Scopri le Linee Guida Essenziali per la Valutazione Ecografica delle Fratture Sospette!

In questo articolo, esploreremo un approccio ecografico per i traumi minori, denominato Ortho POCUS (Point of care Ultrasound). L'utilizzo di POCUS nei traumi minori rappresenta un ritorno alle origini, poiché è nato con il protocollo FAST per i pazienti con trauma maggiore. Quindi, l'uso della sonda non è più esclusivo del radiologo, ma esteso ad altri specialisti al letto del paziente.

Può un'obiettività ecografica bedside essere utile nei pazienti con traumi minori? Gli esempi che verranno presentati sono i traumi più frequenti e comuni, ma il suo utilizzo può essere esteso ad ogni segmento osseo.

Ecografia dell'Anca in Caso di Sospetta Frattura del Femore

In questa prima parte, analizzeremo il paziente con sospetta frattura di femore, in particolare all'anca. L’idea nasce anche dalla rilettura del post ” Femore non mi fai più male ” sul blocco eco-guidato del compartimento della fascia iliaca.

Tecnica per l'Insonazione dell'Anca

Per studiare ecograficamente un trauma dell'anca bedside, si utilizzerà solitamente una sonda Convex 3-8 MHz e, se disponibile, il setting muscoloscheletrico (MSK). Fondamentali per posizionare la sonda sono il riconoscimento dei reperi anatomici ossei quali: spina iliaca antero-superiore, tubercolo pubico e grande tuberosità trocantere.

Si andranno a valutare la testa, il collo del femore e la regione trocanterica. Il paziente sarà in posizione supina, con anca e ginocchio in estensione e il piede in posizione neutra o lievemente extraruotato.

La sonda sarà quindi posta longitudinalmente, con il marker rivolto cranialmente, sulla faccia anteriore della coscia (sotto il punto medio tra spina iliaca anterosuperiore e tubercolo pubico). Cerchiamo la finestra ottimale: basculando, ruotando e traslando la sonda in modo tale da orientarsi parallela all'asse maggiore del collo del femore, con il marker rivolto in alto; in questo modo verranno visualizzati l'acetabolo, la testa del femore, il collo del femore e la capsula articolare. È importante identificare bene quella linea iperecogena netta che rappresenta la corticale.

La sonda quindi si sposterà longitudinalmente e lateralmente nella seconda scansione, ponendoci sotto la tuberosità del grande trocantere. In questa scansione si andrà a valutare la corticale femorale della diafisi prossimale per poi risalire seguendo il profilo della corticale del femore fino a raggiungere il grande trocantere.

Quindi, si eseguono 2 scansioni: la prima anteriore e la seconda laterale. Nella scansione laterale, la posizione ideale del paziente dovrebbe essere sul fianco, con un cuscino tra le gambe e l'arto esaminato in lieve flessione.

Segni Ecografici di Frattura

Durante l'esame ecografico, si cercheranno irregolarità ed interruzioni della linea iperecogena della corticale. Si ricercheranno anche segni indiretti, come eventuali ematomi e versamenti intraarticolari (vantaggi rispetto al "semplice" Rx).

Casi Clinici

Caso 1: Paziente 70enne che scivola accidentalmente a casa inciampando sul tappeto, viene aiutata dal marito a sollevarsi ma zoppica e lamenta dolore all'anca sinistra. Non tutte le fratture del femore presentano arto accorciato ed extraruotato! La paziente arriva in PS in una situazione di grande attesa e radiologia congestionata. L'obiettività clinica e il dolore sono sospetti per una frattura. In questo caso, si può aggiungere l'insonazione all'esame obiettivo per accelerare la diagnosi.

Caso 2: Mario, 87 anni, arriva in spinale dopo essere scivolato con il suo deambulatore. L'infermiere di triage nota la grave sofferenza del paziente, nonostante il silenzio. Dopo aver somministrato boli titolati di morfina, si procede con un'ecografia bedside che permette una diagnosi veloce, ottimizzando i tempi di gestione e consentendo una terapia adeguata (incluso il blocco ecoguidato).

Altri vantaggi di POCUS sono: la satisfaction del paziente e la possibilità di richiedere un esame Rx segnalando anche la nostra obiettività POCUS. E’ estremamente vantaggioso richiedere un Rx descrivendo un’accurata obiettività clinica, si perchè POCUS è proprio un obiettività clinica!

Accuratezza di POCUS nella Frattura di Femore

Ad oggi, è disponibile in letteratura un solo studio (J Ultrasound Med. 2009 Nov;28(11):1447-52) in pazienti con fratture occulte all'esame Rx, confrontando l'accuratezza ecografica con la RMN (gold standard con 100% sensibilità e 100% specificità). I risultati hanno dimostrato che l'ecografia aveva una sensibilità del 100% ma una bassa specificità del 65%. I limiti di questo studio includono il piccolo numero di pazienti arruolati (solo 30).

Un altro lavoro in letteratura descritto come Case Report è quello pubblicato sul JEM nel 2015 “Diagnosis of an Occult Hip Fracture by Point-of-Care Ultrasound” di Roberto Medero Colon et al.

È stato inoltre dimostrato che il metodo ecografico nei pazienti pediatrici può essere utilizzato per visualizzare fratture.

Studi di Riferimento

Maffulli N, Hughes T, Fixsen JA. Ultrasonographic monitoring of limb lengthening. J Bone Joint Surg Br. 1992 Jan;74(1):130-2. doi: 10.1302/0301-620X.74B1.1732241.
Cho KH, Lee SM, Lee YH, Suh KJ. Ultrasound diagnosis of either an occult or missed fracture of an extremity in pediatric-aged children. Korean J Radiol. 2010 Jan-Feb;11(1):84-94. doi: 10.3348/kjr.2010.11.1.84.
Malahias MA, Manolopoulos PP, Kadu V, Shahpari O, Fagkrezos D, Kaseta MK. Bedside Ultrasonography for Early Diagnosis of Occult Radial Head Fractures in Emergency Room: A CT-Comparative Diagnostic Study. Arch Bone Jt Surg.
Hubner U, Schlicht W, Outzen S, Barthel M, Halsband H. Ultrasound in the diagnosis of fractures in children. J Bone Joint Surg Br. 2000 Nov;82(8):1170-3. doi: 10.1302/0301-620x.82b8.10087.