Insufficienza Renale Cronica nel Cane: Valori di Riferimento Essenziali e Consigli Vitali

L'insufficienza renale cronica (IRC) è una sindrome clinica che si verifica quando i reni non sono più in grado di mantenere le loro funzioni regolatorie, escretorie ed endocrine. Tale disfunzione si rende manifesta quando più del 75% dei nefroni non è funzionante.

Insufficienza Renale Cronica (IRC)

Con il termine insufficienza renale si intende una sindrome clinica che si verifica quando i reni non sono più in grado di mantenere le loro funzioni regolatorie, escretorie ed endocrine, originando così una ritenzione di soluti azotati ed un’alterazione dell’equilibrio fluido, elettrolitico ed acido-basico.

Tale disfunzione si rende manifesta quando più del 75% dei nefroni non è funzionante.

L’insufficienza renale può essere acuta (IRA) o cronica (IRC). La prima è caratterizzata da un’insorgenza improvvisa ed è, a sua volta, classificabile in prerenale (funzionale, da deficit emodinamico), renale parenchimale intrinseca (organica, da danno glomerulare, tubulare, interstiziale o vascolare) e postrenale (da ostruzione o da deviazione del flusso di urina) secondo l’origine funzionale, l’estensione e la durata della condizione che ha determinato la sindrome.

L’IRA è potenzialmente reversibile, se diagnosticata precocemente dopo l’insorgenza e se il paziente è aiutato mentre la lesione si ripara. Al contrario, il ritardo o la mancanza di un’adeguata terapia possono determinare danni renali irreversibili e, addirittura, la morte del soggetto.

Si definisce insufficienza renale cronica (IRC o CRF - Chronic Renal Failure - o CKD - Chronic Kidney Disease) un’insufficienza renale primaria che persiste per un periodo prolungato, in genere mesi o anni, e che, indipendentemente dalla causa(e) della perdita dei nefroni, è caratterizzata dalla irreversibilità delle lesioni strutturali del rene: stabilitasi la malattia di base a carico di una o più strutture del nefrone (glomerulo, tubulo, interstizio, componente vascolare), le funzioni del rene vanno progressivamente deteriorandosi in un processo di autoperpetuazione che conduce inevitabilmente all’uremia terminale (Stadio IV).

Pertanto, nei pazienti affetti da IRC, una volta corretta la patologia primaria reversibile e/o le componenti pre o postrenali della disfunzione, non ci si dovrebbe attendere un ulteriore miglioramento della funzionalità renale, dato che i meccanismi compensatori ed adattativi (seppur notevoli) messi in atto per sostenerla, hanno già probabilmente raggiunto la loro massima capacità.

Nonostante la prognosi sfavorevole che la caratterizza, le conseguenze cliniche e biochimiche della ridotta funzionalità renale possono essere minimizzate da una terapia sintomatica e di supporto in grado di rallentare la progressione dell’IRC, permettendo, così, al paziente di sopravvivere per mesi o anni conservando una buona qualità di vita.

L’uremia è una sindrome tossica polisistemica originata da alterazioni multiple, sia fisiologiche che metaboliche, derivanti dall’insufficienza renale; tuttavia, non tutti i pazienti con insufficienza renale sono uremici.

Da un punto di vista pratico, questa distinzione acquista particolare importanza poiché, se nell’IRC è possibile attuare con successo una terapia medico-conservativa, nell’uremia l’unico trattamento praticabile è quello sostitutivo dell’emodialisi o del trapianto renale.

Eziopatogenesi

L’origine dell’IRC può essere congenita oppure familiare, da sospettare sulla base della razza, dell’anamnesi familiare e dell’età, od acquisita, secondaria, cioè, a qualsiasi processo patologico che danneggi i glomeruli, i tubuli, l’interstizio o la vascolarizzazione dell’organo e che, inevitabilmente, esita nella distruzione dell’intero nefrone, poi rimpiazzato da tessuto cicatriziale.

Tra le potenziali cause di insufficienza renale cronica ricordiamo:

Disturbi immunitari: Lupus Eritematoso Sistemico (LES), glomerulonefriti, vasculiti (es. FIP);
Amiloidosi;
Neoplasie: primitive (linfosarcoma renale) o metastatiche;
Sostanze nefrotossiche (es. glicol etilenico): esposizione cronica;
Ischemia renale;
Processi infiammatori: infettivi (leptospirosi, FIV), pielonefriti, calcoli renali;
Ostruzione al regolare deflusso dell’urina;
Forme idiopatiche: amiloidosi idiopatica del gatto abissino (sindrome nefrosica);
Disturbi ereditari e congeniti: ipoplasia/displasia renale (cane boxer), rene policistico (gatto persiano), nefropatie legate alla razza.

Stabilire l’esatta eziologia dell’IRC si rivela, tuttavia, un compito arduo se non, come avviene nella maggior parte dei casi, impossibile in ragione della stessa natura progressiva della malattia dato che, essendo i vari componenti del nefrone strutturalmente e funzionalmente interdipendenti, il punto d’arrivo di un danno glomerulare, tubulare, interstiziale o vascolare è sempre lo stesso.

Se, infatti, i cambiamenti strutturali e funzionali riscontrati nelle fasi precoci delle patologie renali progressive e generalizzate possono permettere l’identificazione delle cause specifiche e/o la localizzazione delle lesioni iniziali, con il tempo le modificazioni distruttive (atrofia, infiammazione, fibrosi, mineralizzazione) dei nefroni colpiti si sovrappongono agli adattamenti compensatori (ipertrofia ed iperplasia) dei nefroni vitali, così da fornire reperti macro e microscopici del tutto somiglianti ed affatto patognomoici.

Di conseguenza, l’eziologia dell’IRC resta spesso sconosciuta e non identificabile neppure attraverso approfonditi esami di laboratorio, quali l’esame istologico condotto su biopsia renale.

Dal punto di vista patogenetico, il concetto fondamentale consiste nel fatto che, una volta instauratosi il danno renale, a prescindere dalla sua causa scatenante e dalla sua primitiva localizzazione, ogni malattia renale progressiva ed irreversibile si risolve in una nefropatia cronica generalizzata.

Quest’ultima può, a sua volta, acquisire un andamento lento e lineare, con aumento regolare dell’azotemia e senza che le conseguenze organiche si rendano clinicamente apprezzabili per mesi o per anni grazie ai meccanismi compensatori e adattativi messi in atto dal rene, oppure può evolvere per stadi, con repentino scompenso della funzione renale ed improvvisa crisi uremica.

Fisiopatologia

Le alterazioni e la perdita delle funzioni metaboliche, escretorie ed endocrine del rene insorgono come conseguenza di una riduzione dei nefroni funzionanti. Al progressivo diminuire di tale numero, si sviluppano adattamenti strutturali e funzionali secondo una sequenza regolare.

Infatti, i nefroni superstiti, “sani”, vanno incontro ad un aumento di dimensioni (ipertrofia) e ad un accrescimento del proprio carico di lavoro (iperfiltrazione) per compensare le perdite via via verificatesi. Questo fenomeno viene indicato come teoria dell’iperfiltrazione.

Tuttavia, l’aumento cronico della pressione capillare glomerulare e/o della velocità di flusso plasmatico glomerulare danneggiano l’endotelio, il mesangio e l’epitelio tubulare fino a provocare la sclerosi dei nefroni. La continua connettivizzazione e distruzione di questi ultimi produce un’ulteriore compensazione, promuovendo, così, un ciclo di adattamento e successive lesioni che va autoperpetuandosi.

La progressione dell’IRC è stata descritta utilizzando un’articolazione in 4 stadi i quali non sono nettamente demarcati ma, piuttosto, rappresentano le fasi di un processo degenerativo continuo con perdita di una quota sempre maggiore di nefroni funzionanti.

Diminuzione della riserva renale: un aumento rilevabile dell’azotemia presuppone la perdita di almeno il 60-70% della normale funzione renale; in questo stadio, infatti, il paziente non manifesta alcun segno clinico, se non una leggera diminuzione della capacità di concentrare l’urina. Si parla anche di fase stabile o stazionaria dell’IRC nella quale l’ampia riserva renale riesce ancora a compensare il deficit nefronale che ha già preso avvio.
Deficit renale: comporta una perdita fino al 75% dei nefroni con una lieve iperazotemia e con mancata capacità di concentrazione dell’urina; anche in questa fase il soggetto può mantenersi asintomatico se non verificano stress metabolici (imponenti modificazioni dell’assunzione di fluidi, proteine ed elettroliti) che superino le possibilità compensatorie dell’organismo.
Insufficienza renale: la perdita dei nefroni può raggiungere il 90%; si riscontrano iperazotemia, da moderata a grave, anemia, ridotta capacità di concentrazione dell’urina e alterazioni dell’equilibrio idro-elettrolitico e acido-basico.
Uremia o sindrome uremica: la funzionalità renale risulta, ormai, del tutto compromessa come testimoniato dalla severa iperazotemia e dalla costellazione dei segni clinici associati; mentre nei primi tre stadi si riscontrano sintomi, soprattutto, a carico dell’apparato urinario (poliuria/polidipsia) e gastrointestinale (anoressia, vomito), nell’uremia si ha, generalmente, l’associazione di più sintomi con un aggravamento notevole, fino al coma e alla morte del soggetto.

Manifestazioni Cliniche

Tra le manifestazioni cliniche precoci dell’insufficienza renale cronica troviamo l’insorgenza di poliuria obbligatoria e di polidipsia compensatoria derivate dalla ridotta capacità di concentrazione e di diluizione delle urine. A tale fenomeno si attribuisce un’origine multifattoriale.

Distruzione dell’architettura della midollare direttamente provocata dalla patologia renale. L’alterazione del sistema di moltiplicazione controcorrente ostacola il mantenimento dell’ipertonicità interstiziale midollare, indispensabile per il riassorbimento di acqua dall’ultrafiltrato e, quindi, per la concentrazione delle urine.
Diuresi dei soluti (teoria del nefrone intatto). Con il declinare della funzionalità renale, la risposta escretoria di ciascun nefrone superstite deve aumentare in proporzione inversa rispetto al numero dei nefroni rimasti. In tal modo la stessa quantità di soluti viene eliminata da un numero decrescente di nefroni ancora funzionanti all’interno dei quali si registra, dunque, un aumento dell’osmolarità che, unitamente alla disarchitettura della midollare, riduce il recupero di acqua da parte dell’interstizio e, quindi, dei vasi retti.
Perdita della risposta renale all’ADH (ormone antidiuretico o vasopressina) dovuta, sostanzialmente, all’incremento del flusso nel tubulo distale che limita la possibilità di equilibrio del fluido tubulare con l’interstizio ipertonico. Inoltre, nell’uremia, possono aversi un’alterazione dell’attività dell’adenil-ciclasi, stimolata dall’ADH, e della permeabilità all’acqua del nefrone distale.

In caso di poliuria, la polidipsia insorge come fenomeno compensatorio; tuttavia, se l’assunzione di liquidi non riesce ad equiparare le perdite di fluidi urinarie, il paziente va incontro a disidratazione anche grave, a causa della sua incapacità di conservare l’acqua in maniera appropriata tramite la concentrazione dell’urina.

Un altro sintomo assai frequente nei soggetti con IRC è la nicturia, cioè l’aumento della diuresi nella posizione orizzontale la quale, migliorando la perfusione ematica dei reni, contribuisce ad incrementare la produzione e la successiva eliminazione di urina.

Apparato Gastroenterico

Sintomi gastrointestinali precoci ed aspecifici che comunemente si riscontrano nei pazienti affetti da IRC sono l’anoressia e la conseguente perdita di peso associata ad episodi di vomito.

L’origine dell’anoressia è multifattoriale ed imputabile a:

eccessiva assunzione di liquidi per la polidpsia;
ipopotassiemia;
acidosi metabolica;
anemia non rigenerativa;
iperparatormonemia;
ritenzione di cataboliti come la guanidina;
gastrite uremica, il cui meccanismo patogenetico appare controverso, sebbene principalmente legato alla ipergastrinemia.

Poiché oltre il 40% della gastrina circolante è metabolizzata dai reni, una ridotta funzionalità renale può determinare ipergastrinemia, a sua volta, responsabile di una stimolazione cronica alla produzione di H+ da parte delle cellule parietali dello stomaco e, quindi, di iperacidità gastrica. Quest’ultima può provocare irritazione e ulcerazioni della mucosa, emorragie gastrointestinali nonché diffusione retrograda di pepsina e acido cloridrico nello stomaco, causa di degranulazione mastocitaria.

S’instaura, così, un circolo vizioso in quanto l’istamina liberata dai mastociti della sottomucosa gastrica stimola ulteriormente la produzione di protoni da parte delle cellule parietali. Tuttavia, altri fattori sono implicati nella genesi della gastrite uremica, quali gli stress psicologici legati alla malattia, l’aumento della diffusione retrograda protonica causata dagli elevati livelli di urea, le erosioni della mucosa dovute all’ammoniaca liberata dall’ureasi batterica, l’ischemia conseguente alle lesioni vascolari, il diminuito turnover della mucosa gastrica ed il reflusso biliare da incompetenza pilorica.

La perdita di peso e la malnutrizione scaturiscono dall’anoressia, dalla nausea e dal vomito, dalla conseguente diminuzione di sostanze nutritive, dagli squilibri endocrinometabolici e dai fattori catabolici legati all’uremia, in particolare l’acidosi.

Il vomito deriva dall’azione di una tossina uremica, non ancora identificata, sulla zona d’innesto chemiorecettoriale emetica midollare e dalla gastrite uremica; pertanto la gravità di questo sintomo è strettamente correlata con i livello di iperazotemia ed, essendo la gastropatia ulcerosa, può verificarsi ematemesi.

Un segno abbastanza caratteristico degli stadi avanzati dell’IRC e/o dell’uremia è la stomatite uremica o caustica la quale si presenta con ulcerazioni orali (localizzate soprattutto sulla mucosa buccale e sulla lingua), necrosi ed escare della porzione linguale anteriore, colorazione brunastra della superficie dorsale della lingua ed alito urinoso.

La patogenesi è riconducibile principalmente all’iperammoniemia risultante dalla scissione, da parte dei batteri ureasi-produttori, dell’urea che, non essendo escreta a sufficienza con le urine, viene eliminata attraverso le mucose (soprattutto quelle dell’apparato gastroenterico). Talvolta, il quadro della stomatite caustica può essere aggravato dalla presenza di xerostomia (secchezza delle mucose orali) e di tartaro.

Infine, tra i sintomi dell’IRC a carico del sistema digerente, si segnalano l’enterocolite uremica con diarrea (meno frequente della corrispondente forma gastrica e rilevata soprattutto nel cane) e la costipazione (ricorrente nel gatto) per la disidratazione e/o per gli effetti degli agenti chelanti i fosfati impiegati nella terapia.

Sistema Cardiopolmonare

La più frequente alterazione cardiovascolare dell’insufficienza renale cronica è rappresentata dall’ipertensione arteriosa (PA> 170 mmHg) la cui patogenesi, tuttora poco nota, può essere attribuita alla combinazione di: ritenzione di sodio, espansione del volume extracellulare, aumento della vasocostrizione generata dall’attivazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone, incremento dei livelli di noradrenalina, diminuzione delle sostanze vasodilatatrici (PGs) di origine renale, aumento della gittata cardiaca e delle resistenze periferiche, iperparatiroidismo secondario.

Diagnosi di Insufficienza Renale Cronica (IRC o CKD Chronic Kidney Disease)

La diagnosi di IRC, soprattutto nelle fasi asintomatiche, è piuttosto complessa e difficile da identificare per l’assenza di sintomi evidenti.

Quando si manifesta e si rivela il parametro più evidente, l’iperazotemia, è importante, prima di tutto, indagarne l’origine: se prerenale, postrenale o renale intrinseca.

In quest’ultimo caso sarà necessario stabilire se la malattia renale è acuta, scompensata cronica o cronica.

La possibilità di applicare il metodo di stadiazione, consigliato dall’IRIS è riservata alla sola forma cronica stabile.

Gli stadi dell’insufficienza renale cronica si definiscono in base sia alla sintomatologia presente, ma anche e soprattutto in base a evidenze diagnostiche e alterazione di Biomarkers.

Tra questi troviamo:

(SDMA) dimetilarginina simmetrica: un amminoacido prodotto fisiologicamente dall’organismo ed escreto quasi esclusivamente dai reni. Questo lo rende un ottimo parametro, specifico nell’identificazione di malattie renali in fasi iniziali, quando non si evidenziano altre modificazioni ematobiochimiche.
Creatinina plasmatica: che deve essere rilevata, nel paziente stabile a digiuno e che determina lo stadio (I,II,III,IV)
rapporto proteine urinarie/creatinina urinaria (PU/CU)
pressione arteriosa.

Gli ultimi due parametri, consentono una ulteriore sottoclassificazione: il rischio MINIMO, BASSO, MODERATO e ALTO di andare incontro a malattia renale cronica.

La stadiazione risulta fondamentale al fine di approntare il corretto protocollo terapeutico e prevede il riconoscimento di sintomi e di parametri clinici.

Nel gatto e nel cane riconosciamo 4 stadi di IRC.

Stadi dell’insufficienza renale cronica del gatto e nel cane, secondo l’IRIS (International Renal Interest Society)

La progressione dell’Insufficienza Renale Cronica (IRC) viene valutata in base a una classificazione in 4 stadi.

Questi non sono perfettamente demarcati, ma rappresentano le fasi di un processo degenerativo costante, con perdita di una quota sempre maggiore di nefroni funzionanti.

Stadio I: IRC non azotemica

In questo stadio il paziente non manifesta alcun segno clinico, tuttavia gli esami evidenziano:

una leggera diminuzione della capacità di concentrare l’urina, senza apparenti cause extrarenali;
rene di dimensioni alterate sia all’esame di palpazione che alle immagini (eco, rx);
persistente proteinuria renale.

Si parla anche di fase stazionaria dell’insufficienza, nella quale l’ampia riserva renale riesce ancora a compensare il deficit che è già iniziato. I valori sono quindi ancora normali.

Stadio II: Deficit renale e iperazotemia renale lieve

In questa fase i segni clinici nel gatto e nel cane possono essere ancora lievi o assenti, ma si può avere una perdita fino al 75% dei nefroni con una lieve iperazotemia e con mancata capacità di concentrazione dell’urina.

Si possono manifestare però segni di stress metabolico.

Se la sintomatologia è presente si possono avere:

poliuria (aumento delle urine prodotte)
polidipsia (aumento della sete)
disidratazione
nicturia (perdita di urina di notte)
sintomi gastroenterici (vomito, anoressia, ulcere gastriche e intestinali)
stomatiti uremiche

Stadio III: Insufficienza renale

La sintomatologia si complica a causa della perdita di funzionalità dei nefroni, che può raggiungere il 90%.

Si possono manifestare tutti i segni clinici precedentemente descritti, a cui si associano anche:

ridotta capacità di concentrazione dell’urina
alterazioni dell’equilibrio idro-elettrolitico e acido-basico
anemia (dovuta alla perdita della capacità di secernere eritropoietina da parte del rene)
pallore delle mucose
intolleranza al freddo
decadimento delle condizioni fisiche
aumento della dimensione del rene
alito urinoso

Stadio IV: Insufficienza renale grave

La funzionalità renale in questo stadio è del tutto compromessa.

I segni clinici sistemici sono dovuti all’intossicazione uremica e all’accumulo dei cataboliti della digestione proteica e del metabolismo (urea, creatinina, ammoniaca, guanidina e derivati, ecc. ecc).

È in questa fase che si possono manifestare anche segni neurologici (letargia, barcollamenti, convulsioni), segni muscolari con andatura rigida e debolezza muscolare.

A causa della pressione arteriosa costantemente alta si hanno anche segni e complicanze oculari che, a volte, sono gli unici segni manifesti di tale condizione.

Nell’uremia in fase avanzata si evidenziano: iniezioni sclerali congiuntivali.

I riscontri oftalmoscopici includono:

riduzione del riflesso pupillare
papilledema
tortuosità delle arterie retiniche
emorragie retiniche
distacco retinico
ifema (emorragia nella camera anteriore dell’occhio, tra cornea e iride)
uveite anteriore
glaucoma

Per la diagnosi saranno poi necessari ulteriori accertamenti che possano mettere in evidenza anche le alterazioni anatomiche dell’organo, che può apparire più piccolo di dimensione a causa della continua trasformazione del tessuto funzionale in tessuto fibroso: l’esame ecografico e quello radiografico sono in grado di mettere in evidenza tale fenomeno.

Valori di Riferimento e Stadiazione IRIS

La stadiazione IRIS (International Renal Interest Society) è uno strumento fondamentale per valutare la progressione dell'insufficienza renale cronica nel cane. Essa si basa su diversi parametri, tra cui creatinina, SDMA, proteinuria e pressione arteriosa.

Ecco una tabella riassuntiva dei valori di riferimento per la stadiazione IRIS:

Stadio IRIS	Creatinina (mg/dL)	SDMA (μg/dL)	Proteinuria (UPC)	Pressione Arteriosa (mmHg)
I	< 1.4	> 14	Assente	< 150
II	1.4 - 2.0	14 - 25	0.2 - 0.5	150 - 159
III	2.1 - 5.0	25 - 45	0.2 - 0.5	160 - 179
IV	> 5.0	> 45	> 0.5	> 180

Terapia dell'Insufficienza Renale Cronica

La terapia dell'insufficienza renale cronica varia da soggetto a soggetto, perché dipende dalle condizioni dell’animale, dal risultato degli esami e dalla durata della malattia. Le forme acute, ad insorgenza improvvisa e comparse da poco, se prese in tempo hanno buona probabilità di guarire, con la terapia adatta. Il gatto va tenuto in flebo per somministrargli liquidi direttamente in vena, e si somministrano farmaci che aiutano la funzione renale.

Le forme croniche, invece, non sono reversibili; il danno renale è progressivo e con il tempo porta alla morte. La terapia, che va continuata indefinitamente, è però utile per prolungare la durata della vita e migliorarne la qualità. Occorre seguire con cura le prescrizioni veterinarie, mantenendo rigorosamente la dieta prescritta.