’intervento di un fisioterapista esperto è essenziale nella riabilitazione del ginocchio: elabora un programma personalizzato in funzione del problema e delle specificità del paziente, redige un piano di esercizi di riabilitazione adeguati, assiste nel percorso di ripresa e può finanche istruire il paziente sulle migliori strategie per prevenire eventuali futuri infortuni.

Nella predisposizione del piano terapeutico, non è possibile stabilire in anticipo se e quale trattamento sia migliore: sia la terapia manuale che i trattamenti strumentali hanno pro e contro e specificità uniche. Per questa ragione, i protocolli di recupero personalizzati molto spesso sono il risultato di un ragionato mix di entrambi gli approcci.

Nel centro FisioLogic, tutti i nostri professionisti mirano al raggiungimento del massimo recupero funzionale nel minor tempo possibile attraverso piani personalizzati e trattamenti strumentali all’avanguardia che possano garantire un recupero rapido e duraturo.

La Tecnica Artroscopica: Dettagli

La sua esecuzione prevede la pratica di piccolissime incisioni cutanee a livello del ginocchio e l'impiego dell'artroscopio, uno strumento a forma di cannuccia e dotato di una telecamera e una fonte luminosa. Il ginocchio è l'importante articolazione sinoviale del corpo umano, posta tra femore (superiormente), tibia (inferiormente) e rotula (anteriormente). L'artroscopia del ginocchio è una tecnica chirurgica minimamente invasiva, eseguita in anestesia, attraverso la quale sono possibili la diagnosi e la cura di patologie e infortuni all'articolazione del ginocchio.

Artroscopia del Ginocchio: Informazioni Utili

Nel giorno della procedura, presentarsi a digiuno completo da almeno 8-10 ore. L'artroscopia del ginocchio è una tecnica chirurgica ambulatoriale.

Tipi di Anestesia:

Anestesia locale
Anestesia spinale
Anestesia generale

Elementi Chiave:

Scopo
Patologia da curare
Attività lavorativa svolta dal paziente
Attenzione verso il decorso post-operatorio

Benefici dell'Artroscopia del Ginocchio

minima invasività locale
brevità di esecuzione chirurgica e quindi tempi anestesiologici ridotti
sanguinamento estremamente ridotto
scarsità di complicanze intra e post-operatorie
buon risultato funzionale
ripresa delle attività quotidiane, della attività lavorativa e di quella sportiva in tempi contenuti rispetto alle precedenti tecniche “a cielo aperto”
inserendo una sonda ottica collegata con un monitor ad alta definizione che permette di osservare le strutture articolari (fase diagnostica)
utilizzando piccoli strumenti di precisione per operare su queste strutture (fase operativa).

Inoltre il periodo post-operatorio risulta relativamente breve e poco invalidante.

Indicazioni:

pazienti giovani e in età lavorativa, che hanno subito traumatismi o che, per diversi motivi, presentino precocemente lesioni di tipo degenerativo
pazienti con lesioni degenerative, quindi generalmente di età più avanzata.

Dopo l'Intervento

In seguito al trattamento di lesioni meniscali, che non siano complicate da lesioni cartilaginee, si consiglia di deambulare utilizzando bastoni per 5/7 giorni e di iniziare già dal giorno successivo l’intervento, il trattamento riabilitativo, che è di fondamentale importanza per un buon recupero funzionale. Quest’ultimo consiste in esercizi di mobilizzazione sia attiva che passiva da eseguire con un kinesiterapista, per una durata che varia dai 20 ai 30 giorni. I pazienti che svolgono attività lavorativa prevalentemente da seduti possono riprendere il lavoro dopo circa 15/25 giorni.

Complicazioni Possibili

Le possibili complicazioni dell'artroscopia del ginocchio sono suddivisibili in: complicanze generiche (sono le complicanze che possono scaturire da qualsiasi intervento chirurgico) e complicanze specifiche (sono le complicanze che possono derivare specificatamente dall'artroscopia al ginocchio). La chirurgia artroscopica, essendo estremamente mini-invasiva non ha lo stesso grado di rischio della chirurgia aperta.

Il rischio di sviluppare una flebite o una trombosi venosa è modesto, ma esiste, come per tutti gli interventi che riguardano la chirurgia dell’arto inferiore.

Esercizi di Riabilitazione

Sollevare l’arto con un peso da 2kg posizionato sulla coscia x15sec.
Sollevare l’arto con un peso da 5-8kg posizionato sulla coscia x15sec.
15 movimenti in posizione verticale e laterale di abduzione dell’arto con un capo dell’elastico fisso alla coscia e l’altro capo bloccato (appoggiarsi ad una sedia).
15 movimenti di flessione dell’anca e del ginocchio, in posizione verticale e frontale, con un capo dell’elastico fisso alla coscia e l’altro capo bloccato (appoggiarsi ad due sedie).
20 movimenti in posizione verticale e laterale di abduzione dell’arto con un capo dell’elastico fisso alla coscia e l’altro capo bloccato (appoggiarsi ad una sedia).
20 movimenti di flessione dell’anca e del ginocchio, in posizione verticale e frontale, con un capo dell’elastico fisso alla coscia e l’altro capo bloccato (appoggiarsi ad due sedie).
15 movimenti in posizione verticale e laterale di abduzione dell’arto con un capo dell’elastico fisso alla coscia e l’altro capo bloccato (appoggiarsi ad una sedia).
Corsa leggera su superficie antistress piana (5 min, aumento progressivo).