Scopri Come Riconoscere un Infarto Anteriore: Guida Completa alla Localizzazione e Derivazioni ECG

La sindrome coronarica acuta comprende uno spettro di alterazioni cliniche, laboratoristiche ed elettrocardiografiche il cui comune denominatore è rappresentato da un'ostruzione coronarica parziale o completa che determina ischemia. Se l'ischemia si protrae per un periodo di tempo sufficientemente lungo, le cellule miocardiche andranno incontro a necrosi e si svilupperà un infarto. Un rialzo dei valori di troponina è, pertanto, sempre indicativo di necrosi del miocita ma nulla dice riguardo alla modalità con la quale questa necrosi si sia instaurata. I marcatori ematochimici pur rivestendo un ruolo importante nella diagnosi di infarto miocardico hanno dei limiti oggettivi.

La presentazione clinica e l'elettrocardiogramma rivestono pertanto un ruolo di primaria importanza. Nel sospetto di sindrome coronarica l'ECG a 12 derivazioni dovrebbe essere effettuato e fatto visionare da un medico competente nel minor tempo possibile e, comunque, entro 10 minuti dalla presa in carico del paziente. Il momento in cui viene interpretato l'ECG da un medico competente prende il nome di first medical contact (FMC) secondo le ultime linee guida ESC 2017 e rappresenta il tempo zero per calcolare il ritardo per la rivascolarizzazione.

Se l'ECG non è diagnostico per ischemia ma il sospetto clinico rimane elevato, il paziente dovrebbe essere sottoposto a monitoraggio registrato di ECG a 12 derivazioni (telemetria); in alternativa dovrebbe essere sottoposto ad ECG seriati (ogni 15-30 minuti).

Alterazioni ECG in Caso di Infarto Miocardico

Le alterazioni ECG-grafiche che si associano ad infarto miocardico sono distinte in due categorie:

Sopraslivellamento del tratto-ST (STEMI, ST Elevation Myocardial Infarction): sopraslivellamento di almeno 0,1 mV (equivalente ad 1 quadratino piccolo nell'ECG con settaggio standard) in due derivazioni contigue ad eccezione di V2-V3 ove è richiesto un sopraslivellamento di almeno 0,2 mV negli uomini > 40 anni (0,25 mV negli uomini < 40 anni) e di 0,15 mV nelle donne. Per derivazioni contigue si intendono gruppi contigui: derivazioni antero-laterali (V1-V6), inferiori (II, III, aVF) o laterali alte (I, aVL).
Assenza sopraslivellamento del tratto ST (NSTEMI, Non ST Elevation Myocardial Infarction): in quest'ultimo caso il paziente può presentare un ECG ischemico (sottoslivellamento di almeno 0,05 mV in due derivazioni contigue e/o inversione dell'onda T di più di 0,1 mV in derivazioni con R prevalente) come anche un ECG assolutamente normale.

E' ovvio che in caso di NSTEMI la determinazione della troponina risulterà dirimente per la diagnosi di infarto. N.B: le alterazioni della ripolarizzazione ischemiche possono essere molto difficili da valutare in presenza di blocco di branca sinistra, blocco di branca destro o ipertrofia ventricolare. In caso di fondato sospetto di ischemia miocardica la presenza di blocco di branca sinistra (nuovo o pre-esistente) o la presenza di blocco di branca destra rappresenta un indicazione ad esecuzione di coronarografia urgente (nuove linee guida ESC 2017).

L'ostruzione completa di una coronaria, che generalmente determina una ischemia/necrosi transmurale ed è caratteristica dello STEMI, rappresenta la condizione clinica più grave perchè il flusso a valle dell'ostruzione sarà del tutto assente. In assenza di una rapida ricanalizzazione mediante angioplastica o mediante trombolisi si svilupperà la morte delle cellule miocardiche con conseguente perdita della normale funzione contrattile.

Ciò può portare a temibili complicanze quali la predisposizione alla formazione di circuiti di rientro che possono provocare aritmie pericolose per la vita (fibrillazione ventricolare e/o tachicardia ventricolare) o la perdita della funzione miocardica con sviluppo di scompenso cardiaco che determinerà un peggioramento più o meno grave della qualità di vita residua del paziente. Il paziente con ostruzione completa di uno o più vasi coronarici presenta generalmente un dolore toracico tipico (o equivalenti anginosi) di intensità variabile e di durata generalmente superiore ai 20-30 minuti.

L'ECG presenta tipicamente un sopraslivellamento del tratto ST da cui l'acronimo STEMI (ST Elevation Miocardial Infarction, Infarto miocardico con sopraelevazione del tratto ST). E' tuttavia importante ricordare che esistono casi di STEMI che non sono associati a coronaropatia e prendono il nome di MINOCA (Myocardial Infarction with Non-Obstructive Coronary Arteries). Alcuni esempi in tal senso sono dati dall'embolia polmonare, dalla miocardite o dal coronarospasmo.

Esistono casi di sopraslivellamento del tratto ST falsi-positivi, che non sono cioè associati ad infarto miocardico primario. Alcuni esempi sono:

Ripolarizzazione precoce
Blocco di branca sinistra
Sindrome di Brugada
Pericardite/miocardite
Embolia polmonare
Emorragia subaracnoidea
Squilibri idroelettrolitici (es. iperkaliemia)

Localizzazione dell'Infarto: Quali Coronarie Sono Coinvolte?

Qual è o quali sono le coronarie "colpevoli" dell'infarto e quindi, in altre parole, qual è la sede dell'infarto? Per rispondere a questa domanda è sufficiente rispolverare alcune conoscenze anatomiche.

Le coronarie sono due: la coronaria destra (Cdx) e la coronaria sinistra (Csx). La prima porzione di quest'ultima prende il nome di tronco comune (TC) che si divide nel ramo discendente anteriore (IVA o LAD) e nel ramo circonflesso (Cx). Dalla discendente anteriore si dipartono uno o due rami diagonali (D1, D2). Dal circonflesso originano uno o più rami per il margine ottuso (MO1, MO2, MO3). Sia la coronaria dx che le diramazioni della sn (IVA e Cx) vengono suddivise in un tratto prossimale, medio e distale.

In linea di massima la coronaria destra irrora il ventricolo destro e la porzione inferiore del cuore. La coronaria sinistra irrora il ventricolo sinistro.

L'ostruzione della coronaria destra provocherà un infarto inferiore le cui alterazioni elettrocardiografiche (sopraslivellamento del tratto ST) saranno visibili in D2, D3, aVF. Potrà essere associato, o meno, un infarto posteriore (sottoslivellamento in V1-V2 con onda R pronunciata).
L'ostruzione della discendente anteriore determinerà un infarto anteriore o anterosettale che sarà visibile in V1-V4.
L'ostruzione del circoflesso (Cx) determinerà un infarto laterale o laterale alto (V5-V6, D1-aVL); a volte si può associare anche un interessamento inferiore e/o posteriore.
L'ostruzione del tronco comune della coronaria sinistra determinerà un infarto anterolaterale esteso (V1-V6, D1-aVL).

N.B. Queste definizioni non vanno considerate come assiomatiche poichè esiste una variabilità anatomica coronarica individuale molto ampia.

Cosa Fare in Presenza di un ECG con Sopraslivellamento del Tratto ST?

La presenza di un sopraslivellamento del tratto ST, associato a sintomi tipici per ischemia, rende molto probabile la presenza di una occlusione coronarica. L'obiettivo è quello di ripristinare la pervietà del vaso quanto prima, al fine di minimizzare il danno provocato dall'ischemia.

L'angioplastica percutanea (PCI, percutaneous coronary intervention) effettuata in urgenza rappresenta la procedura di rivascolarizzazione più efficace e deve essere effettuata il prima possibile (PCI primaria).

Vediamo le varie opzioni:

viene contattato il 118 per la presenza di dolore toracico o malessere. Una volta raggiunto il paziente in strada o a domicilio deve essere effettuato ed interpretato un ECG nel minor tempo possibile e comunque entro 10 minuti dall'arrivo. Se viene posta diagnosi di STEMI da questo momento (FMC - First Medical Contact) si calcola il ritardo per l'esecuzione di un'angioplastica. Se il centro ove effettuare un'angioplastica primaria è raggiungibile entro 120 minuti si trasferisce il paziente nel minor tempo possibile. Se non è possibile raggiungere un centro ove effettuare un'angioplastica entro 120 minuti si procede a fibrinolisi. La fibrinolisi deve essere iniziata il prima possibile e comunque entro 10 minuti una volta che vi sia stata posta indicazione. Il paziente dovrà comunque essere trasferito nel centro più vicino con sala emodinamica.
il paziente con STEMI si trova in un ospedale senza sala emodinamica ove poter effettuare angioplastica perchè vi si reca autonomamente o perchè già li ricoverato. In questo caso ci si comporta come nell'esempio precedente. Se il centro con emodinamica è raggiungibile in 120 minuti si trasferisce il paziente il più rapidamente possibile altrimenti si intraprende fibrinolisi nel minor tempo possibile (entro 10 minuti). Il paziente dovrà comunque essere trasferito nel centro più vicino con sala emodinamica.
il paziente si reca autonomamente in un ospedale con sala emodinamica oppure si trova già ricoverato.

Alla base di uno STEMI vi è quasi sempre la rottura di una placca instabile che determina una trombosi coronarica più o meno completa. Indipendentemente dalla procedura di rivascolarizzazione scelta, il paziente con SCA STEMI deve essere sottoposto a terapia antiaggregante e anticoagulante al fine di contrastare il processo trombotico.

Prima di effettuare una PCI dovranno essere, pertanto, somministrati in tutti i pazienti:

Acido acetilsalicilico: 300 mg compresse masticabili (Ascriptin) o 75-250 mg per via endovenosa (Flectadol)
Clopidogrel (Plavix) 600 mg per os oppure Ticagrelor (Brilique) 180 mg per os oppure Prasugrel (Efient) 60 mg per os (non utilizzare sopra i 75 anni o in caso di pregresso stroke cerebri).
Eparina non frazionata (Epsoclar): 5000 UI ev (50-60 UI/kg se si prevede l'utilizzo di GPIIa/IIIb - necessario contattare il cardiologo in tal senso)

Oltre alla terapia anticoagulante/antiaggregante è fondamentale considerare anche un trattamento analgesico. Il paziente con infarto miocardico acuto è, infatti, spesso molto addolorato. Al di là dei risvolti etici, il dolore deve essere sempre contrastato poichè stimola il rilascio di adrenalina che ha effetti dannosi sul consumo di ossigeno da parte delle cellule miocardiche.

Il trattamento del dolore deve essere effettuato con morfina cloridrato da somministrare per via endovenosa (es. 1 fiala di morfina da 10 mg titolata a 10 ml di soluzione fisiologica, 2-3 ml in bolo ripetibili sino a raggiungimento dell'analgesia). Nel paziente con STEMI l'uso routinario di nitroderivati è sconsigliato e viene riservato solo ai pazienti con elevati valori pressori e/o con scompenso cardiaco.

La posologia è di 10 mg di nitroglicerina titolate a 50 ml di soluzione fisiologica in pompa partendo da 4 ml/h; in alternativa isosorbide dinitrato 5mg/10ml 5 fiale pure in pompa partendo da 4 ml/h). L'ossigeno non deve essere somministrato indistintamente a tutti i pazienti, ma solo ai pazienti che presentano saturazione di ossigeno inferiore a 90% o una pO2 < 60 mmHg.

L'utilizzo dei beta-bloccanti ev nella fase acuta dello STEMI è stato riconsiderato dal momento che sembra ridurre l'incidenza di aritmie maligne. Può essere effettuato in tutti i pazienti che non hanno controindicazioni in tal senso: la PAS deve essere maggiore di 120 mmHg, non deve essere presente scompenso cardiaco ne bradicardia o blocchi atrio-ventricolari.

UA/NSTEMI

Il paziente che si presenta con sintomi ischemici in assenza di sopraslivellamento del tratto ST può essere affetto da angina instabile (UA: unstable angina) o da NSTEMI (Non ST Elevated Miocardial Infarction). La distinzione può essere effettuata solo in base ai valori della troponina.

Quando si parla di troponina è importante tenere a mente un concetto importante: in assenza di ECG ischemico associato a sintomi ischemici inequivocabili è necessario considerare almeno due prelievi della troponina distanziati di 6 ore tra loro (3 ore nel caso della troponina ultrasensibile) per valutare l'andamento dei valori di tale marcatore. Perchè i valori di troponina siano sospetti per ischemia devono presentare un trend (positivo o negativo). Due prelievi con valori stabili tra loro sono più difficilmente associati a sindrome coronarica acuta.

Terapia dell'UA/NSTEMI

Il cardine della terapia nell'UA/NSTEMI ha il compito di evitare la progressione in STEMI ed alleviare i sintomi del paziente nell'attesa della procedura di rivascolarizzazione.

Farmaci Antianginosi

Beta-bloccanti (metoprololo): hanno la funzione di diminuire il consumo miocardico di ossigeno. La somministrazione dei beta bloccanti riduce la progressione in STEMI ma non influisce sulla mortalità. Vi è indicazione alla somministrazione di beta-bloccanti per os dopo le prime 8 ore dall'insorgenza del sintomo (una somministrazione precoce viene associata allo sviluppo di scompenso cardiaco). In genere salvo elevati valori di frequenza cardiaca si cominciano dalla seconda giornata (a meno che il paziente non li stesse già assumendo a domicilio).
Nitrati (nitroglicerina): i maggiori effetti terapeutici sono dati dalla venodilatazione periferica che diminuisce il precarico con conseguente diminuzione del lavoro cardiaco.