L'infarto miocardico acuto (IMA), comunemente noto come attacco cardiaco, è una condizione grave che si verifica quando il flusso sanguigno a una parte del cuore viene bloccato, causando danni al muscolo cardiaco.
Un tipo specifico di IMA è l'infarto settale, che interessa il setto interventricolare, la parete che separa i ventricoli destro e sinistro del cuore. Il setto, fondamentale per la coordinazione della contrazione ventricolare, subisce danni ischemici, ovvero dovuti alla mancanza di ossigeno.
Questa guida completa esplora in dettaglio l'infarto settale, concentrandosi sui sintomi, sulla diagnosi, con particolare attenzione all'elettrocardiogramma (ECG), e sulle opzioni di trattamento.
Cos'è l'Infarto Settale?
Il cuore, un organo vitale, pompa il sangue in tutto il corpo. Riceve il suo apporto di sangue attraverso le arterie coronarie. Quando una di queste arterie si blocca, solitamente a causa di un coagulo di sangue che si forma su una placca aterosclerotica (un accumulo di grasso, colesterolo e altre sostanze nelle pareti delle arterie), il flusso di sangue si interrompe. Se il blocco avviene in un'arteria che irrora il setto interventricolare, si verifica un infarto settale.
Sintomi dell'Infarto Settale
I sintomi dell'infarto settale sono simili a quelli di altri tipi di infarto miocardico, ma possono variare in intensità e presentazione. È importante notare che in circa il 20% dei casi, l'IMA può essere asintomatico, specialmente nei pazienti diabetici o anziani.
I sintomi tipici includono:
- Dolore toracico: Sensazione di oppressione, costrizione, bruciore o dolore lancinante al centro del torace. Il dolore può irradiarsi al braccio sinistro, alla spalla, al collo, alla mascella o alla schiena. A volte il dolore può essere atipico, localizzandosi solo alla mascella o all'epigastrio (la parte superiore dell'addome).
- Dispnea: Mancanza di respiro o difficoltà a respirare, spesso associata al dolore toracico.
- Nausea e vomito: Sensazione di malessere allo stomaco, a volte accompagnata da vomito.
- Diaforesi: Sudorazione profusa, spesso fredda e appiccicosa.
- Vertigini o sincope: Sensazione di testa leggera o svenimento.
- Ansia o panico: Sensazione di paura intensa o nervosismo.
- Stanchezza insolita: Debolezza o affaticamento estremo, soprattutto nelle donne.
È fondamentale cercare immediatamente assistenza medica se si sospetta un infarto. Il tempo è cruciale, poiché un intervento tempestivo può limitare i danni al muscolo cardiaco e migliorare le probabilità di sopravvivenza.
Diagnosi dell'Infarto Settale
La diagnosi di infarto settale si basa su una combinazione di:
- Anamnesi ed esame fisico: Il medico raccoglie informazioni sui sintomi del paziente, la sua storia medica e i fattori di rischio cardiovascolare (ipertensione, colesterolo alto, diabete, fumo, obesità, familiarità per malattie cardiache).
- Elettrocardiogramma (ECG): L'ECG è un test fondamentale che registra l'attività elettrica del cuore.
- Marcatori cardiaci: Si tratta di esami del sangue che misurano i livelli di specifiche proteine rilasciate nel flusso sanguigno quando il muscolo cardiaco è danneggiato. I marcatori più importanti sono le troponine (I e T), che sono altamente specifiche per il danno miocardico.
- Ecocardiogramma: L'ecocardiogramma è un'ecografia del cuore che permette di visualizzare la struttura e la funzione del cuore. Può rivelare anomalie nella contrattilità del setto interventricolare, indicando un'area di infarto.
- Angiografia coronarica: L'angiografia coronarica è un esame invasivo che permette di visualizzare le arterie coronarie utilizzando un mezzo di contrasto radiopaco.
L'ECG nell'Infarto Settale: Un'Analisi Approfondita
L'ECG è uno strumento diagnostico cruciale nell'infarto settale. Le alterazioni tipiche dell'ECG in un infarto settale includono:
- Sopraslivellamento del tratto ST: Questo è il segno più importante di un infarto miocardico acuto con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI). Nell'infarto settale, il sopraslivellamento del tratto ST è più evidente nelle derivazioni V1-V4, che riflettono l'attività elettrica della parete anteriore del cuore e del setto interventricolare. Il sopraslivellamento del tratto ST indica una lesione transmurale, ovvero che il danno ischemico coinvolge l'intero spessore della parete miocardica.
- Onde Q patologiche: Le onde Q sono piccole deflessioni negative che normalmente si osservano in alcune derivazioni dell'ECG. Tuttavia, la comparsa di onde Q larghe e profonde (patologiche) in determinate derivazioni indica la presenza di necrosi miocardica. Nell'infarto settale, le onde Q patologiche possono comparire nelle derivazioni V1-V4, indicando la presenza di necrosi nel setto interventricolare.
- Inversione dell'onda T: L'onda T rappresenta la ripolarizzazione ventricolare (il ritorno dei ventricoli al loro stato di riposo dopo la contrazione). L'inversione dell'onda T (onda T negativa) può essere un segno di ischemia miocardica. Nell'infarto settale, l'inversione dell'onda T può comparire nelle derivazioni V1-V4, spesso dopo il sopraslivellamento del tratto ST.
È importante notare che le alterazioni dell'ECG possono variare a seconda del tempo trascorso dall'inizio dei sintomi e della localizzazione precisa dell'infarto. In alcuni casi, l'ECG può essere normale nelle prime ore dell'infarto (in particolare nell'infarto non-STEMI). Per questo motivo, è importante ripetere l'ECG a intervalli regolari e correlare i risultati dell'ECG con i marcatori cardiaci.
Diagnosi Differenziale
È importante distinguere l'infarto settale da altre condizioni che possono causare sintomi simili o alterazioni dell'ECG. Alcune di queste condizioni includono:
- Pericardite
- Angina di Prinzmetal
- Blocco di branca sinistra
- Ipertrofia ventricolare sinistra
- Embolia polmonare
- Cardiomiopatia di Takotsubo (Sindrome del cuore infranto)
- Overdose di cocaina
- Altre condizioni: Colecistite acuta, pancreatite acuta.
Trattamento dell'Infarto Settale
Il trattamento dell'infarto settale mira a ripristinare il flusso sanguigno al muscolo cardiaco il più rapidamente possibile, limitare i danni al cuore e prevenire complicanze. Le opzioni di trattamento includono:
- Ossigenoterapia: Somministrazione di ossigeno per aumentare l'apporto di ossigeno al muscolo cardiaco.
- Farmaci:
- Aspirina
- Altri antiaggreganti piastrinici: Clopidogrel, ticagrelor, prasugrel.
- Anticoagulanti: Eparina, enoxaparina, fondaparinux.
- Nitrati: Dilatano i vasi sanguigni e riducono il carico di lavoro del cuore.
- Beta-bloccanti: Rallentano la frequenza cardiaca e riducono la pressione sanguigna, diminuendo il carico di lavoro del cuore.
- ACE-inibitori o ARB: Riducono la pressione sanguigna e proteggono il cuore.
- Statine: Abbassano i livelli di colesterolo nel sangue e stabilizzano le placche aterosclerotiche.
- Morfina: Per alleviare il dolore intenso.
- Terapia di riperfusione: L'obiettivo principale del trattamento è riaprire l'arteria coronaria bloccata il più rapidamente possibile. Le opzioni di riperfusione includono:
- Angioplastica coronarica percutanea (PCI)
- Trombolisi (fibrinolisi)
- Intervento chirurgico di bypass aorto-coronarico (CABG)
- Riabilitazione Cardiaca: Dopo un infarto settale, è importante partecipare a un programma di riabilitazione cardiaca.
Prevenzione
La prevenzione è fondamentale per ridurre il rischio di infarto settale e di altre malattie cardiovascolari. Le misure preventive includono:
- Adottare uno stile di vita sano:
- Seguire una dieta sana
- Mantenere un peso sano
- Praticare attività fisica regolare
- Smettere di fumare
- Limitare il consumo di alcol
- Gestire i fattori di rischio cardiovascolare:
- Controllare la pressione sanguigna
- Abbassare i livelli di colesterolo nel sangue
- Controllare il diabete
- Assumere farmaci preventivi:
- Aspirina a basse dosi (solo su consiglio del medico)
- Statine
- ACE-inibitori o ARB
- Beta-bloccanti
Complicanze dell'Infarto Settale
L'infarto settale può portare a diverse complicanze, alcune delle quali possono essere gravi o addirittura fatali. Le complicanze più comuni includono:
- Aritmie
- Insufficienza cardiaca
- Rottura del setto interventricolare
- Rottura della parete libera del ventricolo sinistro
- Aneurisma ventricolare
- Tromboembolismo
- Pericardite post-infartuale (Sindrome di Dressler)
Infarto con Elettrocardiogramma Normale: È Possibile?
L'elettrocardiogramma (ECG) è uno strumento diagnostico fondamentale in cardiologia. Permette di registrare l'attività elettrica del cuore, fornendo informazioni preziose sullo stato di salute dell'organo. Una delle possibili anomalie rilevabili tramite ECG è la necrosi settale.
Cos'è il Setto Interventricolare e la Necrosi Settale?
Il setto interventricolare è la parete muscolare che separa il ventricolo destro dal ventricolo sinistro del cuore. È una struttura cruciale per il corretto funzionamento cardiaco, in quanto permette ai due ventricoli di pompare il sangue in modo coordinato ed efficiente. La necrosi settale si riferisce alla morte (necrosi) del tessuto muscolare in questa specifica regione del cuore. Questa necrosi può compromettere la funzionalità del setto e, di conseguenza, la capacità del cuore di pompare il sangue efficacemente.
Come si Manifesta la Necrosi Settale all'ECG?
All'ECG, la necrosi settale si manifesta attraverso una serie di alterazioni caratteristiche nel tracciato. Le più importanti sono:
- Onde Q patologiche: La presenza di onde Q ampie e profonde in derivazioni specifiche (tipicamente V1-V4) è un segno distintivo di necrosi miocardica.
- Perdita dell'onda R: In derivazioni dove normalmente si osserva un'onda R prominente (come V1-V4 nel caso di necrosi settale), si può osservare una diminuzione o addirittura la completa scomparsa di questa onda.
- Alterazioni del tratto ST e dell'onda T: In fase acuta, la necrosi può essere accompagnata da sopraslivellamento del tratto ST (un segno di lesione miocardica in corso) seguito, in fase cronica, da inversione dell'onda T. Tuttavia, in molti casi di necrosi settale pregressa, queste alterazioni possono essere assenti o minime.
Cause della Necrosi Settale
La causa più comune di necrosi settale è l'infarto miocardico acuto (IMA). Tuttavia, esistono anche altre cause meno comuni:
- Cardiomiopatia ipertrofica
- Miocardite
- Malattie infiltrative
- Trauma cardiaco
- Interventi chirurgici
Diagnosi della Necrosi Settale
La diagnosi di necrosi settale si basa su una combinazione di elementi:
- Anamnesi e Esame Fisico
- Elettrocardiogramma (ECG)
- Marcatori di Necrosi Miocardica
- Ecocardiogramma
- Risonanza Magnetica Cardiaca (RMC)
- Coronarografia
Implicazioni Cliniche e Trattamento
Le implicazioni cliniche della necrosi settale dipendono dalla sua estensione, dalla causa sottostante e dalla presenza di eventuali complicanze. Il trattamento mira a:
- Gestire la causa sottostante
- Gestire i sintomi e le complicanze
- Prevenire eventi futuri
- Riabilitazione cardiaca
Prognosi
La prognosi dei pazienti con necrosi settale è variabile e dipende da diversi fattori, tra cui l'estensione della necrosi, la funzione ventricolare sinistra, la presenza di complicanze e la risposta al trattamento. Un'identificazione precoce della causa sottostante e un trattamento tempestivo possono migliorare significativamente la prognosi.
Considerazioni Speciali per i Pazienti Asintomatici
È possibile che un paziente abbia avuto un infarto senza manifestare sintomi evidenti. In questi casi, la necrosi settale può essere scoperta incidentalmente durante un ECG di routine. La gestione di questi pazienti asintomatici dipende dalla valutazione del rischio cardiovascolare globale e dalla presenza di altri fattori di rischio.
L'Importanza del Monitoraggio a Lungo Termine
Dopo un evento di necrosi settale, è fondamentale un monitoraggio a lungo termine per valutare la funzione cardiaca, gestire eventuali complicanze e prevenire eventi futuri. Questo monitoraggio può includere ECG periodici, ecocardiogrammi e, in alcuni casi, risonanza magnetica cardiaca.
La sindrome coronarica acuta comprende uno spettro di alterazioni cliniche, laboratoristiche ed elettrocardiografiche il cui comune denominatore è rappresentato da un'ostruzione coronarica parziale o completa che determina ischemia. Se l'ischemia si protrae per un periodo di tempo sufficientemente lungo, le cellule miocardiche andranno incontro a necrosi e si svilupperà un infarto.
La presentazione clinica e l'elettrocardiogramma rivestono pertanto un ruolo di primaria importanza. Nel sospetto di sindrome coronarica l'ECG a 12 derivazioni dovrebbe essere effettuato e fatto visionare da un medico competente nel minor tempo possibile e, comunque, entro 10 minuti dalla presa in carico del paziente. Il momento in cui viene interpretato l'ECG da un medico competente prende il nome di first medical contact (FMC) secondo le ultime linee guida ESC 2017 e rappresenta il tempo zero per calcolare il ritardo per la rivascolarizzazione.
Le alterazioni ECG-grafiche che si associano ad infarto miocardico sono distinte in due categorie:
- sopraslivellamento del tratto-ST (STEMI, ST Elevation Myocardial Infarction)
- assenza sopraslivellamento del tratto ST (NSTEMI, Non ST Elevation Myocardial Infarction)
L'ostruzione completa di una coronaria, che generalmente determina una ischemia/necrosi transmurale ed è caratteristica dello STEMI, rappresenta la condizione clinica più grave perchè il flusso a valle dell'ostruzione sarà del tutto assente. Generalmente tale condizione si presenta quando, in seguito alla rottura improvvisa di una placca ateromasica pre-esistente, si sviluppa un coagulo che occlude completamente il vaso arterioso.
Il paziente con ostruzione completa di uno o più vasi coronarici presenta generalmente un dolore toracico tipico (o equivalenti anginosi) di intensità variabile e di durata generalmente superiore ai 20-30 minuti. Il dolore viene descritto come un peso o una morsa localizzato al centro del torace con irradiazione al braccio o alla spalla o alla mandibola. Generalmente è presente anche sudorazione.
L'ECG presenta tipicamente un sopraslivellamento del tratto ST da cui l'acronimo STEMI (ST Elevation Miocardial Infarction, Infarto miocardico con sopraelevazione del tratto ST). E' tuttavia importante ricordare che esistono casi di STEMI che non sono associati a coronaropatia e prendono il nome di MINOCA (Myocardial Infarction with Non-Obstructive Coronary Arteries). Alcuni esempi in tal senso sono dati dall'embolia polmonare, dalla miocardite o dal coronarospasmo.
In caso di fondato sospetto di ischemia miocardica la presenza di blocco di branca sinistra (nuovo o pre-esistente) o la presenza di blocco di branca destra rappresenta un indicazione ad esecuzione di coronarografia urgente (nuove linee guida ESC 2017).
Qual è o quali sono le coronarie "colpevoli" dell'infarto e quindi, in altre parole, qual è la sede dell'infarto?
Per rispondere a questa domanda è sufficiente rispolverare alcune conoscenze anatomiche. Le coronarie sono due: la coronaria destra (Cdx) e la coronaria sinistra (Csx). La prima porzione di quest'ultima prende il nome di tronco comune (TC) che si divide nel ramo discendente anteriore (IVA o LAD) e nel ramo circonflesso (Cx). Dalla discendente anteriore si dipartono uno o due rami diagonali (D1, D2). Dal circonflesso originano uno o più rami per il margine ottuso (MO1, MO2, MO3). Sia la coronaria dx che le diramazioni della sn (IVA e Cx) vengono suddivise in un tratto prossimale, medio e distale.
In linea di massima la coronaria destra irrora il ventricolo destro e la porzione inferiore del cuore. La coronaria sinistra irrora il ventricolo sinistro.
L'ostruzione della coronaria destra provocherà un infarto inferiore le cui alterazioni elettrocardiografiche (sopraslivellamento del tratto ST) saranno visibili in D2, D3, aVF. Potrà essere associato, o meno, un infarto posteriore (sottoslivellamento in V1-V2 con onda R pronunciata).
L'ostruzione della discendente anteriore determinerà un infarto anteriore o anterosettale che sarà visibile in V1-V4.
L'ostruzione del circoflesso (Cx) determinerà un infarto laterale o laterale alto (V5-V6, D1-aVL); a volte si può associare anche un interessamento inferiore e/o posteriore.
L'ostruzione del tronco comune della coronaria sinistra determinerà un infarto anterolaterale esteso (V1-V6, D1-aVL).
N.B. Queste definizioni non vanno considerate come assiomatiche poichè esiste una variabilità anatomica coronarica individuale molto ampia.
Cosa fare se il paziente presenta un ECG di questo tipo?
La presenza di un sopraslivellamento del tratto ST, associato a sintomi tipici per ischemia, rende molto probabile la presenza di una occlusione coronarica. L'obiettivo è quello di ripristinare la pervietà del vaso quanto prima, al fine di minimizzare il danno provocato dall'ischemia. L'angioplastica percutanea (PCI, percutaneous coronary intervention) effettuata in urgenza rappresenta la procedura di rivascolarizzazione più efficace e deve essere effettuata il prima possibile (PCI primaria).
Indipendentemente dalla procedura di rivascolarizzazione scelta, il paziente con SCA STEMI deve essere sottoposto a terapia antiaggregante e anticoagulante al fine di contrastare il processo trombotico. Prima di effettuare una PCI dovranno essere, pertanto, somministrati in tutti i pazienti:
- Acido acetilsalicilico
- Clopidogrel (Plavix) 600 mg per os oppure Ticagrelor (Brilique) 180 mg per os oppure Prasugrel (Efient) 60 mg per os (non utilizzare sopra i 75 anni o in caso di pregresso stroke cerebri).
- Eparina non frazionata (Epsoclar): 5000 UI ev (50-60 UI/kg se si prevede l'utilizzo di GPIIa/IIIb - necessario contattare il cardiologo in tal senso)
Oltre alla terapia anticoagulante/antiaggregante è fondamentale considerare anche un trattamento analgesico. Il paziente con infarto miocardico acuto è, infatti, spesso molto addolorato. Al di là dei risvolti etici, il dolore deve essere sempre contrastato poichè stimola il rilascio di adrenalina che ha effetti dannosi sul consumo di ossigeno da parte delle cellule miocardiche.
Il paziente che si presenta con sintomi ischemici in assenza di sopraslivellamento del tratto ST può essere affetto da angina instabile (UA: unstable angina) o da NSTEMI (Non ST Elevated Miordial Infarction). La distinzione può essere effettuata solo in base ai valori della troponina.
Terapia dell'UA/NSTEMIIl cardine della terapia nell'UA/NSTEMI ha il compito di evitare la progressione in STEMI ed alleviare i sintomi del paziente nell'attesa della procedura di rivascolarizzazione.
Farmaci Antianginosi:
- Beta-bloccanti (metoprololo): hanno la funzione di diminuire il consumo miocardico di ossigeno.
- Nitrati (nitroglicerina): i maggiori effetti terapeutici sono dati dalla venodilatazione periferica che diminuisce il precarico con conseguente diminuzione del lavoro cardiaco.
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