INR: Scopri il Significato e i Valori Fondamentali del Test del Sangue!

L’INR, acronimo di International Normalized Ratio, è un indice particolarmente affidabile che permette la standardizzazione del tempo di protrombina (PT) rilevati nel corso delle analisi del sangue. L’INR è l’unità di misura internazionale, raccomandata in tutto il mondo, per il Tempo di Protrombina (PT, prothrombin time). L’OMS raccomandava l’uso dell’INR al posto del Tempo di Quick come unità di misura della coagulazione già all’inizio degli anni 80.

Cos'è il Tempo di Protrombina (PT)?

Il tempo di protrombina (PT) è un esame del sangue che misura il tempo necessario per la coagulazione della parte liquida (plasma) del sangue. In particolare viene calcolato valutando i secondi necessari al campione di sangue per formare un coagulo in seguito all’aggiunta di uno specifico reagente. Il risultato di questo test viene in genere presentato in secondi ed è pari al tempo necessario al sangue per coagulare. Quando l’organismo si trova di fronte alla necessità di formare un coagulo, per esempio a seguito di una ferita, attiva una complessa serie di reazioni successive che hanno come risultato finale la coagulazione del sangue.

Protrombina (Fattore II della Coagulazione)

La protrombina, conosciuta anche come fattore II della coagulazione, è una glicoproteina plasmatica prodotta dal fegato che partecipa al processo di coagulazione del sangue. In caso di lesione di un vaso sanguigno, si verifica la conversione della protrombina (fattore II) in trombina (fattore IIa). La lesione di un vaso sanguigno determina la rapida conversione della protrombina (fattore II) in trombina (fattore IIa), che a sua volta converte il fibrinogeno in un polimero di fibrina insolubile; si produce così un intreccio di fibre che partecipa alla formazione del coagulo.

Come viene misurato il Tempo di Protrombina?

Il tempo di protombina (PT) è un'analisi del sangue in grado di quantificare il tempo necessario alla formazione di un coagulo di fibrina. A tale scopo, vengono addizionate specifiche sostanze al campione, come citrato, calcio e tromboplastina tissutale. Questo modo di determinare il PT fornisce risultati che però variano a seconda del laboratorio e del metodo utilizzato. Nel soggetto normale il tempo di protrombina è di 12-15 secondi (a seconda delle tecniche di laboratorio usate).

Il più delle volte, però, il tempo di protrombina viene espresso mediante un indice detto INR (International Normalized Ratio), che tiene conto della sensibilità del reagente tromboplastinico utilizzato durante l'analisi.

Calcolo dell'INR

Per normalizzare il risultato del Pt, che potrebbe essere influenzato dai reagenti e dagli strumenti utilizzati nei singoli laboratori, l’Organizzazione mondiale della sanità ha raccomandato l’International normalized ratio (Inr). Nel calcolo viene incluso il valore di ISI. I produttori calcolano l’ISI (International Sensivity Index) in base alla tromboplastina standard internazionale.

Prima di tutto si divide il tempo di coagulazione del paziente per il tempo di coagulazione di un individuo sano (valore normale o controllo). Il ratio calcolato rappresenta l’aumento del tempo di coagulazione del paziente rispetto a quello dell’individuo sano. Tuttavia, poiché la sensibilità delle diverse tromboplastine è differente (dovuto alla loro origine), deve essere tenuto in considerazione il fattore di sensibilità (ISI).

Utilizzando l’indice di sensibilità internazionale (ISI, International sensitivity index), è possibile comparare diversi INR. I risultati vengono così standardizzati. Ogni produttore mette a confronto il suo reagente con la tromboplastina standard di riferimento proposta dalla OMS (organizzazione mondiale della sanità). L’ISI della tromboplastina ricombinante umana è molto vicino a 1.

Ogni produttore determina l’ISI del suo lotto di reagente comparando il lotto di produzione di tromboplastina con un master lot calibrato in base alla tromboplastina di riferimento.

Valori Normali di INR

In condizioni normali, il tempo di protrombina varia indicativamente dagli 11 ai 13 secondi, in relazione alle metodiche analitiche adottate. Un individuo che non fa uso di farmaci anticoagulanti orali ha tipicamente un INR pari a 1. Un valore di INR pari a 2 si traduce in un tempo di coagulazione raddoppiato rispetto al normale. Di conseguenza, un INR pari a 3 è indice di un tempo di coagulazione triplicato rispetto al normale.

Il tempo di protrombina, espresso come INR è molto importante per il monitoraggio dei pazienti in terapia con anticoagulanti orali; in condizioni normali, cioè in assenza di particolari problematiche di salute il valore ottimale è compreso tra 0,9 ed 1,3. Tuttavia, in base alle caratteristiche del paziente e alle necessità terapeutiche, il medico può stabilire valori ottimali di INR superiori; ad esempio in caso di fibrillazione atriale o nella prevenzione della trombosi venosa l’INR ideale è compreso tra 2,0 e 3,0 mentre nei pazienti portatori di protesi valvolare meccanica l’INR adeguato è lievemente più alto ossia tra 2,5 e 3,5.

Tabella dei Valori INR di Riferimento

Condizione	Intervallo INR
Normale (senza anticoagulanti)	0.9 - 1.3
Terapia anticoagulante (fibrillazione atriale, prevenzione trombosi venosa)	2.0 - 3.0
Pazienti con protesi valvolare meccanica	2.5 - 3.5

Quando è necessario misurare l'INR?

La determinazione di INR (International Normalized Ratio) viene richiesta soprattutto per riscontrare anomalie della coagulazione del sangue e monitorare i pazienti in terapia con farmaci anticoagulanti. Questi esami vengono in genere richiesti prima di un intervento chirurgico o in caso di alcune malattie del sangue (come l’emofilia), oltre che nel monitoraggio della terapia anticoagulante orale.

Si tratta di una formula che rende i risultati indipendenti dal laboratorio, dove sono stati condotti, e quindi confrontabili a prescindere. Un INR fra 2.0 e 4.0 è generalmente l’obiettivo che ci si pone per il trattamento anticoagulante. Questo valore di solito conferma l'efficacia della terapia.

Un individuo può avere la necessità di assumere un anticoagulante per poche settimane, alcuni mesi o anche per tutta la vita. Ma indipendentemente dalla durata della terapia, i livelli di coagulazione devono essere misurati su base regolare ed è qui che entra in gioco il monitoraggio del valore INR.

Cosa influenza il valore di INR?

Diversi fattori possono influenzare i valori di INR, tra cui:

Farmaci: Molti farmaci possono interagire con gli anticoagulanti, modificando l'INR.
Dieta: Alimenti ricchi di vitamina K possono ridurre l'effetto degli anticoagulanti.
Alcol: Assumere molto alcol influenza la coagulanzione, stimolando la formazione di coaguli. Tuttavia, il consumo cronico ha l’effetto opposto, ossia riduce la coagulazione del sangue.
Condizioni mediche: Malattie del fegato, come la cirrosi, l'epatite o l'insufficienza epatica, possono alterare la coagulazione.

Gli alimenti ad alto contenuto di vitamina K vanno assunti con attenzione e moderazione, alcuni di questi sono: pesce, fegato, spinaci, verza, cavolfiore, broccoli, cavoletti di Bruxelles e cavolo riccio.

Farmaci che influenzano la coagulazione

Alcuni farmaci possiedono attività di incremento o inibizione della coagulazione. Qui sono indicate solo le classi di farmaci e i farmaci più comunemente usati. La lista non è completa.

Analgesici (es. acido acetilisalicilico)
Antireumatici (es. fenilbutazone)
Antibiotici (es. penicilline, ampicilline, tetracicline)
Anticolesterolemici (statine, fibrati)
Farmaci antiaritmici (es. amiodarone, chinidina)
Antidepressivi (es. antidepressivi triciclici)
Diuretici (es. acido etacrinico)
Farmaci ipoglicemizzanti (es. sulfaniluree)

Riduzione degli effetti dei cumarinici significa: aumento della trombofilia, caduta dell’INR, aumento del tempo di Quick. Qui sono indicati solo i farmaci e le classi di farmaci più comunemente usati. La lista non è completa.

Antiepilettici (es. carbamazepina, barbiturici)
Farmaci antimicotici (es. griseofulvina)
Farmaci antitubercolari (es. rifampicina)
Multivitaminici (contenenti vit.K)

Valori Alterati di INR: Cosa Significa?

In presenza di un ritardo del normale processo di coagulazione del sangue (INR elevato), possono comparire delle piccole emorragie. Un International Normalized Ratio elevato può dipendere, inoltre, da difetti della coagulazione o disfunzioni (carenza o alterazione) di uno dei fattori implicati nello stesso processo.

INR Alto

Il riscontro di un INR alto indica che il sangue tende a coagulare più lentamente, quindi il paziente è più esposto al rischio di emorragie. In tal caso, potrebbe essere necessario diminuire la dose del farmaco anticoagulante in uso.

In tal caso, potrebbe essere necessario diminuire la dose di anticoagulante. Un tempo di protrombina alto potrebbe essere un indizio di problemi al fegato, come cirrosi, epatite o insufficienza epatica.

Valori superiori alla norma possono essere causati da molti farmaci, soprattutto anticoagulanti, antibiotici e antinfiammatori. L’INR è un indice molto affidabile che permette di valutare il tempo di protrombina cioè il tempo di coagulazione del sangue.

Leggere perdite di sangue possono verificarsi, ad esempio, a livello gengivale (lavandosi i denti), nasale o anale (per l'eventuale presenza di emorroidi); tipica è la comparsa di piccole ecchimosi (lividi) sulla pelle in seguito a traumi anche di modesta entità. Se ci sono ritardi nella coagulazione, inoltre, possono manifestarsi: anemia, svenimenti, mestruazioni eccessive, sangue nelle urine e problemi articolari.

INR Basso

Un valore basso di INR significa che il sangue coagula più velocemente. Valori inferiori indicano che il sangue coagula più rapidamente rispetto alla norma. Un valore basso di INR significa che la coagulazione è troppo rapida e denota, quindi, un rischio di sviluppare dei coaguli; in questo caso, potrebbe essere necessario aumentare la dose di anticoagulante.

Come viene effettuato l'esame dell'INR?

Per effettuare la misurazione del tempo di protrombina è sufficiente un semplice esame del sangue. Questo esame può essere effettuato raccogliendo un campione di sangue venoso. Risulta ottimale, in ogni caso, condurre il test al mattino con il paziente a digiuno.

Se si stanno seguendo terapie anticoagulanti, il prelievo dev'essere effettuato prima della dose giornaliera. L’INR è comparabile, cioè, i valori risultanti da diverse misurazioni sono sempre comparabili nonostante l’uso di diverse tromboplastine. L’INR permette la standardizzazione dell’intensità di coagulazione per determinate condizioni cliniche, indipendentemente dalla tromboplastina e dallo strumento utilizzati. L’INR permette un migliore monitoraggio della terapia del paziente.

Esiste anche l’utilizzo di un dispositivo portatile: la goccia di sangue prelevata da un dito, viene posizionata su una striscia reattiva che viene inserita nello strumento.

A cosa serve misurare l'INR?

La determinazione di INR consente di valutare quando efficace sia la coagulazione, quanto tempo sia necessario affinché il sangue coaguli e verificare l’efficacia del farmaco fluidificante del sangue nel prevenire la formazione di coaguli.

Ecco alcune delle condizioni mediche in cui il monitoraggio dell'INR è particolarmente importante:

Fibrillazione atriale: il cuore di una persona con FA freme, o fibrilla, rapidamente e in modo irregolare, piuttosto che battere in modo efficace. I sintomi consequenziali sono palpitazioni e respiro corto. Significa inoltre che il flusso di sangue all’interno del cuore stesso può diventare lento ed esiste il rischio di formazione di coaguli sulle pareti cardiache, in particolare all’interno di una camera del cuore detta atrio. Tutto ciò può portare ad un infarto.
Protesi valvolari cardiache: la chirurgia cardiaca moderna ha trasformato la vita di molte persone con valvulopatia congenita o acquisita. Quando una valvola cardiaca viene danneggiata, essa si restringe o non si chiude più del tutto. La valvola può essere sostituita con una valvola”biologica”, ad esempio sintetizzata a partire da tessuto suino, o con una valvola meccanica realizzata in materiale sintetico. Le valvole cardiache meccaniche sono molto resistenti, ma determinano un rischio maggiore di formazione di trombi.
Trombosi venosa profonda (TVP): la trombosi venosa profonda (TVP) si verifica quando si forma un coagulo ematico all’interno di una vena. Generalmente il trombo si sviluppa nel polpaccio, nella coscia e talvolta in altre zone del corpo con vene profonde. Alcune TVP sono tuttavia asintomatiche. Alcuni individui scoprono di avere una TVP solo quando si sviluppa un’embolia polmonare come risultato del distacco di un trombo presente nella gamba che viaggia fino al polmone attraverso il flusso sanguigno.

Il paziente che inizia una terapia di questo tipo non deve sentirsi a disagio! Il corpo umano possiede un complesso meccanismo chiamato coagulazione che porta il sangue a coagulare in caso di ferita. In condizioni normali questa risposta è necessaria all’organismo per guarire, ma in presenza di certe patologie, dette trombotiche, questo stesso meccanismo può portare alla formazione di coaguli indesiderati potenzialmentemortali.